Antes de introducirnos en el tema debemos saber que la definición de urgencias, como toda aquella situación que requiere de atención urgente, es demasiado amplia y debemos diferenciar por un lado la urgencia objetiva, el paciente remitido por otro facultativo de la subjetiva, cuando es el propio paciente el que demanda asistencia urgente y todo esto de la Emergencia o aquella situación que tiene riesgo para la vida si no se actúa con rapidez.
Es por ello que la atención de urgencias tiene como objetivo fundamental la identificación de los pacientes graves y como objetivo secundario la identificación del proceso por el que acude el enfermo.
En muchas ocasiones no se precisa un diagnóstico concreto a diferencia de la asistencia médica habitual, pero sí un comienzo precoz del tratamiento.
🩺CONTENIDO
OBJETIVOS
El objetivo de la atención en urgencias difiere del atendido en consultas o planta, en este caso el objetivo es solucionar el problema por el que viene el paciente, con frecuencia se observan hallazgos casuales de suma importancia que habrá que referir donde corresponda, pero no son el motivo de consulta. Nuestra actuación debe ser descartar situaciones urgentes y partiendo de esa premisa tener una actitud terapéutica, pero con frecuencia solo de signos y síntomas sin precisar llegar a un diagnóstico concreto, solo una orientación diagnóstica ya que el retraso en los tratamientos puede suponer un peligro para el paciente.
Por ello, desde urgencias no se dan altas definitivas, sino que el paciente es referido a otro escalón sanitario, bien especialidades hospitalarias o bien atención primaria. Ej Control por su médico de At. Primaria.
Deberemos ser especialmente cuidadosos con el paciente mayor con deterioro cognitivo y también con el paciente intoxicado, no minimizar el efecto de tóxicos y alcohol.
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Tabla 1. |
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| Diferencias entre la asistencia de urgencias y ordinaria | |
| Asistencia ordinaria | Asistencia urgente |
| Orientada a diagnóstico | Orienta a identificar gravedad |
| Tratamiento específico | Tratamiento inicial sintomático |
| No suele conllevar gravedad | Puede tratarse de procesos graves |
| Sin limitación de tiempo | Con limitación de tiempo |
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Actuaremos en tres fases.
- Identificación y manejo de las urgencias vitales.
- Descartar enfermedades de riesgo.
- Orientación hacia el manejo específico.
El proceso de resolución de los problemas clínicos en el ámbito de las urgencias esta orientado al motivo de consulta, razón por la que el motivo de consulta es el elemento básico sobre el que pivota todo el proceso de discriminación.
Los motivos de consulta van ligados a los sistemas de clasificación por gravedad (triaje) con los que cuentan todos los dispositivos de atención de urgencias para poder priorizar y regularizar la demanda.
Ante un motivo de consulta debemos pensar siempre en dos términos;
- Por un lado, descartar los procesos graves que pueden justificar ese motivo de consulta. IAM, en el dolor torácico
- Tener siempre presente los cuadros más frecuentes que pueden justificar ese motivo de consulta (gastroenteritis en vómitos y diarreas…)
Si se identifican datos de gravedad se comienza el proceso de búsqueda de información que pudiera confirmar o descartar los diagnósticos considerados.
La evaluación de la gravedad de los pacientes es pues un paso primordial, ya que nos permite poner en marcha tratamientos de sostén.
| Metodología de discriminación en urgencias
● Pensar en la situación más grave ● Pensar en la situación más frecuente ● No establecer diagnóstico diferencial entre todos los posibles
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MARCADORES DE GRAVEDAD
El nivel de gravedad de un paciente es el resultado de la interacción entre la causa patógena y el individuo, y lo podemos estimar identificando los mecanismos compensadores o los defectos funcionales que presenta el paciente.
Básicamente se basa en:
- Motivo de consulta
- Constantes vitales
- Características del paciente
- Otros indicadores de gravedad
Motivo de consulta
El motivo de consulta es pieza clave en todo el desarrollo de la resolución de problemas clínicos. Una mala orientación inicial puede dificultar todo el proceso asistencial. En la mayor parte de los casos es fácil orientar el problema y reducir el número de procesos que pueden ser los causales, pero no siempre el paciente refiere su síntoma principal.
A través del motivo de consulta es posible establecer las hipótesis diagnósticas con las que vamos a trabajar. El motivo de consulta suele ser la queja fundamental (dificultad respiratoria sobre tos), aunque en ocasiones es referida dado el estado del paciente, por accidentes etc.
La gravedad de un paciente está relacionada con la queja fundamental que presenta pudiéndose identificar un grupo de motivos de consulta que a priori constituyen situaciones de gravedad y otras potencialmente graves.
Ventajas del uso del motivo de consulta
- Orienta el problema (respiratorio, cardiaco, digestivo, infeccioso, neurológico.).
- Identifica gravedad
- Permite establecer protocolización
Constantes vitales
- Nivel de consciencia: Alerta, responde a estímulos verbales, a estímulos dolorosos, no responde.
- Frecuencia respiratoria.
- Frecuencia Cardiaca.
- Trabajo respiratorio: uso de musculatura accesoria, tiraje y voz entrecortada.
- Tensión arterial sistólica y diastólica.
- Perfusión cutánea: patológica cuando el relleno capilar esta retrasado.
- Nivel de dolor medido a través de escalas que permitan su objetivación.
- Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.
Características del paciente
- La Edad marca la reserva funcional de los órganos.
- Situación inmunitaria, por tratamiento de enfermedades.
- Enfermedades de base: Diabetes, ICC, Insuficiencia renal o Hepática.
- Tratamientos o ingresos previos.
- Su situación funcional previa adquiere una relevancia fundamental.
Otros indicadores de gravedad
- Consulta por problema nuevo
- Repetición de la consulta (reconsulta en menos de 24 horas) No es lo mismo el paciente que acude por dolor abdominal, que el que refiere varias visitas a urgencias en los últimos días por lo mismo))
- Variación en la forma de presentación. Cefalea progresiva o súbita
- Temporización del problema (Problemas que tienen una evolución natural a lo largo del tiempo de tal forma que la fase del ciclo permite estimar su evolución)
Prácticamente todos los procesos tienen escalas de gravedad que facilitan la toma de decisiones en enfermedades específicas (neumonía, gastroenteritis, ICC, pancreatitis, sangrantes, EPOC, etc.…)
LA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS
El soporte sobre el que se vierte el proceso de evaluación y discriminación de los pacientes atendidos en urgencias tiene algunas peculiaridades:
Algunos aspectos del registro específicos del entorno de urgencias que adquieren especial importancia:
- Tiempo de llegada y de alta.
- Motivo de consulta.
- Categorización de la gravedad del paciente.
- Alergias conocidas del paciente.
- Valoración de constantes.
- Registro de pruebas solicitadas.
- Registro de tratamiento y destino del paciente y diagnóstico de sospecha final.
La Historia Clínica de Urgencias necesariamente tiene limitaciones de tiempo para su registro y por lo tanto debe ser breve pero no por ello no contener la información relevante para confirmar o descartar los procesos que han formado parte de los diagnósticos de sospecha iniciales.
La historia clínica es para ser leída y constituye el elemento básico que garantiza la calidad asistencial y un documento de valor legal.
La historia clínica debe ser CONCISA Y ENFOCADA al motivo de consulta por el que acude el enfermo, y por supuesto el escribir la Historia no debe retrasar la atención del paciente crítico, esta se hará de modo diferido.
Consta de varios apartados que se deben realizar de forma ordenada:
- Anamnesis inicial rápida, no permitir si el paciente viene en ambulancia que se quede solo antes de hablar con los responsables. El objetivo es descartar una emergencia médica (gravedad tipo A). Si el enfermo se encuentra estable, se pasa al siguiente apartado.
- Registro de signos vitales.
- Anamnesis detallada, incluyendo antecedentes de interés.
- Exploración física.
- Iniciar tratamiento de los síntomas
- A continuación, se solicitarán las exploraciones complementarias los cual no debe demorar el tratamiento de sospecha, es un error muy común, por ejemplo, no tratar una neumonía, con diagnóstico clínico y de imagen hasta no tener el resultado completo de la analítica.
- Completar el parte de lesiones en caso necesario.
- Solicitar el consentimiento informado antes de cualquier maniobra invasiva, que, en el caso de urgencias, será preferiblemente escrito, pero si no es posible al menos será verbal y debe quedar reflejado en la historia.
- Impresión diagnóstica.
- Destino del paciente bien si queda en evolución o si es alta indicando el nivel asistencial al que se deriva.
- Tratamiento al alta. Y recordar que el alta además de precisar informe de alta, también requiere alta administrativa, de lo contrario queda el episodio del paciente abierto de modo indefinido.
- Por último, aunque no figure en la historia, siempre informar al paciente y familiares de las pruebas a realizar y de la sospecha diagnóstica.
El informe es un documento médico, que también sirve de información para el paciente, por lo que en el diagnóstico y tratamiento se debiera intentar evitar siglas y utilizar un lenguaje comprensible.
Igualmente es un documento oficial, que posteriormente leerán compañeros incluso de otros niveles asistenciales por lo que debe ser conciso, y evitar opiniones subjetivas.
ERRORES FRECUENTES/PUNTOS A RECORDAR
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☺ ERRORES FRECUENTES: |
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AUTORES
Gonzalo Pérez Rojí. Coordinador del Servicio de Urgencias HUMV
Carmelo Sierra Piqueres. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Aproximación a la Medicina de Urgencias. 1ª edición. HUMV
- Tratado de Medicina de urgencias. SEMES 2021
- The Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE • June 2001, Volume 8, Number 6 660-6680.
