Familias y pacientes frecuentemente buscan en Urgencias esperanza para salvar o prolongar la vida, o por sentirse abrumados por los síntomas o la carga de los cuidados. Aunque las condiciones en casa pueden haber sido manejables, cambios repentinos pueden hacer que estas situaciones excedan su capacidad de manejo. Esto requiere un enfoque comprensivo y respetuoso por parte del personal médico, donde el objetivo no es prolongar la vida a toda costa, sino proporcionar la asistencia necesaria y adecuada en estos momentos críticos.
🩺CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
El servicio de Urgencias no es el lugar más adecuado, por su infraestructura y sobrecarga asistencial, para atender al paciente terminal en situación de últimos días (SUD).
El paciente y su familia acuden a Urgencias con la esperanza de salvar o prolongar la vida o porque les desbordan los síntomas del mismo o sus cuidados. Una situación controlada hasta el momento en el domicilio puede sobrepasarles de forma aguda, y esto se debe comprender y respetar. Por nuestra parte, el éxito en el tratamiento implica un cambio de mentalidad. No será salvar la vida a toda costa sino proporcionar la asistencia necesaria en estos momentos.
DEFINICIONES: SEGÚN LA OMS Y LA SECPAL
Enfermedad terminal:
- Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
- Escasa o nula posibilidad de respuesta a tratamiento.
- Síntomas intensos, múltiples y cambiantes.
- Impacto emocional en paciente, familia y equipo, relacionado con el proceso de morir.
- Pronóstico vital limitado (inferior a 6 meses).
Paciente agónico:
La agonía es la etapa final de la enfermedad terminal. Se identifica por:
- Gran deterioro del estado general, astenia intensa.
- Postración o encaramiento.
- Disminución del nivel de consciencia o agitación.
- Disnea o estertores.
- Dolor intenso.
- Incapacidad para la ingesta.
- Alteración de las constantes biológicas
ABORDAJE EN URGENCIAS
Triaje: primer contacto.
Cuando llega al triaje un paciente con aspecto agónico debe clasificarse con prioridad A ó 1, con paso INMEDIATO a boxes.
Historia clínica detallada.
Si el paciente cumple los criterios antes mencionados se debe avisar siempre al adjunto e intentar disponer de la historia antigua lo antes posible. Obtener información oral o escrita de los profesionales que le atienden, así como de los familiares, es fundamental para decidir si existe una causa corregible para su situación (trastorno metabólico, sepsis, derrame plural, efectos de la medicación, etcétera).
La buena comunicación con los familiares es necesaria para conocer el grado de información que tienen sobre la enfermedad y sus expectativas. Hay que identificar a un cuidador principal, evaluando constantemente su capacidad de comprensión.
Ubicación definitiva y medidas generales.
El objetivo principal es mantener el máximo confort del paciente como indicador de calidad asistencial. Para ello es necesario poder destinar al paciente a una cama, en un espacio donde tenga intimidad y acompañamiento familiar. Las medidas no farmacológicas como oxigenoterapia, aspiración de secrecciones, hidratación, cambios postulares e higiene oral no deben olvidarse.
Tratamiento de los síntomas.
Pueden ser múltiples y cambiantes. No hay imperativo moral para instaurar ningún tratamiento que no se espere que mejore las condiciones del paciente.
1. Dolor
Conocer el tratamiento analgésico previo para evitar medicamentos innecesarios o sobredosificación.
- Morfina (amp de CLM 10 mg/1 ml): es el tratamiento de elección por su facilidad de administración tanto por vía subcutánea (sc) como endovenosa (ev). Se administra cada cuatro horas y no tiene techo analgésico. Prevenir náuseas y vómitos con metoclopramida (10 mg/8 horas)
| Equianalgesia según la vía de administración |
| Paso de VO a SC -> 1:1/2 |
| Paso de VO a EV -> 1:1/3 |
- Fentanilo (Fentanest® 150 mcg/3 ml): es otro opioide potente que se puede administrar en bolo de 1-2 mcg/kg o en perfusión continua 1-5 mcg/kg/h. Si el paciente ya lo utilizaba en parches transdérmicos, los podemos mantener, pero no utilizarlos como tratamiento inicial.
2. Disnea
De causa multifactorial. Puede ser peor tolerada que el dolor.
- Medidas no farmacológicas: Oxígeno, aspiración de secreciones, cabecera elevada si es posible.
- Se trata con CLM a dosis bajas (2,5 a 5 mg/4-6 horas) y ansiolíticos. En pacientes que ya estaban siendo tratados con morfina, incrementar la dosis de un 30 a un 50%.
- Buscapina® (1/2 amp sc/6 horas)en caso de acúmulo de secrecciones.
- Si no mejora, valorar la posibilidad de sedación
3. Síntomas neurológicos: convulsiones, agitación, síndrome confusional.
- Benzodiazepinas: Diazepam 5-10 mg. Midazolam en bolo 2,5-5 mg. Valorar efecto y necesidad de perfusión continua
- Si son refractarios, se puede utilizar Clonazepam (Rivotril®)
- Pueden ser necesarios neurolépticos como el Haloperidol (2,5 -10 mg bolos sc ó ev/6 horas)
4. Estreñimiento o retención urinaria, que pueden generar gran disconfort y son fáciles de resolver con laxantes, enemas y sondaje vesical.
5. Fiebre: de origen tumoral o infeccioso. Paracetamol 1 gr. ev/6-8 horas)
6. Vómitos:
- Medidas generales: dieta absoluta, cabecera elevada, decúbito lateral
- Metoclopramida (Primperan®) amp 10 mg/8 horas sc o ev
- Ondansetrón 4-8 mg/8 horas)
- Alternativas: haloperidol (0,5-2 mg/8 horas), corticoides (Dexametasona 4-8 mg/6 horas)
7. Sedación inmediata: Considerar en caso de obstrucción severa de la vía aérea o hemorragia masiva de cualquier localización (hemoptisis, hemorragia externa en cabeza y cuello, hematemesis)
SEDACIÓN EN EL PACIENTE TERMINAL
4.1. Definición: la sedación en la agonía es una decisión terapéutica encaminada al control de síntomas refractarios (aquellos que no han podido ser controlados de manera adecuada con tratamientos que no comprometen la consciencia del paciente), mediante la administración de fármacos en las dosis y combinaciones necesarias para controlar uno o más de éstos, aún a costa de reducir el nivel de consciencia con consentimiento explícito, implícito o delegado.
La sedación puede ser paliativa o terminal, siendo la segunda previsiblemente irreversible. Es una decisión terapéutica prescrita sólo por facultativos aunque se tome de manera consensuada con la familia y otros profesionales. Es una norma de buena praxis obtener un documento de consentimiento informado. Es importante diferenciarla de la aplicación de la eutanasia, como se verá más adelante.
Ante la indicación de la sedación en la agonía se debe explicar a la familia la entrada en SUD y la previsión de muerte cercana del paciente, y tratar de responder a sus preguntas (¿cómo será la muerte?; ¿tendrá dolor?; ¿ se ahogará?; ¿está sufriendo?; ¿qué tengo que hacer cuando muera? …)
4.2 Medicación recomendada
- Midazolam: es el fármaco más empleado; útil por vía sc o ev. Dósis de inducción: bolos de 5 mg ev o 10 mg sc. Dósis inicial en perfusión hasta 60 mg/24 horas (2,5 mg/hora)
- Levomepromazina (Sinogan®): amp. 25 mg/ml. Útil en caso de delirium refractario. De inicio 12,5-25 mg sc o ev/8 horas
- Propofol: en caso de que no haya respuesta con midazolam. Es un anestésico de inicio rápido y acción corta. Disminuye la presión intracraneal, es antiemético y anticonvulsivante. Dosis de inducción: bolos de 5 mg ev. Perfusión 2 mg/kg/hora)
ASPECTOS LEGALES
Legislación aplicable:
5.1 Ley 4/2002 14 de noviembre, básica Reguladora del la autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Se recogen en ella los derechos a la información (o a no recibirla), a la intimidad, a la autonomía, al consentimiento informado y a las instrucciones previas.
5.2 Decreto 139/2004 de 15 de diciembre por el que se crea el Registro de Voluntades previas de Cantabria.
El registro se puede consultar a través de www.saludcantabria.com, y recientemente en el portal Altamira se indica de forma individual si el paciente está inscrito.
5.3 Ley 7/2002 de 10 de diciembre de Ordenación sanitaria de Cantabria (LOSCAN)
El Artículo 35, relativo a los derechos del enfermo afectado por un proceso en fase terminal, dice:
“En toda circunstancia, el paciente tiene derecho a afrontar el proceso de su muerte con dignidad y a que sus familiares y personas próximas le acompañen en la intimidad y reciban el trato apropiado al momento. Este derecho incluye:
- a) Morir en pleno uso de sus derechos, y especialmente el que le permite rechazar tratamientos que le prolonguen temporal y artificialmente la vida.
- b) Recibir los tratamientos paliativos y aliviar el dolor, facilitándoselos en el entorno más adecuado, aún cuando dichos tratamientos pudieran suponer algún riesgo de acelerar el exitus.
- c) Morir acompañado de las personas que designe, especialmente de sus familiares o allegados, los cuales podrán recibir la orientación profesional adecuada.
- d) Recibir el duelo necesario tras su muerte en el centro sanitario.”
5.4 Ley Orgánica 3/2021 de 24 de marzo de regulación de la eutanasia.
Es necesario conocerla por su reciente entrada en vigor y la falta de información de la población en general sobre la misma.
Las figuras establecidas en el art. 3 de “médico responsable” y “médico consultor” involucrados en el proceso de solicitud de la prestación de ayuda a morir, y por otro lado los plazos previstos para su tramitación, hacen que previsiblemente quede fuera de la cartera de servicios de los SUH cualquier intervención en dicho procedimiento, debiéndose tener en cuenta que el órgano decisor establecido en la ley es la Comisión de garantía y evaluación de cada comunidad autónoma, los cuales se encuentran actualmente en proceso de creación.
Es muy importante para nosotros poder diferenciar este proceso de la sedación necesaria para control de síntomas.
PUNTOS A RECORDAR
☺ ERRORES FRECUENTES: Errores de abordaje
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☺ RECUERDA: Recomendaciones
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AUTORES
Nuria Odriozola Romillo. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Guía de cuidados paliativos (SECPAL) secpal.com
- Guía de sedación en cuidados paliativos (SECPAL) secpal.com
- Programa integral de atención paliativa en Cantabria. Gobierno de Cantabria 2008
- Ley 4/2002 de 14 de noviembre Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
- Decreto 139/2004 de 15 de diciembre de Creación del Registro de voluntades previas de Cantabria
- Ley 7/2002 de 10 de diciembre de Ordenación sanitaria de Cantabria
- Ley Orgánica 3/2021 de 24 de marzo de regulación de la eutanasia
