ABDOMEN AGUDO

El “abdomen agudo” es un término médico que describe una condición de inicio repentino y de intensidad variable, caracterizada principalmente por dolor abdominal. Este cuadro clínico es responsable de hasta el 20% de todas las visitas a servicios de urgencias y se constituye como la razón más frecuente para consultas quirúrgicas en estos contextos.

DEFINICIÓN DE ABDOMEN AGUDO (AA)

Cuadro de instauración brusca e intensidad variable, que se asocia a signos y síntomas abdominales y en el cual el dolor abdominal es la característica más importante.

El abdomen agudo supone hasta el 20% de las causas por las que los pacientes acuden a Urgencias y representa la causa más frecuente de consulta quirúrgica en dicho servicio.

Muchas veces las causas del dolor son graves y pueden llegar a comprometer la vida del paciente precisando intervención quirúrgica urgente para resolver la situación pero hasta en un 60% de las veces el dolor es causado por causas menos graves ,incluso de origen extraabdominal, cuyo tratamiento puede ser médico, no quirúrgico.

En la siguiente tabla se pueden observar diferentes causas de abdomen agudo quirúrgicas y no quirúrgicas (Clasificación de Bockus).

FISIOLOGÍA

Por causas embriológicas el tracto gastrointestinal se divide en 3 partes con vascularización e inervación diferentes: intestino anterior (desde el esófago hasta primera porción duodenal incluyendo páncreas, hígado, vías biliares y bazo), intestino medio (desde segunda porción duodenal hasta colon transverso izquierdo) e intestino distal (desde colon transverso izquierdo hasta el recto).

El peritoneo visceral que rodea el tubo digestivo está inervado por el sistema nervioso vegetativo y su irritación (estiramiento, distensión, contracción o sufrimiento vascular) es transmitida por los nervios esplácnicos. El dolor es percibido como sordo, mal localizado y puede acompañarse de náuseas, vómitos y sudoración (cortejo vegetativo).

El peritoneo parietal tiene una inervación puramente somática por los nervios espinales y tras entrar en el asta posterior de la médula hace sinapsis con la neurona motora a su misma altura, produciéndose una contracción muscular refleja en la pared abdominal (“defensa abdominal”). Este dolor es sentido como agudo, severo, persistente y bien localizado. Cuando hay una peritonitis difusa esta contractura se describe como “vientre en tabla”.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

La interpretación del dolor abdominal agudo es tan compleja que podemos perdernos entre tantos signos y síntomas. Hay suficientes estudios que demuestran que llevar una metodología correcta de anamnesis y exploración aumenta un 20% la precisión diagnóstica.

Salvo en los casos de catástrofe abdominal que requieren cirugía inmediata (rotura aneurisma aórtico abdominal, rotura aneurismas arterias viscerales, roturas de embarazos ectópicos y roturas hepáticas o esplénicas) la valoración inicial breve, la anamnesis clínica completa, la exploración física exhaustiva y los estudios analíticos y de imagen enfocados pueden completarse en menos de 1 hora y deberían formar parte de la valoración integral del paciente con AA. Una buena historia clínica y exploración aportan casi siempre los datos suficientes como para hacer unos diagnósticos de presunción muy acertados.

Teniendo en cuenta la edad del paciente, hasta los 50 años la causa más frecuente de AA es la apendicitis; entre los 50 y 70 años aumentan las colecistitis, pancreatitis y hernias incarceradas, y por encima de los 70 años predominan las obstrucciones neoplásicas, las diverticulitis y las isquemias intestinales.

Anamnesis del dolor abdominal

• Modo de inicio: brusco e intenso (rotura aneurisma, perforación víscera hueca, torsiones, infarto isquémico). Rápidamente progresivo (pancreatitis, colecistitis). Progresivo (apendicitis, diverticulitis). Si el dolor despertó al paciente suele ser de origen orgánico.
• Tipo de dolor: cólico con largos períodos de remisión, mal localizado pero soportable (obstrucción intestinal). Cólico insoportable (obstrucción de pequeños conductos como uréter, vía biliar y trompas). El dolor de la vesícula biliar no es cólico sino constante porque apenas tiene capa muscular.
• Visceral o somático: un dolor de inicio visceral puede llegar a ser somático si se deja evolucionar.
• Localización del dolor: nos puede indicar el tipo de patología (Tabla 2).
• Modificaciones del dolor: si empeora con la tos o el movimiento refleja irritación peritoneal. Si mejora con la expulsión de gas o deposición refleja obstrucción intestinal incompleta.
• Irradiación del dolor: dolor localizado en epigastrio e irradiado en cinturón sugiere origen pancreático. Dolor en FID irradiado a cara anterior muslo homónimo sugiere apendicitis retrocecal. Dolor en fosa lumbar irradiado a fosa iliaca y región inguinal sugiere cólico renal.
• Síntomas acompañantes: cuando las náuseas y vómitos preceden al dolor la causa suele ser médica. Cuando se acompañan de ausencia de emisión de gases o heces reflejan una posible obstrucción intestinal. Las características de los vómitos (aspirado si tiene SNG) son un reflejo del nivel obstructivo (cuanto más oscuros, la obstrucción es más distal).
• Fiebre: suele haber febrícula (< 38ºC). Precaución en ancianos e inmunodeprimidos porque puede presentarse sin fiebre. Si hay fiebre elevada con escalofríos y disminución de consciencia pensar en sepsis.
• Antecedentes familiares y personales: los antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal pueden orientar hacia esta patología. Los antecedentes personales de intervenciones quirúrgicas abdominales orientarán hacia un cuadro obstructivo adherencial (“ por bridas”).
• Los medicamentos anticolinérgicos y los derivados de la morfina producen íleo paralítico.

Exploración física

Debe ser completa. La cantidad de información obtenida es directamente proporcional a la amabilidad y minuciosidad con que se lleva a cabo.

–General: el estado mental (somnoliento en shock séptico), el estado de hidratación cutánea (sequedad por vómitos, diarreas o ingesta insuficiente de líquidos), el color de las conjuntivas (anemia o ictericia) y la postura espontánea del paciente nos orientarán hacia la causa o las consecuencias del abdomen agudo.

La exploración torácica (auscultación, percusión) nos informará de la existencia de patología respiratoria o cardiovascular.

–Exploración abdominal:

Es muy importante la exploración minuciosa y repetida del paciente. En la exploración abdominal destacan los siguientes pasos:

1. Inspección: cicatrices de cirugías abdominales previas (síndrome adherencial), la forma (distendido o presencia de masas), lesiones cutáneas (hematomas periumbilicales –signo de Cullen– o en los flancos –signo de Grey-Turner– en los casos de pancreatitis graves), circulación subcutánea colateral en pacientes cirróticos con hipertensión portal…
2. Auscultación: silencio o ruidos metálicos en los casos de obstrucción mecánica. La auscultación debe llevarse a cabo siempre previa a la palpación abdominal, ya que tras la palpación nos puede artefactar la escucha de ruidos hidroaéreos.

• Palpación: siempre se comenzará de forma suave para observar el grado de contractura muscular existente e iniciarlo por el lugar más alejado de donde nos haya indicado que le duele. La palpación profunda debe hacerse buscando masas tumorales o inflamatorias. La defensa involuntaria (contractura muscular) localizada o generalizada (vientre en tabla) puede estar muy disminuida o incluso no existir en los pacientes ancianos.

Es de vital importancia no olvidar nunca explorar las regiones inguinales (en busca de posibles hernias incarceradas), y realizar tacto rectal (para valorar si hay heces en la ampolla rectal o se encuentra vacía, palpar posibles tumoraciones, etc.).

• Percusión: timpanismo en la distensión gaseosa (obstrucción intestinal); la percusión será mate en los casos de líquido (ascitis) u órganos sólidos.

Pruebas complementarias

– Analítica de sangre: un hemograma, una bioquímica elemental con electrolitos en la que se deben incluir PCR (detecta proceso inflamatorio agudo y es importante como dato secuencial), perfil hepático completo con amilasa/lipasa (si se sospecha patología biliopancreática) y un estudio de coagulación son prioritarias para confirmar el diagnóstico y excluir otros diagnósticos diferenciales.

– Elemental y sedimento de orina: infecciones de orina y cólicos urológicos.

– ECG para descartar IAM o arritmias.

–Pruebas de imagen: es importante tener una sospecha clínica a la hora de pedir las pruebas de imagen, para pedirlas sólo cuando sean necesarias y pedir la más indicada según la patología sospechada.

• Radiografía simple de tórax: neumonías, neumotórax, derrame pleural. En caso de sospecha de perforación de víscera hueca, se puede realizar una radiografía de tórax en la que se vean las cúpulas diafragmáticas, para ver el neumoperitoneo.
• Radiografía simple de abdomen: se puede pedir en decúbito (preferible, da mucha información de la distribución del gas intestinal y las heces) o en bipedestación (se pueden observar niveles hidroaéreos en casos de obstrucción intestinal pero también en casos de gastroenteritis aguda y además nos permite ver la distribución del gas intestinal).
  • En los casos que se sospeche un proceso obstructivo intestinal, lo recomendable sería solicitar las dos vistas (tanto en decúbito como en bipedestación).
  • En los casos de obstrucción de intestino delgado, observaremos dilatación de asas de intestino delgado (“patrón en pila de monedas”) sin aire ni heces en marco cólico.
  • En los casos de obstrucción del colon, observaremos distensión del marco cólico (se observarán las haustras del colon), asociando o no dilatación de asas de intestino delgado (según si la válvula ileocecal es competente o no).
• ECO abdominal (prueba inocua pero muy ecografista-dependiente): muy sensible para detectar líquido libre abdominal, patología biliar, patología ginecológica y urológica.
• TAC abdominal: indicada en obstrucciones intestinales, procesos isquémicos, perforaciones de víscera hueca, diverticulitis, patología retroperitoneal (AAA roto, pancreatitis agudas graves…).

MANEJO DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

1. Dejar al paciente en dieta absoluta.
2. Fluidoterapia: importante iniciar la fluidoterapia en Urgencias en casos de pérdidas extraordinarias (vómitos, diarreas) o períodos prolongados de ayuno (obstrucciones)
3. Administración de analgésicos para el dolor.
4. SNG sólo si hay cuadro obstructivo y vómitos persistentes.
5. Antibióticos ante la presencia de infección o sospecha de sepsis mediante una aproximación empírica adecuada.
6. No anticoagular al paciente hasta tener un diagnóstico claro.

MANEJO DE LAS ENTIDADES NOSOLÓGICAS MÁS FRECUENTES

Apendicitis aguda

-Causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico.

-Causa: obstrucción de la luz apendicular (apendicolito o adenitis) que conlleva isquemia e inflamación.

-Dolor abdominal de inicio en epigastrio que irradia a FID. El dolor puede comenzar directamente en FID. Exploración con signo de Blumberg (rebote) positivo.

-Diagnóstico: para el diagnóstico clínico es de gran ayuda el uso de la Escala de Alvarado.

* < 4 puntos: Improbable. Alta y vigilancia domiciliaria.

* 5-7 puntos: Intermedio. Dejar en evolución o solicitar prueba de imagen.

* 8-10 puntos: Alta probabilidad de apendicitis. Valoración por Cirugía General.

Se solicitarán pruebas de imagen en casos dudosos (preferiblemente ECO abdominal, aunque en algunos casos se podrá solicitar TAC abdominal).

-Tratamiento:

• Apendicitis aguda no complicada. Posibilidades:
  • Antibioterapia: basándonos en la evidencia científica actual, esta opción debe quedar indicada sólo para aquellos pacientes con apendicitis no complicada y con un estado general tan grave (ASA IV) que se desaconseje firmemente el uso de anestesia general.
  • Intervención quirúrgica: laparoscópica o abierta. Hoy día la evidencia apoya el uso de la laparoscopia a la hora de realizar la apendicectomía frente a la cirugía abierta. Las ventajas principales de la apendicectomía laparoscópica comparada con la abierta fueron la reducción del dolor postoperatorio, la reducción del riesgo de infección de la herida, una estancia hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la actividad normal.
• Apendicitis aguda complicada (perforación, peritonitis): intervención quirúrgica. No existe la posibilidad de realizar tratamiento sólo con antibióticos.
• Plastrón apendicular: cuando el TAC nos informe que el paciente presenta una desestructuración de los tejidos que rodean al apéndice sugestivo de plastrón apendicular por apendicitis aguda complicada, se debe instaurar tratamiento no quirúrgico con antibióticos de amplio espectro dirigidos contra los gérmenes habituales del colon e ingresar al paciente para valorar clínica y analíticamente su evolución. Si asocia abscesos mayores de 4-5 cm de diámetro, se debe realizar un drenaje percutáneo de la colección.

Colecistitis aguda litiásica

-Segunda causa de abdomen agudo que precisa ingreso hospitalario.

-Causa: obstrucción del conducto cístico por cálculo que origina inflamación y sobreinfección de la vesícula biliar (E. coli y Klebsiella).

-Dolor en epigastrio que se fija en hipocondrio derecho (HCD) con náuseas, vómitos y fiebre. Exploración con Signo de Murphy positivo.

-Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada +/- alteración del perfil hepático (solicitar siempre perfil hepático completa y amilasa/lipasa para descartar coledocolitiasis, colangitis y/o pancreatitis asociada).

-Diagnóstico: ECO abdominal (S 95%, E 95%) es la prueba de imagen “gold standard” Aporta información añadida del calibre de la vía biliar principal (normal < 6-8 mm, aumenta con la edad).

-Tratamiento: Se basa en las Guías de Tokyo

• Antibioterapia empírica:
  • En casos leves: Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine@).
  • Si hay altos signos de infección analítica o en casos de manejo conservador se utilizará Piperacilina-Tazobactam (Tazocel@).
  • En casos de shock séptico, inestabilidad hemodinámica o pacientes con alto riesgo de gérmenes resistentes: se utilizarán los carbapenems (Ertapenem o Meropenem@).

• Colecistectomía precoz (aconsejable < 24 horas tras el diagnóstico). La vía principal es laparoscópica.
• Colecistostomía percutánea en paciente de alto riesgo quirúrgico.

Diverticulitis aguda

-Tercera causa de abdomen agudo que precisa ingreso hospitalario. Entidad nosológica claramente relacionada con la edad (> 60 años).

-Causa: inflamación por perforación de divertículo de colon (habitualmente en sigma).

-Dolor abdominal localizado en FII o hipogastrio. Analítica con leucocitosis y PCR elevada.

-Para el diagnóstico es necesario una prueba de imagen. En el caso de las diverticulitis la prueba princeps es la TAC abdominal con contraste endovenoso (S y E >90%). Nos aporta el diagnóstico y además los criterios de gravedad (Clasificación de Hinchey modificada)

Tratamiento:

• Antibioterapia empírica (ver protocolo específico en la Intranet).
• Drenaje percutáneo si absceso > 4-5cm
• Cirugía urgente en pacientes con Hinchey III ó IV: Hartmann (sigmoidectomía y colostomía terminal) vs Sigmoidectomía con anastomosis primaria.

¡¡Ojo, el TAC no puede distinguir si la diverticulitis se debe a una perforación de un divertículo o de una neoplasia por lo que es necesario que el paciente si no se opera de urgencias se realice una colonoscopia diagnóstica a partir de las 6 semanas del alta hospitalaria!!

Perforación de víscera hueca

-Disrupción de todo el grosor de la pared intestinal con la subsiguiente fuga del contenido entérico a la cavidad peritoneal, lo que provoca una respuesta inflamatoria sistémica, peritonitis y posiblemente sepsis.

-Etiología diversa:

• Ulcus o úlcera duodenal/gástrica perforada: la úlcera duodenal es la más común, representando el 60% de los casos.
• Apendicitis aguda perforada
• Diverticulitis aguda perforada
• Isquemia intestinal
• Obstrucción intestinal que cause isquemia y perforación del asa intestinal afecta
• Traumatismo abdominal
• Cuerpos extraños

-Aparición súbita de dolor abdominal intenso. Regular o mal estado general del paciente, hipotensión, taquicardia, posición antiálgica. Exploración abdominal con signos de irritación peritoneal.

-Interrogar por medicamentos (por ejemplo, AINEs y corticoides pueden causar perforación gastroduodenal porque lesionan su mucosa)

-La prueba de imagen de elección cuando se sospecha una perforación es la TAC abdominal con contraste endovenoso.

-Tratamiento: antibioterapia endovenosa + intervención quirúrgica urgente.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Erick Alfonso Lino Montenegro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Erik González Tolaretxipi. Médico residente. Servicio de Cirugía General HUMV.

Ana Lozano Nájera. Médico residente. Servicio de Cirugía General. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Flasar MH. Goldberg E: Acute abdominal pain. Med Clin North Am 90: 481,2006.
2. Korner H, Sondenaa K, Soreide JA. Structured data collection improves the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 85: 341; 1998.
3. Martinez JP, Mattu A: Abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 24; 371. 2006.
4. McHale PM, Lo Vecchio F: Narcotic analgesia in the acute abdomen – a review of prospec- tive trials. Eur J Emerg Med 8:131, 2001.
5. ACS Surgery Principles & Practice. Dolor abdominal agudo Vol X 2006.
6. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acu- te appendicitis, a perspective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033–7.
7. Peter J. Fagenholz, MD*, Marc A. de Moya, MD. Acute Inflammatory Surgical Disease. Surg Clin N Am 94 (2014) 1–30.
8. Tannoury J, Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults. World J Gastroenterol 2013; 19(25): 3942-3950.
9. Imaoka Y., Itamoto T.,Takakura Y., Suzuki T., Ikeda S., Urushihara T., Validity of predictive fac- tors of acute complicated apendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:48.
10. Cirugía de Urgencias. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Volumen II. 2019.
11. Algoritmos en Cirugía de Urgencias. Sección de Trauma y Cirugía de Urgencias de la Asociación Española de Cirujanos. 2020.
12.  Di Saverio, S., Podda, M., De Simone, B. et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg 15, 27 (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3.
13. Yokoe M et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54DOI: 10.1002/jhbp.515.