ATENCIÓN DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS Y CATÁSTROFES

Los incidentes con múltiples víctimas (IMV) requieren una respuesta rápida y organizada para garantizar la atención adecuada a todos los afectados.

INTRODUCCIÓN

Con el término de incidente con múltiples víctimas o lesionados (IMV) hacemos referencia a aquellas situaciones con elevado número de lesionados en que hay una desproporción inicial entre las necesidades asistenciales y los recursos habitualmente operativos, pero que no desbordan, teóricamente, la capacidad asistencial de la zona de salud.

La resolución de esta situación requiere la puesta en marcha de un plan preestablecido de emergencias hospitalarias que, habitualmente, supone la intervención de recursos propios no operativos, pero sí activables de manera urgente. Su definición no comporta disfunción o inoperatividad de infraestructuras o servicios básicos o esenciales.

El término catástrofe implica una gran desproporción entre necesidades asistenciales y los recursos de un área de salud o región. Esto conlleva la posibilidad de algún grado de disfunción o inoperatividad de servicios considerados básicos o esenciales. Además, puede prolongarse en el tiempo y en el espacio y pueden transcurrir días o semanas hasta la vuelta a la normalidad.

Desastre implica, además de la definición de lesionados en masa, la inoperatividad de infraestructuras y servicios básicos, incluidos a veces los propios hospitales y centros de coordinación. Precisa de apoyo logístico y sanitario estatal o internacional. Esta situación puede prolongarse meses.

Todo este tipo de situaciones han de ser coordinadas tanto a nivel interno hospitalario, e incluso de los propios servicios implicados como externos. A nivel de urgencias, incluirá la participación de todo el personal disponible de todas las categorías, así como la reorganización de los espacios en función del número de víctimas potenciales previstas y la inclusión de las jerarquías superiores con aviso a la supervisión de enfermería y jefatura de guardia para la activación de los planes de contingencia que sean oportunos.

1.1 Aspectos clave en la atención hospitalaria a catástrofes externas.

• Los servicios de urgencias siempre serán los más afectados y los que tendrán mayor carga de trabajo y responsabilidad en la resolución del incidente.
• Es esencial disponer de un plan de emergencias hospitalarias ante catástrofes externas.
• La clasificación y reevaluación de los lesionados externos y de los internos en el servicio de urgencias es clave.
• La capacitación del personal de urgencias para su adaptación a estas situaciones es, también clave.
• Un objetivo prioritario debe ser la seguridad del personal, así como de las víctimas.
• El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psicológicamente.
• El análisis posterior de la secuencia de los hechos más relevantes del incidente o catástrofe ha de ser incorporado.

RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NÚMERO PREVISTO DE LESIONADOS

Estas recomendaciones se plantean hacia hospitales con menor capacidad asistencial. Por supuesto que para los grandes hospitales una afluencia masiva de lesionados también les supone una disrupción, pero mucho menor. Máxime cuando en una misma ciudad o área hay varios de estos hospitales de alta capacidad.

Basado en 3 niveles de respuesta con una serie de medidas ideales que deberían estar ya estipuladas y organizadas en documentos protocolizados:

• Nivel 1 – Menos de 25 lesionados

Se recomienda expandir el área de urgencias hacia las salas de espera y pasillos adyacentes, así como otras unidades disponibles.

En este caso se activará a especialistas para hacerse cargo de los pacientes “etiquetados” como de sus especialidades. Se activará a personal de enfermería de quirófanos y plantas no ocupadas en ese momento. Y se activarán a 2-3 profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermería de urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia.

Según la gravedad de los lesionados se contará con activar a otros servicios (medicina intensiva y anestesiología-reanimación, cirugía y traumatología) y, en función de las características de las víctimas, a servicios como pediatría o medicina interna.

• Nivel 2 – Entre 25 y 50 víctimas.

Añadir a lo anterior que habría que desplazar material y medicación preparada de antemano en el almacén de catástrofes hacia las áreas de atención y expansiones.

Se activará a más profesionales de medicina de urgencias y otros tantos de enfermería de urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno o disponibles.

Poner en marcha o activar el plan de ampliación de camas en plantas: reagrupar enfermos en habitaciones, dar altas provisionales. Que los pacientes y lesionados de alta se trasladen a vestíbulos o salas preferentemente alejados del servicio de urgencias y sean evacuados por sus propios medios en la medida de lo posible.

Considerar la ampliación de la unidad de cuidados intensivos y/o reanimación.

Evaluar la expansión hacia el edificio previsto de antemano como expansión del hospital en estas situaciones.

• Nivel 3 – Más de 50 víctimas

Todo lo anterior es válido, pero con los siguientes añadidos.

En un caso de estas características habrá que desplazar personal, material y medicación hacia el edificio previsto como ampliación para catástrofes (pabellón deportivo, polideportivo, centros de salud, clínicas privadas…). El material para trasladar será preferentemente compuesto por sueros, equipos de infusión, angiocatéteres, expansores de volumen y medicación de sedo-analgesia, ansiolíticos, material de antisepsia, curas, vendajes y férulas de tracción, vacío o de resina, pies portasueros, sábanas, mantas y cintas adhesivas de todos los tipos.

Considerar la logística de la hostelería y el avituallamiento. Debería estar concertado previamente para estas situaciones (Cruz Roja, Protección Civil…)

Los lesionados a trasladar en caso de expansión serán los clasificados como de menor gravedad, pero hay que tener en cuenta que la evolución de las lesiones o patologías puede ser desfavorable y esos lesionados puedan progresar a mayores niveles de gravedad, por lo que el equipo sanitario deberá tener a su disposición carros o contenedores con material, dispositivos y medicación para emergencias.

Como es lógico, en una situación de una gravedad de este tipo, el 112 o cualquier otro Centro de Emergencias Sanitarias, las Fuerzas de Seguridad del Estado, los dispositivos de Protección Civil, Cruz Roja, DYA u otros, han de ser puestos sobre aviso si es que no son los que activan el plan de emergencias en primer lugar. Además, deberán estar a disposición de los centros de atención de referencia tanto para labores de seguridad como de traslado o logística.

Para este tipo de situaciones cada comunidad autónoma tiene un plan territorial de catástrofes. En el caso de Cantabria es el PLATERCANT, publicado en el BOC como Decreto 80/2018, de 4 de octubre. En él se describe la organización y constitución de un CECOP (Centro de Coordinación Operativa) y se recomienda una fluida comunicación con el comité de catástrofes del hospital con comunicación bidireccional.

CLASIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS (TRIAJE)

No es precisa la definición de triaje ya que para ello me remito al capítulo dedicado en exclusiva a ello [Capítulo 3]. Aunque es preciso realizar una serie de puntualizaciones en cuanto al sistema de clasificación en situaciones de catástrofes o IMV. Aquí prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva

El profesional que lo realiza SOLO se dedica a ello, no presta asistencia terapéutica. Aunque en función del número de lesionados puede realizar gestos básicos con alto grado de supervivencia (torniquetes, apertura de la vía aérea, posición lateral de seguridad e incluso punción de supuestos neumotórax). Se recomienda que sea de la medicina o enfermería de urgencias, experimentado y con gran capacidad de resiliencia. Los principios generales de su actuación son:

• Seguridad del interviniente.
• Conseguir el mayor beneficio para el mayor número de lesionados.
• Salvar la vida tiene preferencia sobre el miembro y este sobre la función.
• Tener presente siempre la asfixia y la hemorragia o equivalente como amenazas principales para la vida.
• Aplicar el mismo método de forma rápida y segura para todos los lesionados del mismo incidente.

A pesar de las múltiples opciones de sistemas de triaje, en aquellas afluencias masivas puntuales se recomienda la aplicación de sistemas extrahospitalarios, por su rapidez y probada discriminación y asignación de prioridades. Los hay básicos y avanzados

Básicos:

Cualquier interviniente lo puede aplicar con eficiencia. De entre ellos, el recomendado es el Care Flight Triage (CFT) (Figura 1).

Avanzadas:

            Para el personal médico y de enfermería se recomienda utilizar sistemas de puntuación de gravedad avanzados, auxiliados por los índices pronósticos de supervivencia que, algunos de ellos llevan asociados: escala de Coma de Glasgow; escala de Trauma Revisado (Revised Trauma Score – RTS) y su escala de triaje: T-RTS (Tablas 1 y 2)

Tabla 1. Escala de Trauma Revisado (RTS).

Tabla 2. T-RTS

3.1. Clasificación de las áreas y tipo de lesionados.

Área roja. Salas de emergencia o reanimación.

• Compromiso grave pero reversible de la vía aérea, ventilación y/o circulatoria. Suelen representar el 10% y requieren terapia inmediata:
  • PCR presenciada con expectativa de reversibilidad
  • Obstrucción de la vía aérea o apnea sin paro cardiaco.
  • Disfunción ventilatoria grave fácilmente reversible, heridas maxilofaciales o heridas torácicas penetrantes.
  • Hemorragia externa de miembros fácilmente controlable.
  • Sospecha o diagnóstico de hemorragias internas graves y cirugía inmediata disponible.
  • Politraumatizados inestables.
  • Sospechas de fractura de pelvis inestables o de columna.
  • Ahogados en coma, hipotermia grave
  • Intoxicaciones graves por agente conocido para el que existe antídoto eficiente y disponible.

Área amarilla. Observación, vigiladas, trauma y áreas de boxes.

• Lesionados graves que no supongan una emergencia, estables hemodinámicamente, politraumatizados, intoxicados o insuficiencias respiratorias. Precisan terapia urgente y observación continua. Alrededor del 20%.
  • Politraumatizados estables.
  • TCE con focalidad o coma.
  • Trauma torácico sin asfixia.
  • Heridas viscerales. Evisceración. Aplastamiento muscular extenso.
  • Quemaduras con probable supervivencia.
  • Compresión importante o prolongada de miembros.
  • Fracturas óseas abiertas, diafisarias cerradas y luxaciones de grandes articulaciones con compromiso vascular.
  • Lesiones oftalmológicas o blast ótico.
  • Intoxicados o contaminados moderados.

Área verde. Pasillos propios y adyacentes, extrahospitalaria, expansión externa…

• No urgentes, pueden caminar o presentan lesiones que no ponen en peligro la vida. Alrededor del 40%. Su asistencia puede ser diferida más de 6 horas
  • Heridas, contusiones o laceraciones leves. Pequeños traumatismos cerrados.
  • Quemaduras menores.
  • Intoxicados o contaminados leves.

Área azul/gris. Expectantes. Agonizantes con pronóstico infausto o de escasa reversibilidad

• Graves lesiones que comprometen la vida, que requieren un gran esfuerzo terapéutico logístico y de profesionales, y de muy mal pronóstico a pesar de dicho esfuerzo. Es el grupo que genera mayor estrés en el personal y debe ser relevado cada cortos periodos de tiempo. Beneficio de la mayoría frente al individual. La mejor asistencia al mayor número posible.
• El tratamiento inicial es paliativo, basado en la analgesia lo más confortable posible. Hasta que la situación lo permita solo recibirán tratamiento de “mantenimiento” o “paliativo”. Ejemplos:
  • TCE con salida de masa encefálica.
  • Destrucciones multiorgánicas.
  • Heridas múltiples muy graves o extensas (toracoabdominales con distrés, cervicales vasculares sin posibilidad inmediata de hemostasia…)
  • Quemaduras graves y extensas con pronósticos infaustos.
  • Irradiación extensa y/o prolongada.
  • Contaminados químicos en coma profundo, sin antídoto eficiente o no disponible.

Área negra.

• Se incluye PCR “reciente”, pero no presenciada.

PUNTOS A RECORDAR

AUTOR

Enrique Peraita Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

• Tratado de Medicina de Urgencias. 2ª edición. SEMES.
• Decreto 80/2018, de 4 de octubre.
• Guía para la elaboración de planes de catástrofes en hospitales. 1993.
• Plan de actuación del HUMV para … internas. Manual del jefe de guardia.