🩺CONTENIDO
VALORACIÓN DEL DOLOR
La anamnesis del dolor debe incluir:
- Aparición: ¿hace cuánto?, súbito/progresivo, mecanismo de acción.
- Localización: ¿dónde duele?
- Intensidad: ¿cuánto duele?
- Características clínicas: pulsátil, paroxístico, continuo.
- Irradiación.
- Agravantes o alivio: medicamentos, alimentos, cambios posturales, etc.
- Síntomas asociados.
INTENSIDAD DEL DOLOR
- EVN (Escala Verbal Numérica). Consiste en preguntar al paciente cuánto dolor tiene entre 0 (mínimo dolor) y 10 (dolor máximo).
EVA (Escala Visual Analógica) el paciente marca el punto que mejor describe su dolor.
- O su adaptación para niños y analfabetos , la escala de Wong Baker
TIPOS DE DOLOR
– En cuanto a la duración:
- Agudo (Inferior a 3-6 meses de evolución).
- Crónico (Más de 3-6 meses de evolución).
– Según su origen:
|
Tipos de dolor según su origen |
Nociceptivo |
Neuropático |
| Etiopatogenia | Activación de nociceptores periféricos o viscerales | Lesión o disfunción del SNC/SNP |
| Estímulo | Existente (lesión) | Puede aparecer en ausencia de estímulo |
| Intensidad | Acorde a la intensidad del estímulo | Sin proporción con la intensidad de la lesión |
| Aparición | Predecible | Impredecible |
| Respuesta al tratamiento | Homogénea (AINES, opioides) | Desigual (antidepresivos, anestésicos locales) |
| Tipo de dolor | Somático: bien localizado, continuo, fijo, aumenta con el movimiento. Visceral: mal localizado, profundo, tipo calambre, acompañado de reacciones autónomas, referido. | Lacinante, quemante, hormigueo. |
| Ejemplo | Postquirúrgico, post- traumático, músculo – esquelético. Apendicitis aguda, cólico ureteral… | Neuralgia herpética, plexopatía, neuralgia del trigémino. |
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Actualmente usamos el ascensor analgésico (en vez de la tradicional escalera analgésica): comenzar a tratar directamente el dolor en el piso que corresponda según la escala que presente el paciente.
| Según piso | Dolor/EVA | Fármacos | Consideraciones |
| 1º – Analgésicos no opioides | Dolor leve (EVA 1-3) | Paracetamol Metamizol AINEs | Pueden asociarse a coadyuvantes si es necesario |
| 2º – Opioides débiles | Dolor moderado (EVA 4-6) | Codeína Tramadol | Con AINEs potencian el efecto |
| 3º – Opioides potentes | Dolor grave (EVA 7-10) | Morfina Fentanilo Buprenorfina Oxicodona Tapentadol Meperidina | Pueden asociarse fármacos del primer piso y medicación adyuvante |
FÁRMACOS ANALGÉSICOS
- Paracetamol:
➔ Analgésico y antipirético.
➔ Tiene techo terapéutico
➔ Metabolismo hepático.
➔ Tiene antídoto específico, la N-acetilcisteína.
➔ De elección en pacientes con patología gástrica, anticoagulantes, niños y embarazadas.
- Metamizol:
➔ Perfil antipirético claramente diferente del resto de AINEs.
➔ Espasmolítico, por lo que puede usarse en dolores de tipo cólico.
- AINEs:
➔ Acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética.
➔ Tienen techo terapéutico.
➔ Los COXIB son un grupo de fármacos que inhiben a la COX-2 de forma selectiva y minimizan las complicaciones intestinales.
➔ Son nefrotóxicos
➔ En pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular el más indicado es el naproxeno (500 mg/12h).
➔ Inhiben la agregación plaquetaria e interfieren con anticoagulantes. El fármaco de elección en estos casos sería el diclofenaco (50 mg/8 h máximo 3 días).
- Opioides:
➔ Mórficos (morfina, oxicodona, fentanilo…): de elección en dolor grave. Es necesario titular la dosis hasta alcanzar la analgesia deseada, con precaución para evitar depresión respiratoria, y en infusión lenta para evitar la hipotensión.
➔ Efectos secundarios más frecuentes: náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo, prurito, somnolencia, mareo, depresión respiratoria (infrecuente si dolor).
➔ Podemos dividirlos en débiles o menores (tramadol y codeína) y en potentes o mayores (el resto). Estos últimos no tienen efecto techo.
➔ Tramadol: acción dual (agonista opioide + inhibidor débil de la recaptación de serotonina). Debe usarse con precaución en pacientes que toman antidepresivos por la posible aparición de un síndrome serotoninérgico. Conviene administrarlo con un antiemético como la metoclopramida porque produce náuseas y vómitos con frecuencia.
➔ Tapentadol: combina efecto opioide con la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Su potencia se encuentra entre la del tramadol y la morfina. Está contraindicado en caso de insuficiencia renal o hepática grave e HTA no controlada.
➔ Meperidina: muy eficaz aunque debe usarse con precaución por ser neurotóxica y muy adictiva.
➔ Metadona: no debe suspenderse la metadona en pacientes con tratamiento crónico. La dosis ev. es equivalente a la dosis oral. Debe ajustarse en enfermedad renal.
➔ Buprenorfina no puede ser revertida con naloxona.
➔ El fentanilo actúa más rápido que la morfina y es seguro en pacientes con alteraciones en la función renal o hepática.
➔ La meperidina no debe pautarse sino utilizarse de forma puntual.
- Coadyuvantes: se añaden a nuestra pauta analgésica para ayudar a la acción del componente principal.
➔ Antidepresivos: los más utilizados son algunos tricíclicos como la amitriptilina y los inhibidores de la recaptación de serotonina (venlafaxina y desvenlafaxina). Los primeros son útiles sobre todo en dolor neuropático. Los ISRS se utilizan más en fibromialgia, algunas cefaleas y neuralgias.
➔ Benzodiazepinas: útiles en ansiedad y espasmos musculares.
➔ Anticonvulsivantes: muy útiles en dolor neuropático intenso. Los más utilizados son pregabalina, gabapentina, carbamazepina y valproato.
➔ Corticoides: principalmente en dolor óseo, compresión nerviosa/medular, hipertensión intracraneal y dolor neuropático. Los dos más usados son la dexametasona y la prednisona. ➔ Otros: ketamina, anestésicos locales…
| ANALGÉSICO S NO OPIOIDES DE USO FRECUENTE |
Vía admon |
Dosis |
T máx (horas) |
Indicaciones |
Contra- indicaciones |
Precauciones |
| Paracetamol | vo
rectal iv |
1g/8h (máx. 4g/d) Niños > 10 kg, 15 mg/kg | 0,15-1 | Dolor leve-mod Fiebre | Hepatopatía | Reducir un 25% dosis en ancianos
Ajuste de dosis por peso si <50kg |
| Metamizol | vo
rectal Iv im |
575 mg/8h (máx 2 gr/6- 12 horas) Niños 40 mg / kg | 2 | Dolor postIQ Dolor cólico Dolor oncológico Fiebre refractaria | Insuficiencia renal | Hipotensor Gastrolesivo a dosis altas Agranulocitosis
Hipotensión si se administra rápido ev |
| Diclofenaco | vo
rectal Im tópico |
50 mg/8h 100 mg/24h 75 mg/24h 3-4/día | 1-2 | Afectación ósea, muscular o tendinosa. Alta potencia antiinflamatoria | Ulcus GI Edemas Aterotrombosis | Fotosensibilidad Gastrolesivo |
| Ibuprofeno | vo rectal topico | 600 mg/8h 1 g/24h | 1-3 | Dolor leve y moderado Fiebre | Ulcus GI | Reducir dosis al 50% si I. renal o hepática leve |
| Dexketoprofeno | vo
iv im tópico |
25 mg/8h 50 mg/8h | 0,5-1 | Parenteral en dolor intenso | Ulcus GI Insuficiencia renal | Reducir dosis en anciano (máx 50 mg/día parenteral) |
| ANALGÉSICOS OPIOIDES DE USO FRECUENTE |
Via |
Dosis |
Potencia respecto a ClM vía iv |
| Tramadol | Vo/im/iv | infusión continua 50-100 mg/6h 100 mg/6-12h 12-24 mg/h | 1/10 1/5 |
| Fentanilo | Transdérmica/ iv | 25 mcg/72h 50-100 mcg | 150 |
| Cloruro mórfico | iv/sc | infusión continua 5 mg/4h 0,05 mg/kg/h | 1 |
| Oxicodona | vo (rápida) vo (lib. lenta) | 5-15 mg/4-6h 10 mg/12h | 1,5-2 |
| Buprenorfina | Sl/iv/im/transdérmica | 0,2-0,4 mg/6-8h 0,3-0,6 mg/6-8h 35 mcg/72h | 60 |
| Meperidina | iv/im | 100 mg/6-8h | 1/8 |
| COADYUVANTES | Vía | Dosis | Precauciones |
| ADT:
– Amitriptilina – Duloxetina |
vo | (Inicio) 25 mg/24 h al acostarse 30-60 mg/24h al levantarse | Sedación. Efectos anticolinérgicos (amitriptilina) |
| Benzodiazepinas:
– Diazepam – Clonazepam |
vo | 5 mg 0,25 mg/12h. Hasta 0,5 mg/12h | Para dolor crónico o espasmo muscular |
| Anticonvulsivantes:
– Pregabalina – Gabapentina – Carbamazepina |
vo | 75 mg/12h Inicio 300 mg/12h hasta 2 g/24h Inicio 200 mg/12h | Dolor neuropático paroxístico Pueden asociarse a ADT Acción no inmediata |
| Corticoides:
– Prednisona – Dexametasona |
vo | 5-60 mg/24h 0,5-16 mg/24h | Antiinflamatorios útiles en insuf. renal No olvidar IBP Dolor somático, neuropático, HIC |
| Lidocaína | Transdérmica (parches) | No usar más de 3 apósitos a la vez Retirar a las 12 h Descansar 12 h 2-4 sem para efecto completo | Dolor neuropático Aplicar en piel sana Se pueden cortar. No usar más de 3 apósitos al tiempo |
| Butilescopolamina | vo, rectal iv, im, sc | 10-20 mg/3-5 veces/día 20-40 mg/3-5 veces/día | Útil en espasmo del músculo liso CI: retención urinaria, megacolon, íleo, miastenia gravis Máx 100 mg/día |
TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE DOLOR
- Dolor somático o visceral: opioides.
- Dolor óseo: AINES, metamizol y corticosteroides. Sinergia con opioides.
- Dolor neuropático: fármacos antidepresivos o anti- comiciales asociados con opioides.
- Neuropatía postherpética o neuropatía diabética dolorosa: Si hay alodinia es recomendable el uso como primera línea del parche de lidocaína al 5%. Parche de capsaicina como segunda línea. Si la alodinia no está presente, la primera línea de tratamiento sería amitriptilina 75 mg/ noche. Si hay contraindicación, usar duloxetina 60 mg/día.
- Neuralgia del trigémino: Si hay alodinia, mismo tratamiento que en el apartado anterior. Si no hay alodinia, la primera línea es la carbamazepina/oxcarbamacepina. Como segunda línea se encuentra el tratamiento intervencionista.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS
| Complicación | Incidencia | Tratamiento |
| Prurito con opioides | 30-100% Dependiente de dosis. Similar para todos los opioides. Más frecuente vía epidural. | Polaramine 5 mg iv. Ondasetrón 4-8 mg iv. Naltrexona vo Naloxona iv bolo o infusión. 0,1mgr/2min. |
| Náuseas y/o vómitos con opioides | Mínima frec iv/im 30%. Dosis dependiente. Morfina > Fentanilo. | Ondasetrón 4-8mg iv. Droperidol 1,25mg iv. Dexametasona 4 mg iv. |
| Retención urinaria con opioides | 35% con morfina. Morfina> Fentanilo. Más frecuente vía epidural. | Sondaje urinario. Naloxona iv bolo o infusión |
| Depresión respiratoria con opioides | 0,07-0,49 %. Dosis dependiente. Todos los opioides. Fentanilo precoz < 2h, morfina tardía 6-12h. | Vigilancia del nivel de sedación y frecuencia respiratoria. Naloxona iv bolo o infusión. Retirada del opioide. |
| Lesiones gástricas con AINES | Es tan frecuente que se recomienda asociar siempre profilaxis | Omeprazol 20mg vo-40mg iv. Lansoprazol 30mg/24h vo Pantoprazol vo o iv. 40Mg cd 24h |
SITUACIONES ESPECIALES:
Gestantes:
- Recomendado: Paracetamol. AINE a dosis bajas y cortos periodos (evitarlos en el 3 er trimestre: cierran el ductus). Dolores intensos: codeína salvo en embarazo a término.
- Contraindicados: salicilatos, indometacina, codeína en el embarazo a término .
Lactantes: referencia en la web www.e-lactancia.org
- Recomendado: paracetamol y AINES de vida media corta (mejor ibuprofeno y diclofenaco que naproxeno, por potencial riesgo de acumulación en plasma en el niño). Los opioides de elección son la morfina y la hidromorfona.
- Precaución: aspirina y oxicodona.
- Contraindicado: codeína, tramadol, meperidina. Evitar AINES en caso de lactante con lesión cardiaca dependiente del ductus.
Insuficiencia renal:
- Recomendado: paracetamol (cuidado, puede descompensar ICC ya que el oral se constituye como sal). Si precisa analgesia más potente: fentanilo (mórfico de elección). Como coadyuvantes, los antidepresivos tricíclicos. También se puede emplear la gabapentina o pregabalina con seguridad.
- Precaución: reducir dosis de oxicodona, morfina o meperidina ya que poseen una eliminación renal.
- Contraindicados: AINES. Evitar codeína y tramadol. Evitar venlafaxina y duloxetina Insuficiencia hepática:
- Recomendado: Paracetamol (<2g/día). Fentanilo, hidromorfona, morfina, oxicodona (éstos 2 pueden requerir disminución de la dosis o frecuencia). Gabapentina y parche de lidocaína.
- Contraindicado: AINEs (efecto dosis dependiente, contribuyendo a la generación de ascitis por daño renal) , aspirina, meperidina, codeína, tramadol, carbamazepina. Contraindicada la duloxetina por toxicidad hepática y la carbamazepina. La pregabalina puede causar agravamiento de lesiones hepáticas previas.
ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Elba Gonzalez de Linares Balleggi. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
Pablo del Olmo Ruiloba. Médico residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación.HUMV
Marina Regato Avilés. Médico residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación.HUMV
Nerea Ruiz Andrés. Médico residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Protocolo de tratamiento del dolor leve-moderado del adulto del Hospital Marqués de Valdecilla.
- Protocolo de analgesia del Hospital Marqués de Valdecilla.
- Plan maestro en abordaje integral del dolor de la Clínica Universitaria de Navarra (Modulos 1 y 2).
- Aliaga L. Dolor agudo y postoperatorio. Grupo Menarini. Barcelona 2005.
- E. García-Quetglas y J.R. Azanza. Guía práctica de fármacos y dolor. 3ed (2007).
- Overview of the treatment of chronic pain. Zahib H Bajwa,MD; Howard S Smith, MD. UpToDate (2012).
- E. García-Quetglas y J.R. Azanza. Guía práctica de fármacos y dolor. 3ed (2007).
- Casal Codesido, J., Capilla Pueyo, R., Fernández Testa, A. and Borobia Pérez, A., n.d. Guía rápida del manejo del dolor agudo en urgencias (2019)
