APOYO ECOGRÁFICO PARA LA ASISTENCIA DEL PACIENTE CRÍTICO Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN LA MEDICINA DE URGENCIAS

En el escenario de la medicina de urgencias existen dos factores determinantes en el manejo de determinados pacientes críticos: la necesidad inmediata de información fiable y la disponibilidad de una estrecha ventana temporal para establecer el diagnóstico y las medidas terapéuticas acertadas.

TÉCNICAS Y PROTOCOLOS ECOGRÁFICOS PARA LA ESTIMACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO EN EL PACIENTE CRÍTICO

En el escenario de la medicina de urgencias existen dos factores determinantes en el manejo de determinados pacientes críticos: la necesidad inmediata de información fiable y la disponibilidad de una estrecha ventana temporal para establecer el diagnóstico y las medidas terapéuticas acertadas.

El conocimiento y uso, por los médicos de urgencias convenientemente entrenados, de técnicas ecográficas protocolizadas, ha demostrado mejorar tanto la precisión del diagnóstico como el plan terapéutico de pacientes críticos, entre los que se incluyen enfermos en parada cardiorrespiratoria, politraumatizados y/o en estado de shock.

A tales efectos se han desarrollado en las últimas décadas diversos protocolos, entre los que cabe destacar:

1. Protocolo FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma): se trata de un protocolo de exploración ecográfica que permite descartar la presencia de líquido libre intraperitoneal, intrapleural o intrapericárdico en los paciente politraumatizados. Se ha descrito una sensibilidad del 90% y una especifidad del 95% en la detección de líquido libre.

A partir del año 2009 se amplió incluyéndose la exploración pulmonar para la valoración de la presencia de neumotórax (EFAST o extended FAST).

Cuando el paciente se encuentra lejos del centro de referencia, resulta vital la evaluación mediante FAST o EFAST en el lugar de asistencia. Sin embargo, un estudio ecográfico negativo en la detección de líquido libre no debe generar una falsa tranquilidad y, si existe disponibilidad inmediata por parte de un servicio de Radiodiagnóstico, el paciente con politraumatismo debe ser sometido a TC corporal para la evaluación pormenorizada de las lesiones sin que la ecografía suponga un retraso en el inicio de su cuidado.

1. Protocolo FATE (Focused Assessed Transthoracic Echo): constituye un método simple y eficaz para la interpretación de imágenes ecocardiográficas en determinados contextos clínicos, concretamente en inestabilidad hemodinámica, shock o actividad eléctrica sin pulso (AESP). Protocoliza la exploración ecográfica estableciendo cinco ventanas ecográficas (subcostal, apical de cuatro cámaras, paraesternal eje largo y ambas bases pulmonares) y la evaluación de la contractilidad y medida de las cámaras. El protocolo debe responder 4 preguntas: ¿Se encuentra el VI significativamente dilatado? ¿Posee alteraciones de su motilidad? ¿Se encuentra el ventrículo derecho (VD) dilatado? ¿Existe derrame pericárdico?. Se encuentra disponible la denominada “tarjeta FATE”, en la que se recoge todo el protocolo y que está disponible online (http://www.fate-protocol.com) así como en formato aplicación para Iphone y Android.
2. Protocolos FEEL / FEER (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support y Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation): hacen referencia a la utilización de las técnicas ecocardiográficas en el contexto de la reanimación cardiopulmonar, en aquellas situaciones clasificadas por los algoritmos de la European Resuscitation Council (ERC) o de la American Heart Association (AHA) como “ritmos no desfibrilables”. El protocolo FEEL resulta de ayuda en la rápida identificación de algunas de las causas potencialmente tratables de la asistolia, la AESP y la pseudo AESP: taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar, disfunción grave del ventrículo izquierdo (trombosis coronaria) e hipovolemia.
3. Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock): data del año 2010, diseñado para que médicos o paramédicos convenientemente adiestrados puedan efectuar una valoración ecográfica rápida en los pacientes en estado de shock. Tal vez sea uno de los más completos e incluye en buena medida muchos de los procedimientos recogidos en los protocolos citados anteriormente. Por ello se trata separadamente en el siguiente apartado.

EL PACIENTE HIPOTENSO. PROTOCOLO RUSH

En un buen número de los pacientes en estado de shock, la información que puede obtenerse a su cabecera, sustentada en los signos y síntomas clínicos objetivables, puede resultar confusa, tardía y/o insuficiente para establecer la etiología de tal estado.

De ese modo, puede resultar complejo diferenciar las posibles causas del shock: cardiogénico, hipovolémico, distributivo u obstructivo.

El error al establecer el diagnóstico y la consecuente instauración de medidas terapéuticas inadecuadas y/o tardías suelen provocar un desenlace fatal en estas situaciones. El protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) constituye una herramienta de fácil aprendizaje que propone una rápida secuencia temporal de exploraciones ecográficas en el paciente hipotenso.

2.1- EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDÍACO (“THE PUMP”):

El protocolo establece tres ventanas torácicas de exploración: paraesternal (ejes largo y corto), subxifoidea y apical cuatro cámaras (figura 1). A través de ellas debemos evaluar tres parámetros fundamentales:

• Presencia y significación de derrame pericárdico: identificación de la presencia de derrame pericárdico, habitualmente visible como una lámina hipoecoica en el espacio pericárdico y detección de signos de taponamiento (colapso diastólico de las cavidades derechas, especialmente el ventrículo). No debe confundirse lipomatosis pericárdica con líquido pericárdico.
• Estimación de la función global del ventrículo izquierdo: se trata de evaluar la contractilidad del ventrículo izquierdo, que en condiciones normales, en un corazón sano, muestra una marcada obliteración de su cavidad durante la sístole, llegando casi a contactar sus paredes. Al contrario, una pobre contractilidad se evidencia cuando las paredes del ventrículo izquierdo apenas se movilizan durante la sístole y en muchos casos apreciándose también una dilatación continua de la cavidad. Varios son los estudios que demuestran la aceptable precisión de la estimación visual de la fracción de eyección del VI por facultativos no expertos. Esta función varía en base al paciente, dado que pacientes con cardiopatía previa ya parten de fracciones de eyección bajas.
• Valoración del ventrículo derecho: en condiciones normales el VD es de menor tamaño que el VI, con una relación VD/VI < 0,6. Cualquier situación que aumente la presión de forma aguda en la circulación pulmonar provocará una dilatación aguda del ventrículo derecho para mantener el flujo pulmonar. La causa más frecuente de este aumento de presiones es el tromboembolismo pulmonar (TEP). Este puede generar un aumento del VD > VI, desplazamiento paradójico del septo interventricular hacia cavidades izquierdas, signo de McConnell. En caso de alta sospecha de TEP se debe iniciar anticoagulación si no existe contraindicación, completar estudio para valorar el volumen trombótico con Angio-TC de arterias pulmonares y se debe valorar la realización de una ecografía por compresión simplificada del sistema venoso en extremidades inferiores.

2.2- EVALUACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR EFECTIVO (“THE TANK”):

Las ventanas de exploración (figura 2) se localizan en epigastrio (eje longitudinal localizando la vena cava inferior hasta su unión a la aurícula derecha), cuadrantes abdominales superior derecho e izquierdo e hipogastrio (examen FAST) y ambos hemitórax a nivel de línea medio-clavicular entre los espacios costales tercero y quinto (neumotórax).

Los parámetros a evaluar son:

• Diámetro y colapso inspiratorio de la vena cava inferior (VCI): existe una clara correlación entre el diámetro y el porcentaje de colapso de la VCI en inspiración con la presión venosa central (PVC). Un calibre de la VCI menor de 2 cm con un colapso inspiratorio de más del 50% se correlaciona con una PVC menor de 10 cm de H₂O (sería el hallazgo ecográfico que encontraríamos en los casos de shock hipovolémico o distributivo). Un calibre de la VCI mayor de 2 cm con un colapso inspiratorio menor del 50% se correlaciona con valores de PVC mayores de 10 cm de H₂O (como esperaríamos encontrar en los casos de shock cardiogénico u obstructivo).

Esta regla general puede verse alterada en pacientes que han recibido tratamiento diurético o vasodilatadores antes del examen ecográfico y en pacientes intubados que reciben ventilación con presión positiva. Esta técnica resulta especialmente útil para evaluar la respuesta de los pacientes a la fluidoterapia.

• Presencia de líquido libre intraabdominal y pleural (examen FAST): en el caso de que sospechemos una alteración del volumen intravascular efectivo, el siguiente paso es investigar la existencia de uno o varios de los siguientes escenarios: hemorragia interna, extravasación de fluidos o colecciones líquidas patológicas de otro origen. Debemos realizar un examen FAST para determinar la presencia de líquido libre intraperitoneal e intrapleural, que en pacientes politraumatizados orienta a la existencia de hemoperitoneo y/o hemotórax (shock hipovolémico). Como hemos mencionado previamente, si nos encontramos en un centro con fácil y rápido acceso a un servicio de Radiodiagnóstico, el protocolo FAST puede retrasar la realización de pruebas de mayor resolución anatómica como el TC corporal. Sin embargo, en pacientes no traumatizados, los hallazgos deben relacionarse íntimamente con los síntomas y signos clínicos del paciente y con la estimación ecográfica de la presión venosa central descrita en el apartado anterior.
• “Tank compromisse”. Neumotórax: tercera estación relativa al estado del volumen intravascular que debemos valorar. En los casos de neumotórax a tensión el volumen circulante no resulta efectivo, al producirse un colapso de las venas cava superior e inferior por aumento de presión intratorácica, lo que deviene en un shock obstructivo. El neumotórax es rápidamente reconocible mediante signos ecográficos de sencilla identificación: punto pleura-pulmón, ausencia de deslizamiento pleural y presencia de patrón lineal (signo de la estratosfera) en modo M. Existen además artefactos ecográficos únicamente presentes en el pulmón normal, como la “cola de cometa”, una reverberación con aspecto de línea vertical ecogénica que se origina en la línea pleural a consecuencia de la irregularidad de la superficie pulmonar. La ausencia combinada de deslizamiento pleural y de “colas de cometa” resulta altamente sugestiva de neumotórax. Se recomienda repetir la exploración a través de varios espacios intercostales. De la misma forma que en el protocolo FAST, si se posee acceso a un equipo de Radiología Portátil en el box de urgencias, la Radiografía Simple de tórax, incluso en decúbito supino y proyección anteroposterior, puede delimitar neumotórax significativos gracias al “signo de surco profundo”, dado que el neumotórax migra en decúbito al seno costofrénico.
• “Tank overload”. Edema de pulmón: fácilmente reconocible mediante la exploración ecográfica gracias a la presencia de más de dos “líneas B” por campo bilaterales, artefactos ecogénicos que se originan en la línea pleural. Traducen el edema del intersticio pulmonar. En combinación con una marcada hipocontractilidad del ventrículo izquierdo y aumento del calibre de la VCI, orientan al diagnóstico de shock cardiogénico.

2.3- EVALUACIÓN DE LOS GRANDES VASOS (“THE PIPES”)

La fase final del protocolo RUSH hace referencia a la evaluación de los grandes vasos, con especial atención a la arteria aorta y el sistema venoso de las extremidades inferiores. Las ventanas de exploración se localizan en regiones supraesternal y paraesternal (aorta torácica), epigastrio y región umbilical (aorta abdominal) y regiones femorales y poplíteas de ambas piernas (sistema venoso profundo de las extremidades).

Las condiciones a evaluar son:

• Rotura de grandes vasos (aneurisma aórtico y disección): al menos la mitad de los casos de rotura de aneurisma aórtico no se presentan con la clásica triada de dolor abdominal o lumbar, masa pulsátil e hipotensión y no pocos casos se expresan simplemente como shock. La exploración ecográfica de la aorta abdominal desde la región epigástrica a la umbilical tanto en el eje transversal como longitudinal permite determinar a los médicos de urgencias, con una alta sensibilidad (93%) y especificidad (100%) la existencia de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), considerando AAA aquella aorta abdominal infrarrenal mayor de 3 cm de diámetro transverso. En un paciente hipotenso con evidencia ecográfica de AAA en ausencia de antecedentes debemos considerar en todo caso la posibilidad de ruptura de dicho aneurisma y completar estudio con Angio-TC abdominal. En lo relativo a la disección aórtica, bastante más difícil de explorar ecográficamente, las ventanas torácicas (supraesternal y paraesternal eje largo) puede permitir la visualización de signos ecográficos como la dilatación de la raíz aórtica (> 3,5 cm) o aleteo de la íntima aórtica. En todos los casos de sospecha de síndrome aórtico agudo o rotura de AAA, debe completarse el estudio con TC siempre que el estado general del paciente lo permita y, por remota que sea la posibilidad, el paciente debe estar monitorizado e ir acompañado por un médico de Urgencias al TC.
• Trombosis venosa profunda (TVP): la exploración de la compresibilidad de los grandes vasos venosos de las extremidades a nivel poplíteo y femoral ofrece una buena sensibilidad para la detección de trombosis venosa profunda (imposibilidad para colapsar con el transductor las correspondientes venas ocupadas por un trombo) y aporta información relevante en aquellos pacientes en estado de shock en los que se sospecha un evento tromboembólico. La evaluación de la TVP no debe demorar la realización de un estudio de Angio-TC pulmonar (si la función renal lo permite) si la sospecha de TEP es alta, pudiendo estudiarse la presencia de TVP de forma programada en caso de existir TEP.

APOYO ECOGRÁFICO PARA PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE URGENCIAS

Un gran porcentaje de los procedimientos médicos invasivos pueden ser facilitados mediante técnicas ecográficas. En la medicina de urgencias, en la cual muchos de estos procedimientos deben realizarse de manera inmediata y en condiciones más difíciles, resulta más probable el error. Por esa razón, la ecografía debiera utilizarse de manera rutinaria, dado que permite visualizar en tiempo real el área, la cavidad, el vaso o lesión que se van a puncionar.

3.1- ACCESOS VASCULARES: la guía ecográfica en los cateterismos venosos tiene como objetivo reducir el porcentaje de complicaciones (mecánicas, infecciosas o trombóticas) y el número de tentativas y el tiempo empleado en el procedimiento. Resulta una gran ayuda en pacientes con alto riesgo de complicaciones (enfermos con ventilación mecánica, coagulopatías, que no toleran el decúbito o con anatomías del cuello anómalas).

El procedimiento de acceso vascular precisa de unas condiciones mínimas de entorno de trabajo (campo estéril) así como material específico, que incluye una sonda lineal y gel ecográfico y barreras entre sonda y piel de paciente estériles.

Otras aplicaciones complementarias de la ecografía en estos procedimientos son la localización de la cúpula pleural en las punciones subclavias para reducir el riesgo de neumotórax y la detección inmediata de éste en caso de producirse.

3.2- OTROS PROCEDIMIENTOS: existen al menos otros tres procedimientos de acceso a cavidades en los que las técnicas ecográficas aportan una mayor seguridad a la técnica:

• Pericardiocentesis: técnica de realización inmediata en los casos de taponamiento cardíaco, la ecografía aumenta las opciones de puncionar el saco pericárdico a través de ventanas no clásicas (apical o paraesternal derecha) hasta alcanzar la zona de mayor acúmulo de líquido pericárdico, al tiempo que permite determinar la localización exacta del catéter.
• Toracocentesis y paracentesis diagnósticas: en ambos casos el control ecográfico permite localizar las zonas con mayor cantidad de líquido pleural o ascitis. En el caso de las punciones pleurales permite además la valoración inmediata de un posible neumotórax. Uno de los principales errores que no se deben cometer es confundir las masas anexiales quísticas de muy gran tamaño con ascitis masiva, para ello debe entenderse la relación del líquido libre con el resto de estructuras, mientras que la masa anexial desplaza las asas intestinales y no se acumula en recesos.

PUNTOS A RECORDAR

Figura 1. RUSH paso 1 “La bomba”. A) Paraesternal eje largo. B) Paraesternal eje corto. C) Apical cuatro cámaras. D) Subxifoidea.

Figura 2. RUSH paso 2 “Tank”. Debe visualizarse campos anterosuperiores pulmonares, VCI, hipocondrio derecho e izquierdo y línea media de hipogastrio en los dos ejes.

AUTORES

Bruno Simón Tarrega. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Darío Herrán de la Gala. Médico residente. Servicio Radiodiagnóstico HUMV.

Enrique Peraita Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Luis Iglesias Oliva. Jefe de Unidad. Servicio de Urgencias. Subdirección médica. HUMV.

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