TRAUMATISMO ABDOMINAL

El traumatismo abdominal, una de las principales causas de mortalidad prevenible en pacientes traumatizados, exige una evaluación y tratamiento rápidos y precisos. La identificación temprana de lesiones internas, a menudo ocultas, es crucial para evitar complicaciones potencialmente mortales. Este capítulo te guiará a través de la anatomía abdominal, los mecanismos de lesión y las herramientas diagnósticas disponibles, con un enfoque especial en la importancia de la evaluación clínica y el uso de la ecografía FAST y la tomografía computarizada para detectar lesiones internas y guiar el manejo terapéutico adecuado.

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INTRODUCCIÓN

El traumatismo abdominal es una de las causas más frecuentes de mortalidad prevenible, de ahí la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoces, siendo de vital importancia la rápida identificación de la lesión y por lo tanto la consideración del abdomen como un posible foco de hemorragias no visibles.

La presencia de otras lesiones asociadas o una alteración de la consciencia pueden hacer difícil su diagnóstico y tratamiento.

La demora en la atención y la solicitud de pruebas complementarias vendrán determinadas por la estabilidad hemodinámica del paciente, el mecanismo lesional y la localización de la lesión.

ANATOMÍA EXTERNAS

2. a) Abdomen anterior: Área entre los rebordes costales por arriba, ligamentos inguinales y sínfisis del pubis por debajo; líneas axilares anteriores por fuera. En lesiones del abdomen anterior la mayoría de las vísceras huecas pueden estar involucradas.
3. b) Toracoabdominal: Delimitada anteriormente por el área inferior de la línea transmamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior que pasa por los rebordes costales. Está protegida por los huesos del tórax e incluye diafragma, hígado, bazo y estómago.

Las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea transmamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.

1. c) Flanco: Entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. Su gruesa musculatura actúa como barrera parcial a las lesiones penetrantes.
2. d) Dorso: Área entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas. Incluye el toracoabdomen posterior. Su gruesa musculatura actúa como barrera parcial a las heridas penetrantes.

ANATOMÍA INTERNA DEL ABDOMEN

3. a) Cavidad peritoneal

• Región superior: diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.
• Región inferior: intestino delgado, colon ascendente, descendente y sigma.

1. b) Espacio retroperitoneal: Corresponde al área posterior al recubrimiento peritoneal del abdomen y contiene: aorta abdominal, cava inferior, duodeno, páncreas, riñones, uréteres y pared posterior de colon ascendente y descendente.

Las lesiones retroperitoneales son difíciles de reconocer ya que el área es poco accesible al examen físico pudiendo estas lesiones no presentar signos de peritonitis acumulando grandes cantidades de sangre.

1. c) Cavidad pélvica: Corresponde a la parte inferior de los espacios peritoneal y retroperitoneal: recto, vejiga, vasos ilíacos y órganos reproductores femeninos.

CLASIFICACIÓN

4.a) Según mecanismo lesional:

– Por compresión (ej: choques frontales – cinturón de seguridad): origina lesiones en órganos macizos por aplastamiento y estallidos de vísceras huecas.

– Por incisión: principalmente debido a arma blanca o de fuego. Suelen ocasionar lesiones importantes, con abundante hemorragia y peritonitis por apertura de asas intestinales.

– Por desaceleración: caídas de altura o accidentes a alta velocidad en los que se sufren cambios bruscos que pueden dañar tanto órganos sólidos como vísceras huecas a nivel de sus puntos de sujeción con el peritoneo.

4.b) Afectación peritoneal: 

– Cerrado: sin solución de continuidad en el peritoneo.

– Penetrante/abierto:  está en contacto la cavidad peritoneal con el exterior.

4.c) Situación hemodinámica:

– Estables: mecanismos de compensación ausentes, así como tensión arterial y pulso mantenidos dentro de los límites normales.

– Inestables: mecanismos de compensación presentes de forma precoz y finalmente hipotensión arterial mantenida a pesar de medidas de resucitación adecuadas.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

En un primer momento realizaremos la valoración inicial del paciente politraumatizado y su estabilización. Tras esto, si la situación clínica del paciente lo permite, realizaremos una valoración secundaria con exploración sistematizada de cabeza a pies y la historia SAMPLE (Síntomas, Alergias, Medicación, Patologías previas/embarazo, Last (última) ingesta, Eventos previos al trauma). Mientras realizamos la exploración y anamnesis deberemos solicitar dos vías de grueso calibre, monitorización y en caso de ser preciso, y si no existen contraindicaciones, SNG/orogástrica y vesical.

1. a) Anamnesis

Es imprescindible realizar una anamnesis lo más completa posible de manera que en ocasiones tendremos que recurrir a datos facilitados por testigos presenciales ya que con relativa frecuencia la anamnesis al paciente no será posible.

En la historia es importante reflejar el contexto en el que se produjeron las lesiones incluyendo el mecanismo lesional (ej: estado del vehículo, velocidad, uso de dispositivos de seguridad, posición en que se encontraba, tipo de arma…), tratamiento recibido y muy importante el tiempo transcurrido desde el traumatismo. No se debe olvidar registrar la cantidad de sangre visible en lugar del siniestro.

1. b) Exploración física

• Inspección: exposición completa del paciente, evitando la hipotermia, e inspección de las cuatro regiones externas en busca de lesiones. Es importante no olvidar el periné en busca de hematomas escrotales, equimosis perineal o sangre en meato (indicadores de lesión uretral). También deberemos explorar la región glútea, ya que el 50% de las lesiones penetrantes en esta zona llevarán asociada una lesión intraabdominal.
• Auscultación
• Percusión
• Palpación: en busca de signos de irritación peritoneal. No olvidar la exploración de la pelvis.
• Tacto rectal: explorar tono esfinteriano, sangre en recto y/o próstata cabalgada que sugiere lesión uretral. Ante la sospecha de rotura uretral se deberá realizar uretrografía o sondaje suprapúbico. En las mujeres realizaremos tacto vaginal.
• Colocación de sonda nasogástrica y uretral.

Las heridas en la espalda deberán considerarse de antemano penetrantes, no debiendo de explorarse debido al espesor de la pared.

En caso de heridas penetrantes superficiales se procederá a su exploración mediante anestesia local, ya que hasta 1 ⁄ 4 de las heridas por arma blanca no penetran en cavidad peritoneal. Cuidado durante la exploración de lesiones próximas a las costillas por el riesgo de producir neumotórax, por lo que esta maniobra no estaría indicada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

6. a) Analítica

• Bioquímica con perfil hepático y amilasa.
• Hemograma: 🔺hematocrito normal, en paciente politraumatizado con inestabilidad hemodinámica, no descarta la presencia de sangrado.
• Coagulación.
• Pruebas cruzadas.
• Gasometría con lactato (buen indicador de gravedad).
• Test de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Orina: elemental y sedimento, tóxicos.

1. b) Radiodiagnóstico: Actualmente la eco-FAST y TC se consideran de elección en la evaluación radiológica de estos pacientes.

• Radiología simple: pélvica y torácica (a TODO politraumatizado)
• Eco-fast: de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica
  • Trata de detectar líquido libre en pericardio, fosa hepatorrenal, esplenorrenal y fondo de saco de Douglas.
  • Ventajas: rápido (menos de 5 minutos), repetible, barato, no invasivo y realizable en la sala de urgencias.
  • Inconvenientes: operador dependiente y no detecta lesiones retroperitoneales. Su sensibilidad es limitada en pacientes obesos, con múltiples cirugías previas o con enfisema subcutáneo.

• TC abdominal: de elección en pacientes con estabilidad hemodinámica.
  • Detecta la presencia de líquido, su cantidad, y tiene gran especificidad para el diagnóstico de sangrado activo.
  • Ayuda a diagnosticar lesiones retroperitoneales o de órganos pélvicos
  • Selecciona los pacientes potenciales para el manejo conservador de lesiones esplénicas y hepáticas.
  • Menor sensibilidad en la detección de lesiones gastrointestinales, pancreáticas o diafragmáticas.
  • En ausencia de lesiones esplénicas o hepáticas, la presencia de líquido libre sugiere lesiones a nivel de asas intestinales o de sus mesos.

• Lavado peritoneal diagnóstico
  • Indicación: limitada a pacientes inestables donde eco-FAST no ha sido concluyente o no se puede realizar y se sospecha hemorragia intraabdominal.
  • Contraindicación: Absoluta 🡪 indicación de laparotomía urgente. Relativas 🡪 obesidad, cirugías previas abdominales, cirrosis avanzada y trastornos severos de la coagulación.

7. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

7.a) Trauma abdominal cerrado 

• Hemodinámicamente estable (TAS > 90 y FC < 100 lpm): permite una evaluación primaria y secundaria. El paciente puede inestabilizarse en cualquier momento, por lo que requiere reevaluaciones seriadas.

• No sospecha inicial de lesión abdominal – Eco
  • Si es negativa – observación – valorar alta en función de evolución.
  • Si es positiva – TC abdominal.
• Sospecha inicial de lesión abdominal – TC abdominal.
  • En caso de lesión de víscera hueca – laparotomía.
  • En caso de lesión de víscera maciza – gradación – laparotomía vs ingreso.
  • Hemodinámicamente inestable (TAS < 90 o FC > 100 lpm): toda hipotensión en un paciente politraumatizado significa hemorragia hasta que no se demuestre lo contrario. Obligatorio la búsqueda del origen del sangrado (eco-FAST, Rx de tórax, Rx de pelvis) durante la evaluación primaria.
• Eco positiva – laparotomía.
• Eco negativa – buscar sangrado en otros compartimentos y otras causas de shock no hemorrágico – control evolutivo:
  • Si mejoría: vigilancia estrecha con controles ecográficos e ingreso.
  • Si empeoramiento: laparotomía.

Las lesiones cerradas de alto impacto en tronco por caída o desaceleración, o lesiones penetrantes en tronco, deberán hacernos sospechar lesiones viscerales o vasculares.

7.b) Trauma abdominal penetrante

Si el paciente está hemodinámicamente estable, es posible la exploración de la herida, el examen clínico y los estudios radiológicos previos para decidir el manejo terapéutico. La exploración de la herida sólo está indicada en las heridas de la parte anterior del abdomen. Si la exploración demuestra la pérdida de integridad de la fascia anterior del músculo recto, se considera penetrante. Si, por el contrario, la fascia anterior del recto está íntegra, es una herida no penetrante y el paciente podría ser dado de alta sin ninguna otra exploración.

Con la confirmación de lesión penetrante deberemos:

• Arma de fuego: laparotomía.
• Arma blanca:
  • Inestabilidad hemodinámica – laparotomía.
  • Estabilidad hemodinámica – Eco
    • Positiva: laparotomía.
    • Negativa: observación.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Ana Lozano Nájera. Médico residente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HUMV.

Erik González Tolaretxipi. Médico residente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HUMV.

Ana González San Emeterio. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

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