Cada procedimiento tiene indicaciones y contraindicaciones específicas, y requiere una técnica adecuada para evitar complicaciones. La monitorización del paciente durante y después del procedimiento es crucial para detectar posibles efectos adversos.
🩺CONTENIDO
CONSIDERACIONES GENERALES
Antes de realizar cualquier técnica diagnóstica, se debe informar adecuadamente al paciente de cuál va a ser el procedimiento y de los pasos que se van a seguir recomendándose además, que él o su representante legal firmen el consentimiento informado.
Es importante tener un estudio de coagulación antes de realizar el procedimiento (la coagulopatía es una contraindicación) así cómo conocer el tratamiento habitual ya que los anticoagulantes deben suspenderse horas antes de la realización de la técnica para evitar complicaciones.
TORACOCENTESIS
Técnica diagnóstica y terapéutica que consiste en la inserción de una aguja o catéter a través de la piel hasta el espacio pleural para extraer líquido pleural o aire.
| Indicaciones | Contraindicaciones |
| Análisis de líquido pleural sin etiología aclarada.
Tratamiento sintomático en paciente con derrame pleural moderado que le ocasione disnea. Tratamiento sintomático en paciente con neumotórax a tensión. |
Relativas: Bullas, VM con presión positiva elevada, esplenomegalia en derrame pleural izquierdo, infección de pared torácica, pulmón único.
Absoluta: Coagulación intravascular diseminada. |
2.1. Material:
- Guantes estériles.
- Gasas y paño estériles.
- Solución antiséptica (povidona yodada o clorhexidina).
- Anestésico local (lidocaína al 1%; o mepivacaína).
- Jeringas (una de gases).
- Aguja subcutánea (SC) e intramuscular (IM).
2.2. Procedimiento:
Se sienta al paciente en el borde de la cama o de una silla, con los brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escápulas. Se localiza el lugar de punción, mediante control ecográfico o percusión y auscultación pulmonar, por encima del 8º espacio intercostal (normalmente entre 6ª y 7ª costilla) y a lo largo de la línea axilar posterior. La punción se realiza en el reborde costal superior para evitar lesionar el paquete vasculonervioso.
Se desinfecta la zona de punción con antiséptico realizando movimientos circulares del centro a la periferia. A continuación, se infiltra con anestésico local. Finalmente, se introduce la aguja IM de forma perpendicular al tórax, aspirando hasta perforar la pleura parietal.
- Toracocentesis diagnóstica:
Se procede a obtener 50 CC. para enviar muestras a:
- Bioquímica: pH, proteínas, LDH, glucosa +/- ADA (si se
sospecha TBC).
- Anatomía patológica: Citología y recuento leucocitario.
- Microbiología: Gram urgente y cultivos (aerobio y anaerobio).
En el servicio de urgencia se enviará muestra, en una jeringa de gases, a Bioquímica para determinar de forma urgente el pH, y a Microbiología para Gram urgente.
- Toracocentesis evacuadora:
Si se extrae una gran cantidad de líquido (p. ej. > 500 mL), se debe controlar los síntomas del paciente y la tensión arterial suspendiendo la técnica si el paciente presenta dolor torácico, disnea o hipotensión. La tos aislada es habitual y nos indica que el pulmón se está expandiendo. La reacción vagal es frecuente y se puede evitar administrando 0,5-1 mg de Atropina im 15- 30 minutos antes de realizar la técnica y realizando una buena anestesia local.
Se recomienda no extraer más de 1,5 L en 24 horas y realizar la técnica lentamente para evitar que se produzca el edema post- evacuación. Sin embargo, no queda claro aún si el riesgo de edema pulmonar asociado a la reexpansión sea directamente proporcional al volumen de líquido extraído.
* Recordar: Se debe realizar Rx tórax de control post-punción para comprobar que la evacuación ha sido completa y descartar complicaciones sobretodo si:
-Se trata de una toracocentesis traumática. (Múltiples punciones).
-Se extrae aire. (Comprobar la reexpansión).
-El paciente está sometido a VM (VMI/VMNI) por mayor riesgo de neumotórax.
-El paciente presenta síntomas: dolor torácico, disnea, mareo…
PARACENTESIS
Técnica diagnóstica y terapéutica que consiste en la extracción de líquido de la cavidad peritoneal a través de una punción percutánea abdominal.
| Indicaciones | Contraindicaciones |
| Análisis de líquido ascítico sin etiología aclarada.
Ascitis previa o de repetición en paciente con fiebre, encefalopatía, dolor abdominal, hipotensión…Para descartar PBE.
Tratamiento sintomático en ascitis grado 3. |
Relativas: Alteración de la coagulación en cirrosis, infección de la pared abdominal, embarazo, íleo paralítico, gran hipertensión portal en varices peritoneales, hepato y/o esplenomegalias gigantes. Coagulación intravascular diseminada. |
3.1. Material:
Mismo material que en la toracocentesis
3.2. Procedimiento:
Se coloca al paciente en decúbito supino y se desinfecta la zona. Se identifica la zona de punción que se encuentra en el punto en la línea imaginaria que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del tercio externo con los dos tercios internos. Hay que evitar las zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared. Con una aguja subcutánea se administra el anestésico local.
- Paracentesis diagnóstica:
Se inserta una aguja IM perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez allí, se extrae el líquido para envío de muestras.
Se envían siempre muestras a:
- Bioquímica: pH, Proteínas, LDH, glucosa +/- ADA (si se
Sospecha TBC).
- Anatomía patológica: Citología y recuento leucocitario.
- Microbiología: Gram urgente y cultivos (aerobio y anaerobio).
En urgencias envío urgente a Anatomía Patológica para recuento de celularidad. Esto permite el diagnóstico rápido de PBE en caso de PMN >125 cel/ml
- Paracentesis evacuadora:
Se realiza la punción con angiocatéter (Abbocath). Tras recogida de muestras, se mantiene colocado el catéter fijándolo con gasas y esparadrapo y colocando el conector unido a una bolsa de drenaje.
*Recordar: En pacientes con insuficiencia renal no debe evacuarse más de 3-4 litros, y siempre reponiendo con albúmina. La albúmina se administra al finalizar la paracentesis (cuando se conoce el volumen evacuado) a dosis de 8 gramos por cada litro de ascitis extraído (aproximadamente dos frascos de 10 gramos por cada 2,5 litros extraídos) de forma lenta (aproximadamente 6 horas) para evitar la sobrecarga.
Al finalizar la paracentesis, se recomienda colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado contrario a la zona de punción para prevenir la salida espontánea de líquido al exterior.
PUNCIÓN LUMBAR
Técnica diagnóstica y terapéutica que consiste en la extracción de líquido cefalorraquídeo mediante punción en el espacio intradural entre L3-L4 o L4-L5.
| Indicaciones | Contraindicaciones |
| Sospecha de meningitis o encefalitis.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC craneal normal.
Terapéutica en paciente con síndrome de hipertensión intracraneal idiopática o primaria diagnosticada previamente.
|
Relativas: Mielopatía transversa, EM, prolapso discal, deformidad grave de la columna, sepsis. Absolutas: Coagulopatía, papiledema, focalidad neurológica, crisis comicial, tumores medulares, infección en la zona de punción. |
4.1. Material:
- Guantes estériles.
- Gasas y paño estériles.
- Solución antiséptica.
- Anestesia local.
- Jeringa de 10 cc
- Aguja sc.
- Aguja para punción tipo Yale o Pajunk 20 ó 22 (en su defecto trocar del mismo tamaño)
- Tres tubos estériles
4.2. Procedimiento:
En ausencia de signos de HIC y/o TAC craneal normal, se coloca al paciente en decúbito lateral, con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en el borde de esta, en posición de flexión genupectoral con flexión anterior de cabeza y cuello.
Se inyecta un anestésico local, por lo general lidocaína al 1%, 3 a 5 ml en total, en el tejido subcutáneo. Si es posible, la LP se retrasará de 10 a 15 min tras la administración del anestésico.
La punción se realizará en el espacio entre las apófisis espinosas de L2-L3 ó L3- L4 a la altura de una línea imaginaria que une el borde superior de ambas crestas ilíacas. El trocar se inserta perpendicular en el plano transversal y ligeramente inclinado hacia arriba en el longitudinal (15-30º), con la parte plana del bisel apuntando hacia arriba; así se reduce al mínimo la lesión de las fibras al penetrar en la duramadre. Cuando se practica la punción lumbar en pacientes que están sentados, se debe mantener el bisel en posición vertical.
Con la aguja se avanza lentamente hasta percibir la resistencia del ligamento amarillo y posteriormente la pérdida de resistencia al atravesar la duramadre, entonces se retira el fiador y, si está en espacio intradural, saldrá espontáneamente líquido cefalorraquídeo (LCR).
Muestras:
- Bioquímica: Proteínas, LDH, glucosa, +/- ADA (si sospecha de TBC), bandas oligoclonales).
- Anatomía patológica para citología.
- Microbiología para cultivos aerobio y anaerobio.
Muestras en urgencias: Bioquímica para obtención de valores de glucosa, proteínas y células/hematíes; para identificar características de LCR, y a Microbiología para Gram urgente.
ARTROCENTESIS
Técnica diagnóstica y terapéutica que consiste en la punción de una cavidad articular para extraer líquido sinovial.
| Indicaciones | Contraindicaciones |
| Diagnóstico de monoartritis (principalmente descartar artritis séptica).
Alivio del dolor en derrame o hemartros a tensión.
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Infección local en la zona de punción.
Bacteriemia. Coagulopatía. |
5.1. Material:
- Guantes, gasas y paño estériles.
- Solución antiséptica.
- Anestésico local.
- Jeringas y aguja IM.
- Tubos estériles.
5.2. Procedimiento:
Se coloca al paciente en la posición correcta en función de la articulación. Se localiza el punto de punción, se esteriliza el campo y se infiltra la piel con anestesia; para puncionar con aguja perpendicular a la piel ejerciendo una suave aspiración hasta obtener líquido sinovial.
| Rodilla | Decúbito supino con la rodilla extendida y relajada, se palpa el plano posterior de la rótula y sujetando ésta, se punciona en la mitad de su eje longitudinal en su cara medial. Si el derrame es cuantioso se puncionará a 1-2 cm por encima del polo proximal de la rótula. |
| Tobillo | Decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la camilla o con el tobillo en posición neutra, se palpa la línea interarticular (línea imaginaria que une ambos maleolos) y a ese nivel se localiza el tendón del flexor largo del primer dedo (se identifica mediante la flexión dorsal del primer dedo del pie), ese es el punto de punción, a nivel del relieve superior del astrágalo, introduciendo la aguja a 45º. |
| Hombro | En sedestación con el brazo en rotación interna forzada y el hombro relajado se
puede acceder a la articulación desde dos abordajes: 1) Vía anterior: Con el dedo índice delimitamos la apófisis coracoides, se introduce la aguja a 1,5 cm por debajo de la punta del acromion en dirección a la coracoides y medial a la cabeza del húmero. 2) Vía posterior: La aguja se introduce a 1-2 cm por debajo del acromion en su borde posterolateral avanzando en dirección anteromedial hacia la coracoides hasta tocar hueso. |
| Codo | En sedestación, con el codo flexionado 90º y el antebrazo en pronosupinación intermedia. La punción se realiza en la mitad de la línea imaginaria que une la punta del olécranon y el epicóndilo avanzando la aguja a 45º respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo. |
Se guardará una muestra para Reumatología para observación al microscopio y otra muestra se envía a Microbiología para cultivo y Gram.
Enviar una muestra urgente a Microbiología para realización de Gram. Inicio de tratamiento con antibiótico empírico adecuado.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA
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AUTORES
Andrea Villaplana Soto. Médico Residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV.
Nuria Ovalle González. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
María Sáenz Aldea. Médico Residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV.
BIBLIOGRAFÍA
- Robbins E, Hauser SL. Técnica de punción lumbar. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Principios de Medicina Interna, 19e. McGraw Hill; 2019. Accessed febrero 08, 2022. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717§ionid=114941467
- Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
- Aguilar Rodríguez F. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ª edición.
- Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
- Piñera Salmerón P. Urgencias Neumológicas. 2013.
- EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrosis. Journal of Hepatology 2010; 53: 397-4
Las imágenes de este capítulo se han obtenido del libro Aproximación a la Medicina de Urgencias 3a edición.
