REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR EN ADULTOS

La atención cardiovascular de emergencia requiere una actuación rápida y coordinada para maximizar las posibilidades de supervivencia del paciente. La cadena de supervivencia, que incluye el reconocimiento del paro cardíaco, la solicitud de ayuda, la RCP de calidad, la desfibrilación temprana y la atención postparo, es fundamental para lograr este objetivo.

INTRODUCCIÓN

La atención cardiovascular de emergencia es dinámica y sus protocolos son susceptibles de ser modificados sistemáticamente según nuevos estudios realizados. En este capítulo, se recogen las actualizaciones basadas en la última revisión de la AHA 2020 (American Heart Association) y se recomienda revisar modificaciones futuras de los algoritmos y protocolos revisados.

CADENA DE SUPERVIVENCIA: La cadena de supervivencia se define como el orden de actuaciones que debemos seguir para hacer un buen rescate a cualquier víctima y que ésta tenga las mejores opciones para poder superar el paro cardíaco. En la última actualización de 2020 se añade un 6 eslabón llamado recuperación. Se diferencia la situación de paro cardiaco intrahospitalario y extrahospitalario, pero en cualquier caso la cadena de supervivencia comienza con el reconocimiento del paro cardiaco y la solicitud de ayuda.

La supervivencia de un paciente que sufre un paro cardiaco está directamente relacionada con la calidad de la RCP (cuando los reanimadores comprimen con una profundidad menor de 4 cm la tasa de supervivencia disminuye un 30% y si las compresiones son demasiado lentas el retorno a circulación espontánea disminuye de 70% al 40%) y la desfibrilación temprana.

La RCP es una intervención que salva vidas y es la piedra angular de la reanimación de una parada cardiaca. El objetivo de la RCP es administrar oxígeno y sustratos a los tejidos durante el paro cardíaco para lo cual hay que generar un flujo sanguíneo adecuado mediante compresiones torácicas efectivas durante la mayor parte del tiempo que dure la parada. Los componentes fundamentales de una RCP de calidad son:

• Frecuencia de compresión: entre 100 y 120 compresiones por minuto
• Profundidad de las compresiones: al menos 5 cm
• Minimizar las interrupciones
• Permitir la expansión torácica completa entre compresiones
• Evitar ventilación excesiva

En el algoritmo adjunto se recogen los pasos a seguir durante la reanimación cardiopulmonar avanzada en función de las situaciones que se vayan sucediendo a lo largo de la misma y a lo largo del texto se desarrollan los aspectos más relevantes de cada uno de ellos.

NORMAS GENERALES

Durante la RCP:

• Comprimir con profundidad (al menos 5 cm) y rápido (100-120 cpm), y permitir una expansión completa torácica.
• Un ciclo de RCP se considera (30:2); 5 ciclos equivalen aproximadamente 2 mi
• Reducir al mínimo las interrupciones en las compresiones.
• Evitar la hiperventilación.
• Cambiar el puesto de compresor cada 2 minutos (cada ciclo, aprovechando la comprobación del ritmo) o antes si está cansado. Valorar el empleo de dispositivo cardio-compresor dependiendo la duración de la reanimación.
• Asegurar vía aérea y confirmar colocación de tubo orotraqueal. Si no se usa dispositivo avanzado para vía aérea, relación compresión: ventilación, 30:2.
• Capnografía: Si PETCO2 < 10 mmHg, intentar mejorar calidad RCP.
• La comprobación de ritmo no debe exceder los 10 segundos de pausar las compresiones torácicas.

En una situación de parada cardiorrespiratoria deberemos identificar 2 tipos de ritmos:

• Ritmos desfibrilables: Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
• Ritmos no desfibrilables: Asistolia y actividad eléctrica sin pulso.

Descarga: energía para desfibrilación

La administración precoz de descarga en cuanto se reconoce ritmo desfibrilable, resulta fundamental, salva vidas. En las últimas guías a este respecto se recomienda individualizar según las recomendaciones de los fabricantes de los diferentes dispositivos. En líneas generales, bifásica: inicial de 200 J, si se desconoce, usar máxima disponible y en sucesivas energía equivalente o superior; monofásica: 360J.

Fármacos

• El acceso de elección será IV. La vía IO será aceptable cuando la primera no esté disponible.
• Adrenalina IV/IO: 1 mg cada 3- 5 minutos (en ritmo no desfibrilable, primera administración tan pronto como sea posible)
• Amiodarona IV/IO: Primera dosis: Bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg ó Lidocaína: Primera dosis 1-1,5 mg/kg. Segunda dosis 0,5-0,75 mg/kg.
• Sulfato de Magnesio: para Torsades de Pointes; dosis de carga de 1-2 g IV/IO diluidos en 10 ml en bolo de 5- 20 minutos.

Vía aérea avanzada

• Se interpreta como tal la colocación de tubo orotraqueal o dispositivo supraglótico.
• Colocar capnografía para confirmar y monitorizar colocación de TOT.
• Una vez aislada vía aérea con dispositivo avanzado, mantener relación de 1 ventilación por cada 6 segundos (10 ventilaciones/ minuto) con compresiones ininterrumpidas.
• Si pese a impresionar una correcta colocación del TOT, no se obtiene una correcta ventilación/ lectura capnografía considerar regla DONE ( Desplazamiento, Obstrucción, Neumotórax, fallo del Equipo).

Causas reversibles (5H/ 5T): Durante la RCP se deben considerar las causas reversibles de la situación de paro cardíaco para iniciar las medidas correspondientes lo antes posible.

ALGORITMO DE RCP AVANZADA PARA ADULTOS

4. RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (RCE) Y CUIDADOS POSTPARO

• Recuperación de pulso y TA.
• Aumento abrupto y sostenido de registro capnografía con PETCO2> 40 mmHg.
• Optimizar la ventilación y la oxigenación.
• Tratar la hipotensión si TA< 90 mmHg: valorar bolos IV fluidoterapia, necesidad de vasopresores y considerar causas reversibles.
• Realizar ECG 12 derivaciones, iniciar manejo específico de temperatura y valorar necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos.
• Optimización de la temperatura.

5. ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE INTOXICACIÓN POR CONSUMO OPIÁCEOS

6. ALGORITMO DE PARO CARDIACO EN EL EMBARAZO

7. RCP EN PACIENTE COVID 19

Como está establecido durante cualquier RCP, la primera prioridad debe ser la seguridad del personal que la realiza, declaración que no ha cambiado en el contexto de esta pandemia COVID-19.

Resulta obvio que el personal sanitario se encuentra dentro de los grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad. Durante la RCP se agregan, además, tres factores que aumentan aún más el riesgo: la posibilidad cierta de generación de gotitas y aerosoles durante las maniobras de resucitaciçon, la cercanía entre operadores y entre éstos y el paciente en el momento de la reanimación y la situación de estrés que dificulta  el orden y la rigurosidad para seguir protocolos de uso de equipos de protección individual (EPI).

Los principios para la reanimación en pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19 proporcionados en la declaración incluyen:

• Todo el personal sanitario que se disponga a participar en una RCP debe usar irrenunciablemente un EPI, , la utilización de mascarillas desechables FPP2 o, idealmente, FPP3 y dispositivos de protección ocular.
• Reducir la exposición de los proveedores de RCP al COVID 19: Limitar el personal en la sala de reanimación o box de críticos sólo a aquellos esenciales para el cuidado del paciente.
• Priorizar estrategias de oxigenación y ventilación con menor riesgo de aerosolización: Se ha hecho hincapié en el uso de filtros de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) para toda la ventilación y la intubación temprana y exitosa con intubación mecánica para minimizar la propagación del virus en el aire.
• La intervención de la vía aérea debe ser realizada por quien posea mayor experiencia y mejor desempeño, así mismo éste debe establecer la estrategia que mejor domine. La intubación orotraqueal es la opción y sólo debe ser realizada por expertos. Se debe instaurar lo antes posible interrumpiendo las compresiones cuando la maniobra se vaya a realizar. Si no se logra la intubación, la recomendación es utilizar un dispositivo supraglótico con filtro HEPA o realizar ventilación pasiva a través de una mascarilla de oxígeno común, cubierta con una mascarilla quirúrgica.
• Continuar alentando la RCP y la desfibrilación por parte de los transeúntes, con aquellos que estén dispuestos y puedan, especialmente si son miembros del hogar que ya han estado expuestos a la víctima en el hogar. Para paros cardíacos fuera del hogar, una máscara facial o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatador y/o la víctima puede reducir el riesgo de transmisión a un transeúnte durante la RCP usando sólo las manos.

ECOGRAFÍA EN LA PCR

La ecografía se puede aplicar intra PCR para ayudar a identificar posibles causas tratables como hipovolemia (evaluando VCI), neumotórax, TEP, taponamiento cardíaco; sin embargo, se considera su uso solo en caso de contar con personal entrenado y siempre que no interfiera en la reanimación. Si se desea profundizar a este respecto, se recomienda la revisión de los protocolos específicos: FEER (Focused Echocardiographic Evaluation In Resuscitation) y CASA (Cardiac Arrest Sonographic Assessment)

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Cristina Salas Pelayo. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Susana Quintanilla Cavia. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

Irune Torres Ortiz de Urbina. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

Eva Galindo Cantalejo. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. AHA ECC International Handbook Project team, 2020 Handbook of Emergency cardiovascular care for healthcare providers. Materials adapted from 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Octubre 2020; 7-10
2. Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por sars-cov-2 (covid-19) Plan Nacional de RCP– SEMICYUC