ANTICOAGULACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES EN EL ADULTO

La anticoagulación y la transfusión de componentes sanguíneos son herramientas fundamentales en el manejo de diversas patologías, desde tromboembolismos venosos hasta hemorragias masivas. Sin embargo, su uso adecuado requiere un conocimiento profundo de las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones. En este capítulo, exploraremos los diferentes tipos de anticoagulantes, sus mecanismos de acción y las pautas de administración, así como los criterios para la transfusión de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado. Aprenderás a evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente, a elegir el tratamiento anticoagulante más adecuado y a manejar las posibles complicaciones de la transfusión, garantizando así una atención segura y eficaz.

ANTICOAGULACIÓN

1. 1. Indicaciones:
      1. Trombosis venosa superficial (TVS)
         • AINEs y terapia compresiva siempre.
         • Si riesgo intermedio: heparina profiláctica durante 45 días.
         • Anticoagulación como TVP si ≤ 3 cm del cayado safeno-femoral o safeno-poplíteo, síntomas graves o factores de riesgo asociados.

1. Trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP)

Tabla 1: AVK: Antivitamina K / ACOD: Anticoagulantes de acción directa / SAF: Síndrome antifosfolípido / VP: Valvulopatías

*Sólo rivaroxabán y apixabán.

Duración anticoagulación:

• Si TVP/TEP idiopático: Mínimo 3 meses. Usualmente indefinido.
• Si TVP/TEP provocado: 3 meses si se ha controlado/resuelto el factor de riesgo. Si cáncer, hasta que no esté activo.
• ¿Filtro vena cava? Si anticoagulación contraindicada.

• Prevención embolismos venosos en pacientes con factores de riesgo (valvulopatías, FA, miocardiopatía dilatada/hipertrófica…) 🡪 Dosis según riesgo.

1. Contraindicaciones:

• Hemorragia grave activa (sobre todo en SNC).
• Cirugía/Procedimiento/TCE reciente con alto riesgo de sangrado.
• HTA severa no controlada (Emergencia HTA). Contraindicación relativa.

1. Fármacos y manejo:
   1. Anticoagulantes parenterales:

* Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Vía sc

A mayor peso molecular, mayor acumulación.  No requiere controles con anti-Xa salvo: Niños, pesos extremos (caquexia/obesos), embarazo e insuficiencia renal (ClCr<30).

Tabla 2: Pfx: Profilaxis / UI: Unidades Internacionales anti-Xa (aXa)

Si sospecha alergia a HBPM, plantear cambio a Fondaparinux (Arixtra®).

* Heparina sódica (HNF):  Vía ev (estándar: 25000 UI/500 cc SSF)

• Útil si riesgo hemorrágico alto, fracaso renal o intervención próxima.
• Efecto rápido. Realizar estudio basal, función renal y plaquetas.
• Dosis:
  • Bolo 80-120 UI/kg (5000 UI) y hasta 150-300 UI/kg en ECMO. Opcional.
  • Perfusión a 15-18 UI/kg/h
• Control (4-6 horas de inicio, ajuste diario):
  • Terapéutico entre 0,3-0,7
  • Ratio TTPa paciente/control. Terapéutico entre 1,5-2,5. Poco recomendado. Alta variabilidad.
• Reversión: Sulfato de protamina. 1 mg por cada 100 UI de HNF en las 2-4 últimas horas. Reducción proporcional en función de última administración de heparina (ver ficha técnica). No exceder 50 mg por riesgo hemorrágico paradójico.
• Pensar en TIH (Trombocitopenia inducida por heparina) si caída de plaquetas >50% tras entre 5 y 10 días de tratamiento con HNF. Riesgo trombótico. Necesidad de cambio de anticoagulante.

Anticoagulantes orales

* Acenocumarol / Warfarina: Horario regular, por la noche.

• Antagonista vitamina K (factores II, VII, IX, X, PC, PS). Inicio lento (>48-72h). Múltiples interacciones farmacológicas y con alimentación (revisar receta). No requieren ajuste por insuficiencia renal.
• Dosis inicio: Sintrom a 2 mg/día y Warfarina a 5 mg/día. Control 3^er día. Si lo tomaba previamente, reintroducir según dosis previa.
• Controles periódicos en función de INR. Rango óptimo INR: 2-3. (válvulas mecánicas 2,5-3,5).
• Reversión en función de riesgo hemorrágico: vitamina K (2-10 mg/24h, efecto a las 6-12 horas, más rápido iv), complejo protrombínico (25-50 UI/kg efecto <30 minutos) o como última opción plasma fresco (10-20 mL/kg efecto < 30 minutos).

* Anticoagulantes acción directa (ACOD)

No requieren controles. Menos interacciones farmacológicas. Ajuste por insuficiencia renal. Contraindicados si valvulopatía mecánica y SAF alto riesgo o con clínica trombótica (Tabla 3)

Tabla 3: FA: Fibrilación auricular / TEV: Tromboembolismo venoso / LP: Largo plazo / Ext: Profilaxis extendida / FG: Filtrado glomerular / Inh.GlpP: Inhibidores glicoproteína P / CCP: Complejo protrombínico / ND: No disponible en España actualmente

A recordar:

• Valorar siempre riesgo trombótico / riesgo hemorrágico (escalas CHA2DS2-VASc vs. HAS-BLED).
• En embarazadas cambiar a HBPM (no teratógeno).
• Precaución en fracaso renal en ACOD y HBPM.

TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES EN EL ADULTO

1. 1. Aspectos generales:

La decisión de transfundir un determinado componente sanguíneo debe adaptarse a las condiciones específicas de cada paciente y a cada situación clínica concreta. Es un acto clínico único que debe ser valorado de forma independiente y es importante valorar su rentabilidad (de forma clínica y/o analítica). Es obligatorio que el médico responsable informe al paciente acerca del procedimiento y obtenga el consentimiento informado previamente. En el acto transfusional la seguridad del paciente es el principio fundamental. La transfusión no debe indicarse si existe otro medio para corregir el déficit o la situación clínica del paciente no permite la demora (por ejemplo, tratamiento con hierro endovenoso en pacientes jóvenes con anemia ferropénica).

Tabla 4: Aspectos generales e indicaciones de transfusión de los distintos componentes sanguíneos.

TP: Tiempo de protrombina.

* Factores de riesgo: Edad >65 años, antecedente de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o enfermedad cerebrovascular.

1. Transfusión en situaciones especiales: hemorragia masiva.

Es de obligado cumplimiento la lectura y conocimiento del protocolo hospitalario de hemorragia masiva disponible en la intranet del hospital en: Documentos » Información Institucional » Protocolos Institucionales » HEMORRAGIA MASIVA » Protocolo Hemorragia Masiva 2018.

Son pasos fundamentales:

• La identificación de una situación que conllevará altos requerimientos transfusionales mediante la escala ABC (Más de dos de los siguientes: Tensión arterial sistólica<90mmHg, frecuencia cardíaca>120lpm, mecanismo penetrante o Protocolo FAST con presencia de líquido libre) o el TASH score.
• Activar el código H llamando al Banco de Sangre en la extensión 73228 indicando la identificación del paciente, su localización, el responsable de su activación y un teléfono de contacto. El Banco de Sangre avisará al hematólogo de guardia para ayudar en la priorización de muestras y el soporte hemostático.
• La monitorización analítica mediante pruebas bioquímicas, hematimétricas y de hemostasia.
• Una vez se finalice dicha situación, desactivar el código H mediante el mismo teléfono de contacto.

1. Complicaciones agudas de la transfusión:

En caso de su aparición siempre:

• Parar la transfusión, evaluar las constantes vitales, mantener la vía venosa del paciente con salino y revisar los datos del paciente y del producto transfundido.

Figura 1. Actuación ante una sospecha de reacción transfusional. Extraído de la Sección 21: Complicaciones de la transfusión de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 5ª edición. 2015. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular.

En la Figura 1 se muestra el algoritmo que se recomienda seguir en caso de su sospecha. Las reacciones transfusionales y sus sospechas deben comunicarse al servicio transfusional (banco de sangre) en el documento disponible en Intranet: Librería Documental » Comunicación de reacción transfusional. En él se indican las muestras a extraer para completar el estudio.

1. Reacción hemolítica aguda: Los síntomas son variables: fiebre, enrojecimiento facial, dolor lumbar, opresión subesternal, disnea, hiper o hipotensión y taquicardia. Se acompaña de parámetros analíticos indicativos de hemólisis (LDH y bilirrubina elevadas y descenso de haptoglobina). El tratamiento consistirá en parar la transfusión y mantener la vía con suero salino. Conservar diuresis y alcalinizar la orina (con bicarbonato 1/6 M).
2. Reacción alérgica: las formas leves presentan manifestaciones cutáneas (urticaria, eritema y prurito); las formas graves cursan con broncoespasmo y/o inestabilidad hemodinámica. El tratamiento es similar al de una reacción alérgica no transfusional.

• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART/TRALI): hasta 6 horas después de la transfusión; cursa con disnea, hipoxemia e infiltrados alveolares. Se trata de una complicación potencialmente grave y su tratamiento es el soporte respiratorio asociado a corticoides.

1. Edema pulmonar cardiogénico: sobre todo en pacientes predispuestos a retención hídrica y mal manejo de sobrecargas de volumen. Es la causa más importante de morbi-mortalidad asociada a la transfusión. El riesgo es mayor en pacientes ancianos y/o con patología cardíaca. Se puede prevenir con la valoración adecuada, la prescripción de diuréticos y la valoración tras cada unidad y antes de prescribir la siguiente.
2. Reacción febril no hemolítica: Elevación de 1ºC de temperatura sin otra explicación posible. Se deben evaluar otras causas (hemólisis o sepsis) y descartar las anteriores causas antes de proseguir con la transfusión. El tratamiento es sintomático.
3. Hemovigilancia:

Aquellas reacciones adversas imputables al proceso de transfusión, así como los errores y casi incidentes que involucren cualquier componente sanguíneo, se deben notificar mediante el formulario “COMUNICACIÓN DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL´´ disponible en la Intranet del hospital: Librería documental» Hemoterapia. Se ha de enviar completamente relleno al Banco de Sangre.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Alejandra Blanco García. Médico adjunto.  Servicio de Urgencias. HUMV

Juan Manuel Cerezo Martín. Médico residente. Servicio de Hematología y Hemoterapia. HUMV

Juan José Domínguez García. Médico residente. Servicio de Hematología y Hemoterapia. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Hemostasia para todos. Benited Hidalgo O, Bolivar L. Díaz J, López Jaime FJ, Suito Alcántara MA. Sociedad Española Trombosis y Hemostasia. 2021.
2. Aboyans V et al. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018.
3. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 5ª edición. 2015. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular.
4. Guía de transfusión ¿Cuándo y qué transfundir? 2015. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
5. Protocolo Hemorragia Masiva. 2018. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.