🩺CONTENIDO
TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES
Ante una situación de anemia, el objetivo radica en evitar la hipoxia tisular secundaria. La sintomatología es, a menudo, inespecífica por lo que la decisión de transfundir hematíes debe sustentarse (junto con niveles de Hb y Hto) en los siguientes aspectos:
- causa, duración y gravedad de la anemia.
- extensión y velocidad de la pérdida sanguínea.
- estado clínico actual.
- estado del volumen intravascular (en situaciones de hipovolemia, los niveles de hematocrito pueden no interpretarse de forma correcta).
Tan crucial será corregir la anemia como identificar su etiología y procurar corregirla. La transfusión sólo estará justificada en situaciones en las que la hipoxia secundaria comprometa clínicamente al paciente y no exista alternativa terapéutica equivalente.
El aporte de hematíes puede realizarse en forma de concentrado (más frecuente; en pacientes estables 1 CH aumenta aproximadamente los niveles de Hb en 1 g/dL) o en forma de sangre total.
INDICACIONES
Fundamentalmente, nos centraremos en las dos más habituales (anemia aguda y crónica). Existen otras (como la preoperatoria) menos relevantes para nuestra práctica clínica habitual.
1.2.1 ANEMIA AGUDA: suelen ser secundarias a hemorragia. Con Hb en torno a 6 gr/dL (se corresponde con Hto en torno a 18%) los mecanismos fisiológicos compensatorios pueden asegurar el transporte de oxígeno tisular.
A la hora de indicar una transfusión, es obligado conocer factores individuales , cifras de hemoglobina y capacidad de compensación. Asimismo, habrá que tener en cuenta :
- La cifra aislada de Hb no refleja adecuadamente el transporte de oxígeno.
- En caso de hemorragia activa, la cifra de Hb y/o Hto no refleja correctamente el déficit de hematíes existente. Por ello, no se recomienda emplear el Hto de forma aislada como dintel transfusional.
– Se recomienda administrar oxigenoterapia en tratamiento de urgencia de la anemia aguda.
- Los pacientes hemodinámicamente estables con factores de riesgo cardiovascular, pueden soportar Hb en torno a 7-8 g/dL sin desarrollar hipoxia. Si no existen datos que sugieran la misma y los niveles de Hb son de 8-10 g/dL, no se benefician de transfusión.
- En caso de hemorragia masiva, el objetivo en las cifras de Hb estará en torno a 10 g/dL hasta estabilización del cuadro.
De una forma más gráfica, las recomendaciones globales de transfusión en caso de hemorragia aguda serán las siguientes:
| Rango de Hb | Capacidad de compensación/factores de riesgo | Transfusión | Recomendación/evidencia |
| ≤ 6 g/dL | – | Sí (*) | 1C |
| 6-8 g/dL | Situación: compensación adecuada sin factores de riesgo
Situación: compensación adecuada con factores de riesgo
Situación: síntomas de hipoxia anémica |
No
Sí
Sí |
1C
1C
1C |
| >8-10 g/dL | Situación: síntomas de hipoxia anémica
Situación: compensación adecuada sin síntomas ni factores de riesgo |
Sí
No |
2C |
| > 10 g/dL | – | No | 1A |
(*) En pacientes jóvenes, sin otra patología, pueden sostener estas cifras.
1.2.2 ANEMIA CRÓNICA: aquella que suele coexistir habitualmente en enfermos crónicos (IRC, EPOC, oncohematológicos…). En esta situación, los pacientes habitualmente desarrollan mecanismos compensatorios a largo plazo, para asegurar la correcta oxigenación tisular. No obstante, la anemia puede condicionar un empeoramiento clínico de su enfermedad de base. De esta manera, aumentos en la cifra de Hb pueden mejorar su capacidad subjetiva y reducir las necesidades de ingreso hospitalario.
Por tanto, y en base a la evidencia científica actual, se establece que:
| Situación clínica | Grado de evidencia |
| Los pacientes con anemia crónica deben transfundirse con cifras de Hb < 7-8 g/dL y Hto < 21-24% | 1C |
1.3 CAMPAÑA “CADA UNA IMPORTA”
Dentro de la comisión de Transfusiones de nuestro hospital, y en base a la estrategia basada en la evidencia científica y centrada en el paciente conocida como “Patient Blood Management” (PBM) se ha implementado la política de transfusión de una sola bolsa de hematíes (apoyada en el eslogan “Cada una importa”). Dicha campaña se sustenta en la indicación inicial de un solo concentrado de hematíes en pacientes hospitalizados, normovolémicos y estables que no presenten datos de sangrado clínicamente significativo, procediendo tras el mismo a la reevaluación de la situación clínica y valorando las necesidades de una nueva transfusión en situaciones que lo requieran.
El objetivo de esta estrategia es triple: por un lado, mejorar la práctica clínica y resultados de la transfusión; por otro, aumentar la seguridad y eficacia de la transfusión, de tal manera que cada acto transfusional constituya una decisión clínica independiente desde el beneficio-riesgo de la misma ; y finalmente, optimizar los recursos del Banco de Sangre, evitando transfusiones no justificadas (y por ende, iatrogenia).
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
La indicación sobre la transfusión de plaquetas en contexto de hemorragia y/o trombopenia viene condicionado de manera somera por su función, el recuento plaquetario y la severidad del sangrado al que nos enfrentemos. Según la escala de la OMS, dicho sangrado se estadifica en:
- grado 1: pequeños hematomas, petequias o gingivorragia.
- grado 2: sangrado menor que no requiere transfusión.
- grado 3: hemorragia que precisa transfusión.
- grado 4: hemorragia con compromiso orgánico o vital.
Tras la realización de una transfusión, las plaquetas se distribuyen entre la sangre circulante y el bazo. La tasa de recuperación en sangre periférica asciende a un 60-70% del total de plaquetas transfundidas (siendo mayor en esplenectomizados y disminuyendo en situaciones de hiperesplenismo o consumo de plaquetas como sepsis, CID o presencia de anticuerpos frente a antígenos plaquetarios).
2.1 DOSIFICACIÓN
La transfusión de plaquetas en adultos se realiza a través de concentrados (generalmente en forma de pool). La administración de 1 pool debiera elevar el recuento plaquetario en unas 30000 plaquetas/μL.
En casos de hemorragia masiva, se puede administrar 1 pool por cada 5 concentrados de hematíes, si se detecta trombopenia o datos de coagulopatía.
2.2 INDICACIONES ESPECÍFICAS
2.2.1 TROMBOPENIA CRÓNICA : por deterioro de su producción. No existe evidencia de la utilidad de transfundir plaquetas de manera profiláctica si el contaje es > 5000 plaquetas/μL.
| Indicaciones | Grado de evidencia |
| Manifestaciones hemorrágicas grado 3 o 4 | 1B |
| Previo a intervención quirúrgica | 1C |
| Profiláctica, si recuento < 5000 plaquetas/μL. | 2B |
2.2.2 PACIENTES CON RECAMBIO AUMENTADO DE CAUSA INMUNE/NO INMUNE
| Situaciones clínicas | Grado de evidencia |
| Trombopenia inmune: sólo en caso de sangrado grado 4 | 1B |
| TTP, SHU, con hemorragia grave cuando se han agotado otras medidas | 2C |
| Sepsis con CID, solo si hemorragia severa | 2C |
2.2.3 PACIENTES CON DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE PLAQUETAS POR QUIMIOTERAPIA: puede realizarse transfusión de forma profiláctica o si hay signos de sangrado evidente.
| Situaciones especiales | Grado de evidencia |
| Adultos con leucemia aguda con plaquetas < 10000/μL | 1A |
| Niños con leucemia aguda, con riesgo bajo de lesiones, con plaquetas < 10000/μL | 1C |
| Pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos sin complicaciones | 1C |
| Pacientes con tumores de órgano sólido , sin factores de riesgo para sangrado con recuento plaquetario < 10000/μL | 1C |
2.2.4 PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS CON ALTERACIÓN DE LA PRODUCCIÓN PLAQUETARIA Y FACTORES DE RIESGO ADICIONALES DE SANGRADO (infecciones, fiebre, EICH, leucocitosis, sangrado clínico coagulopatía previa)
| Situaciones especiales | Grado de evidencia |
| Pacientes con factores de riesgo adicionales para sangrado sin recuento < 20000 /μL | 2C |
| Si aparece sangrado | 1C |
2.2.5 TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PROCEDIMIENTOS MÉDICOS INVASIVOS: en este apartado nos referiremos únicamente a procedimientos realizados en el ámbito de la Urgencia, obviando las intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos que no se desarrollan en nuestra práctica habitual.
| Procedimiento/Situaciones clínicas | Grado de evidencia |
| Pacientes sin factores de riesgo adicionales de sangrado, con función plaquetaria normal: transfundir antes de la IQ si recuento plaquetario < 50000/μL | 1C |
| Punción lumbar:
– previa si las cifras son ≤ 50000/μL – si no puede retrasarse, si las plaquetas son < 20000/μL – como profilaxis en pacientes con doble antiagregación.
|
1C
1C
2C |
| Punción articular
– se recomienda previa punción si las plaquetas son < 20000/μL |
2C |
| Canalización de vía venosa central:
– se recomienda como profilaxis en casos de tendencia al sangrado y cifras < 20000/μL.
– En pacientes sin riesgos aumentados, se pueden insertar con cifras >10000/μL incluso sin transfusión. |
2C
2C
|
| Situaciones de fallo hepático
– Agudo: si cifras < 20000/μL o petequias abundantes.
– Crónico: si sangrado o como profilaxis de proceso interven cionista y recuento < 20000/μL
|
2C
2C |
| Hemorragia aguda
– ante eventos catastróficos para prevenir coagulopatía si recuento < 100000/μL
– hemorragia que precisa transfusión si la cifra es < 100000/μL
|
2C
2C |
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO
Existen una serie de condicionantes indispensables para que la transfusión de plasma sea efectiva. Son los siguientes:
- debe existir coagulopatía confirmada en el laboratorio, mediante la determinación del tiempo de protrombina (TP, AP, INR) y/o fibrinógeno , así como los factores individuales necesarios (V, XI…).
- especificar la dosis de acuerdo con el objetivo terapéutico.
- control de la eficacia mediante datos analíticos.
- determinar los intervalos transfusionales adecuados.
3.1 DOSIFICACIÓN
1 ml de plasma aumenta los niveles de factores o de tiempo de protrombina 1 U/dL o 1% cuando no hay recambio aumentado o la mitad si existe recambio aumentado (fibrinógeno: 0,02- 0,03 g/dL o 2-3 mg/dL).
3.2 INDICACIONES
| Situaciones especiales | Grado de evidencia |
| Sangrado masivo
– en pacientes con pérdida de sangre de rápida instauración y sangrado microvascular aparente o inminente secundario a coagulopatía, con AP <50% o TTPa >45 y/o fibrinógeno < 1g/L: a dosis de 15-20 ml/kg.
|
1C |
| Enfermedad hepática
– si es severa y presencia de coagulopatía con AP <50% y sangrado mayor, se podría transfundir plasma a dosis de 20 ml/kg.
– no debe transfundirse plasma si disfunción hepática y alteración de la coagulación en los que se haya realizado toracocentesis, paracentesis o canalización de vía central |
2C
2C |
TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS
Se basa en el aporte de fibrinógeno, factor von Willebrand, factores VIII y XIII.
Actualmente, el aporte de factores debe realizarse mediante productos sometidos a inactivación viral. Sólo se empleará crioprecipitado si no se dispusiera de dichos fármacos en las siguientes situaciones:
- sangrado microvascular difuso cuando la tasa de fibrinógeno es < 1,0 g/L.
- sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia.
- sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con déficit de factor XIII.
- sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de von Willebrand en los que la DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopresina no es efectiva y no existe otra alternativa farmacológica.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
José Luis González Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. Comisión de Transfusión. HUMV.
Eva Martínez de Castro. Médico adjunto. Servicio de Oncología. Comisión de Transfusión. HUMV.
José Íñigo Romón Alonso. Médico adjunto. Servicio de Hematología/Banco de Sangre. Comisión de Transfusión. HUMV.
BIBLIOGRAFÍA
- German Medical Association. Cross sectional Guidelines for Theraphy with Blood and Plasma Derivatives. 4ª Edición. Munich, 2009.
- Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 4ª Edición. 2010.
- Guía de Transfusión. Cuándo y qué transfundir. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 2015.
- Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Consejo de Europa, 17ª Ediicón. 2013.
