La patología anorrectal es una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias. La proctalgia o el sangrado son algunos de los síntomas más habituales bajo los que pueden subyacer diversas patologías, por lo que es importante filiarlas correctamente para instaurar el tratamiento más adecuado.
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HEMORROIDES
1. Concepto
En el canal anal existen unas estructuras vasculoelásticas formadas por un engrosamiento de la submucosa, que contienen vénulas, arteriolas, comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conjuntivo elástico. Las hemorroides (o enfermedad hemorroidal) se producen cuando estas estructuras se desplazan o prolapsan hacia el exterior del canal anal, pudiendo congestionarse y sangrar.
2. Clínica
Los síntomas más frecuentes son la rectorragia indolora y el prolapso. Se clasifican en cuatro grados en base al prolapso:
– Grado I: no hay prolapso.
– Grado II: prolapso al defecar que se reduce espontáneamente.
– Grado III, prolapso que requiere reducción manual.
– Grado IV, prolapso persistente que no se puede reducir.
Las hemorroides pueden presentar episodios de agudización, denominada crisis hemorroidal aguda, con diferentes manifestaciones:
- Trombosis hemorroidal externa: formación de coágulos intravasculares en el plexo hemorroidal externo. Se objetiva una tumoración en el margen anal indurada, bien delimitada, dolorosa y de color azul violáceo o negruzca.
- Prolapso hemorroidal trombosado: trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas, que se edematizan quedando prolapsadas y dificultando el retorno venoso dentro de la hemorroide. Se objetiva edema y eversión de la mucosa anorrectal, siendo doloroso y pudiendo progresar a ulceración y necrosis.
3. Diagnóstico
- Anamnesis: incluyendo descripción de los síntomas, hábito deposicional y antecedentes familiares de cáncer colorrectal y de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Exploración física: inspección en decúbito lateral izquierdo o en genupectoral. Tacto rectal para valorar tono esfinteriano y para descartar otras patologías como cáncer de recto.
- Rectoscopia/colonoscopia: para completar el estudio de forma ambulatoria si no hay indicación de hacerla de urgencia por rectorragia importante u otra sospecha diagnóstica.
4. Tratamiento
- Medidas higiénico-dietéticas: evitar estreñimiento, dieta rica en fibra, beber abundante agua y baños de asiento con agua templada.
- Tratamiento farmacológico: en caso de estreñimiento persistente, pueden añadirse al tratamiento agentes formadores de masa fecal.
- Crisis hemorroidal aguda: en la mayoría de los casos con edema y trombosis, pero sin datos de necrosis hemorroidal, puede reducirse el prolapso con la aplicación de solución de glucosa al 50% (o azúcar) sobre la mucosa, y añadirse el tratamiento médico antiinflamatorios. En caso de que llegue a producirse necrosis de tejido, puede ser necesaria una hemorroidectomía.
- Hemorroides no complicadas: valorar en consultas necesidad de cirugía electiva (banding hemorroidal, hemorroidectomía, etc.)
FISURA ANAL
1. Concepto
La fisura anal es una úlcera lineal o pérdida de sustancia en el epitelio escamoso del canal anal que habitualmente se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano.
2. Clínica
Dolor intenso tras la deposición, que puede mantenerse durante horas. Puede asociar sangrado rectal.
3. Diagnóstico
- Anamnesis: incluyendo descripción de los síntomas y hábito deposicional.
- Exploración física: inspección en decúbito lateral izquierdo o en genupectoral. Se suele objetivar hipertonía del esfínter anal interno (el tacto rectal suele ser imposible de realizar por el intenso dolor) y ulceración lineal en el margen anal (generalmente en localización anterior o posterior).
4. Tratamiento
- Medidas higiénico-dietéticas: evitar estreñimiento, dieta rica en fibra, beber abundante agua y baños de asiento con agua templada.
- Tratamiento farmacológico: analgesia, agentes formadores de masa fecal, pomadas que consigan la relajación del esfinter anal interno (como las pomadas liberadoras de óxido nítrico o pomadas de calcioantagonistas como el diltiazem 2% o el nifedipino 0,2-0,5%).
- En caso de dolor intenso refractario a tratamiento médico, valorar exploración bajo anestesia en quirófano e infiltración con toxina botulínica o realización de ELI (esfinterotomía lateral interna).
ABSCESOS ANORRECTALES
1. Concepto
Los abscesos y fístulas perianales suelen ser diferentes estadíos de una enfermedad supurativa (el absceso es la fase aguda, y la fístula la fase crónica). La etiología es criptoglandular en el 90% de los casos; otras causas pueden ser traumáticas, enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma, radioterapia, etc. Los abscesos se pueden clasificar en función de su localización en perianales, interesfinterianos, isquiorrectales, submucosos o supraelevadores.
2. Clínica
Fundamentalmente dolor, pudiendo asociar fiebre, tumefacción, supuración o sangrado. Los abscesos endoanales, interefinterianos y submucosos pueden cursar con dolor y signos de sepsis.
3. Diagnóstico
- Anamnesis: interrogar sobre síntomas como dolor, fiebre y antecedentes de supuraciones en región perianal.
- Exploración física: en muchas ocasiones es suficiente la inspección para diagnosticar un absceso perianal, objetivandose un área de piel eritematosa y endurecida, generalmente con fluctuación, localizada en espacio perianal o isquiorrectal. En algunos casos es necesario realizar un tacto rectal para completar la exploración, especialmente ante la sospecha de un absceso interesfinteriano y submucoso, apreciándose en estos casos una tumoración dolorosa al tacto.
- Pruebas de imagen: en casos de sospecha de absceso supraelevador o cuando la exploración física no es concluyente, puede ser necesaria la realización de pruebas de imagen como TAC, RMN o ecografía endorrectal.
4. Tratamiento
- Exploración bajo anestesia y drenaje: el tratamiento de los abscesos anorrectales es la incisión, drenaje y desbridamiento quirúrgico.
- Antibioterapia: tras un drenaje adecuado, puede precisarse antibioterapia en algunos casos, como en pacientes diabéticos, con obesidad mórbida, celulitis extensa, portadores de prótesis, inmunosuprimidos o con datos de sepsis
FÍSTULAS PERIANALES
1. Concepto
Enfermedad infecciosa que se origina por una obstrucción y sobreinfección de las glándulas anales que existen en la línea pectínea. En función del trayecto entre el orificio fistuloso externo e interno, se clasifican en submucosa, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana.
2. Clínica
Supuración purulenta crónica o intermitente a través del orificio fistuloso interno o externo
3. Diagnóstico
- Anamnesis: recoger síntomas y antecedentes de abscesos o supuraciones en región perianal
- Inspección: localizar el orificio fistuloso externo, que puede estar próximo al ano en caso de fistulas interesfinterianas, o a varios centímetros de margen anal en las transesfinterianas. Pueden objetivarse cicatrices previas o granulomas
- Tacto rectal: permite localizar el orificio fistuloso interno y descartar complicaciones como abscesos. Asímismo es importante palpar la zona perianal intentando localizar un trayecto fistuloso duro y superficial que nos pueda ayudar a caracterizar la fístula
- Pruebas complementarias: generalmente de forma ambulatoria, puede ser necesaria la realización de RMN pélvica o ecografía endoanal, para caracterizar la fístula antes de plantear un tratamiento quirúrgico.
4. Tratamiento
- Las fístulas no suelen requerir tratamiento de urgencia si drenan adecuadamente y no se objetivan abscesos que requieran un drenaje
- Exploración bajo anestesia: el objetivo es identificar los trayectos fistulosos primarios y secundarios. En función de la localización de los mismos, la técnica indicada varía, pudiendo requerirse fistulotomía, fistulectomía, sedal cortante o laxo, colgajo de avance o LIFT (ligadura del trayecto interesfintérico).
SINUS PILONIDAL
1. Concepto
Absceso crónico subcutáneo en la región sacrococcígea. El sinus pilonidal se caracteriza por la presencia de uno o varios orificios situados en la línea media posterior en la región sacra, del que pueden partir varios trayectos fistulosos. El origen se cree que puede estar en relación con la obstrucción de un folículo piloso o secundario a la inclusión de un pelo tras la que sucede una reacción inflamatoria a cuerpo extraño. La enfermedad puede manifestarse como un absceso en la región sacra.
2. Clínica
En caso de sobreinfección, se manifiesta con dolor, tumefacción y supuración en la región sacra. Asímismo, presencia de fiebre si repercusión sistémica de la infección
3. Diagnóstico
- Anamnesis: interrogar sobre síntomas como dolor, fiebre y antecedentes de supuración en región sacra
- Exploración física: en caso de sinus pilonidal sobreinfectado, al explorar la región sacra se objetiva área inflamada, dolorosa, con datos de fluctuación y que en ocasiones presenta supuración espontánea
4. Tratamiento
- Sinus sobreinfectado: en caso de abscesificación, drenaje y desbridamiento del mismo bajo anestesia local. En casos de infección incipiente sin absceso formado, se puede iniciar tratamiento antibiótico
- Cirugía: si no hay datos de infección que requieran tratamiento urgente, valoración en consultas externas de Cirugía General para plantear tratamiento quirúrgico (varias técnicas posibles, incluyendo exéresis sin cierre, exéresis con marsupialización o con cierre primario, o incluso colgajos y plastias en casos más complejos).
DERMATOLOGÍA DE LA REGIÓN ANAL : PRURITO ANAL
Sensación de picor o quemazón en región perianal que obliga al rascado frecuente
Etiología: infección, patología sistémica, dermatitis alérgica o de contacto
Tratamiento: Tratamiento etiológico en primer lugar. Baños de asiento. Antihistamínicos orales. Limitar el uso de corticoides tópicos
PUNTOS A RECORDAR
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AUTORES
Berta Martín Rivas. Médico adjunto. Servicio de Cirugía General. Hospital Sierrallana
Enrique Pérez-Llantada Amunárriz. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Manual AEC de Proctología para Atención Primaria. José Luis Ramos Rodríguez, Miguel Ángel Ciga Lozano. Bate Scencia Salus, 2014. ISBN: 978-84-940277-6-5
- Cirugía colorrectal. Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Héctor Ortiz Hurtado. Arán 2014. ISBN: 978-84-92977-34-5
