FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

La fluidoterapia, un pilar esencial en la terapéutica médica, busca mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico del paciente. Su prescripción, similar a la de cualquier fármaco, debe ser individualizada y dirigida a un objetivo específico.

INTRODUCCIÓN

La fluidoterapia es un pilar fundamental de la terapéutica médica que tiene como finalidad mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico del paciente por lo que, como cualquier otro fármaco, su prescripción debe ir dirigida a un objetivo concreto.

CONCEPTOS GENERALES

La administración de fluidoterapia debe individualizarse en función de las características del paciente, cuadro clínico que presenta y, en caso de la fluidoterapia de mantenimiento, se debe estimar el balance hídrico diario, incluyendo necesidades y pérdidas de agua y electrolitos, así como todas las entradas, incluidas las correspondientes a la administración de medicación.

Necesidades de agua: 30-35 ml/kg/día (paciente de 70 kg: 2000-2500 ml/día)

Necesidades de electrolitos

• Na+: 1-2 mEq/kg/día
• K+: 0,5-1 mEq/kg/día
• Glucosa: 100-150 grs/día

Pérdidas de agua y electrolitos

• Pérdidas sensibles: heces (150-200 ml/día), orina (1-2 ml/kg/h) y sudor (0,3-0,5 ml/kg/día- mayor si fiebre (añadir 150 ml por grado que exceda a 37º) o agitación)).
• Pérdidas insensibles: respiración (5 ml/kg/día) y cutáneas (5 ml/kg/día; mayor en quemados, fiebre, heridas abiertas, fístulas)
• El ayuno provoca una pérdida de agua aprox 80 ml/h.

Fórmulas de interés

• Osmolaridad: 2 × (Na+K) + (glucemia/18) + (urea/2,8)
• Déficit de Agua: 0,6 × peso (Kg) × (1 – [Na deseado/Na actual])
• Déficit de Na: 0,6 × peso (Kg) × (Na deseado – Na actual)
• Déficit de CO3H-: 0,3 × peso (Kg) × Exceso de bases
• Anión GAP: Na – (Cl + CO3H), VN: 8-14 mEq/l
• Aclaramiento de Creatinina: (140 – edad) × peso (Kg) / Crp×72 (en ♀ x 0,85) – Crp- creatinina plasmática-

INDICACIONES

• Ayuno o dieta absoluta
• Depleción del líquido extracelular

* Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea, fístulas, débitos por sondas de drenaje, etc

* Pérdidas renales: poliuria osmótica, tubulopatías, diabetes insípida.

* Tercer espacio: íleo paralítico, aumento de permeabilidad vascular, pérdida de presión oncótica, etc.

• Depleción salina: diuréticos, nefropatías, pérdidas digestivas, insuficiencia adrenal aguda, etc
• Depleción hídrica: sudoración profusa, taquipnea, síndrome hiperosmolar, cetoacidosis diabética, etc
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Shock hipovolémico.
• Shock distributivo.

TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN

NORMAS GENERALES

Existen multitud de tipos de fluidos disponibles y su eficacia clínica parece ser similar (a excepción de los hemoderivados en el shock hemorrágico), sin embargo, la toxicidad potencial de cada tipo de fluido varía dependiendo del tipo, la composición y la dosis del fluido administrado, del paciente concreto y del contexto clínico.

Es necesario tener siempre presente que la prescripción de fluidoterapia es un acto médico similar a la prescripción de cualquier fármaco y que es un proceso dinámico, que requiere la revaloración constante de las necesidades de fluidos del paciente y la respuesta a la administración de los mismos.

En cuanto al tipo de fluido, en general, se pueden aplicar los siguientes principios:

Los cristaloides son una primera opción razonable en la mayoría de situaciones.

• El SSF 0,9% será preferible en pacientes con hipertensión intracraneal (TCE y otras causas) debido a su mayor osmolaridad y en situaciones de alcalosis hipoclorémica (vómitos de repetición). El SSF 0,9% no es fisiológico y se asocia a acidosis hiperclorémica (que puede inducir efectos hemodinámicos adversos como vasodilatación e hipotensión y aumento de mediadores inflamatorios) y fallo renal (por vasoconstricción y disminución del filtrado glomerular mediados por la hipercloremia).
• Los cristaloides balanceados (Ringer lactato, Plasma-Lyte, etc.) parecen ser igual de eficaces que el SSF 0,9% pero se relacionan con menos efectos adversos. Podrían considerarse la fluidoterapia de elección para la resucitación en la mayoría de escenarios y en todo caso serían preferibles en pacientes con acidosis o deterioro de la función renal. Los cristaloides balanceados que contienen lactato como anión (Ringer lactato y Hartmann) son desaconsejables en situaciones de hiperlactacidemia e insuficiencia hepática grave (disminución del metabolismo del lactato). Puesto que incluyen potasio, existe riesgo de hiperpotasemia (pero la acidosis inducida por la infusión de SSF 0,9% también puede producir hiperpotasemia por desplazamiento del potasio intracelular).
• Las soluciones glucosadas (hipotónicas) están contraindicadas como fluidoterapia de resucitación y en patologías neurológicas agudas (TCE, ictus isquémico y hemorragias intracraneales) salvo que exista hipoglucemia. Tampoco deben administrarse en caso de hiponatremia e hipopotasemia, puesto que empeoran estas situaciones. En pacientes con déficit de vitamina B1 (alcoholismo, desnutrición, etc.) se recomienda corregir este déficit antes de iniciar la administración de soluciones glucosadas con el fin de disminuir el riesgo de encefalopatía de Wernicke.
• El suero salino hipertónico 3% tiene su indicación principal en situaciones de hiponatremia verdadera grave que precisan aporte de mínimos volúmenes; recomendándose la monitorización estrecha para evitar correcciones bruscas. Además, puede emplearse en casos de hipertensión intracraneal asociada a edema cerebral. No usar en hiponatremia dilucional o pseudohiponatremia.

Los coloides tienen una eficacia ligeramente mayor en la expansión del volumen intravascular pero no han demostrado beneficios clínicos claros con su utilización de rutina, presentan mayor número de reacciones anafilácticas y su coste es mayor.

• El coloide de elección, es la albúmina, que será utilizada principalmente en la resucitación de pacientes con sepsis o shock séptico, en asociación con cristaloides. Sobre todo en aquellos que han recibido ya grandes volúmenes de cristaloides puesto que se relaciona con un balance hídrico positivo menor, y en aquellos paciente con hipoalbuminemia previa mejora la distribución de fármacos como los antibióticos.  La albúmina está contraindicada en el TCE grave.
• El uso de hidroxietilalmidón se relaciona con aumento de fracaso renal y aumento de la mortalidad y está contraindicado.
• Las gelatinas se han relacionado con anafilaxia, fracaso renal y alteraciones de la hemostasia, aunque con resultados no concluyentes y no se recomiendan de rutina para la resucitación.

Respecto a las soluciones alcalinizantes, el bicarbonato intravenoso es útil en las acidosis metabólicas graves con pH menor de 7,1 o como tratamiento de la hiperpotasemia grave (en estos casos es preferible la administración de bicarbonato 1M). Se valorará su uso según la etiología. También es útil en situaciones de parada cardiorrespiratoria.

En cuanto a la cantidad de fluidoterapia el primer paso es valorar si se requiere una fluidoterapia de mantenimiento o si es necesaria la resucitación.

• En caso de precisar resucitación se recomiendan bolos de 500 mL a administrar en 15-20 minutos mientras la respuesta clínica y analítica sea satisfactoria y no haya evidencia de efectos adversos (por ejemplo, signos de edema agudo de pulmón). Se pueden necesitar más de 2L de volumen. En sepsis se recomienda la administración de 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas de resucitación. En hemorragias graves, por ejemplo, en un paciente politraumatizado puede ser preciso incluso más, en combinación con la transfusión de hemoderivados tan pronto como estén disponibles, priorizando el uso de los mismos sobre la fluidoterapia teniendo como objetivo hemodinámico la hipotensión permisiva, con el fin de no favorecer la tríada mortal de acidosis, hipotermia y coagulopatía inducida por trauma.
• En caso de fluidoterapia de mantenimiento es necesario realizar una estimación de las necesidades diarias del paciente de agua, electrolitos y glucosa.

Se ha de considerar el ajuste a la baja en caso de poblaciones especiales como ancianos o pacientes frágiles, así como en presencia de determinadas comorbilidades: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal (sobre todo en caso de anuria), insuficiencia hepática, desnutrición (riesgo de síndrome de realimentación). En general no se deberían pautar más de 3L al día.

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIÓN

• Los sueros con alta osmolaridad (salino hipertónico, suero glucosado al 10%, bicarbonato 1 M) deben administrarse por vía central (salvo en casos de urgencia extrema en los que se pueden administrar por vía periférica de manera lenta).
• No administrar soluciones con calcio (Ringer lactato y acetato, Hartmann) con bicarbonato por la misma vía por riesgo de precipitación. Tampoco con hemoderivados por el riesgo de coagulación
• No administrar tampoco transfusiones sanguíneas en sueros glucosados por riesgo de hemólisis.
• No administrar nunca ClK en bolo ni a una velocidad mayor de 15 mEq/h. Dosis máxima 150 mEq/día.
• No administrar glucosa a una velocidad mayor de 0,25 g/Kg/h. Dosis máxima 2g/Kg/día.

MONITORIZACIÓN

En los pacientes en situación de shock, el objetivo de la fluidoterapia es revertir la situación de hipoperfusión tisular. La administración de fluidos pretende aumentar la precarga y con ello aumentar el gasto cardiaco (en virtud de la ley de Frank-Starling) para así mejorar la perfusión. Sin embargo, no todos los pacientes responden a la administración de volumen. Monitorizar los efectos de la administración de fluidos e identificar a los pacientes no respondedores es vital para evitar efectos adversos graves.

Deben valorarse los siguientes puntos:

• Signos clínicos: tensión arterial (signo tardío de shock), hipotensión ortostática, pulsos central y periférico, frecuencia cardiaca (la taquicardia es un signo precoz, aunque inespecífico), signos de vasoconstricción (frialdad, palidez, relleno capilar >2 segundos), sequedad mucocutánea, edema periférico, ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, frecuencia respiratoria, SatO₂, nivel de consciencia (somnolencia, inquietud, agitación…) y diuresis (normal 0,5-1 mL/Kg/h).
• Datos analíticos: hemograma, bioquímica (creatinina, urea, iones, osmolaridad), gasometría venosa -perfil completo- y/o arterial y lactato (producto del metabolismo anaerobio y marcador de hipoxia tisular). El aclaramiento del lactato y la corrección de la acidosis son indicativos de buena respuesta.
• Pruebas de imagen: Rx tórax (descartar signos de sobrecarga hídrica).
• Parámetros hemodinámicos estáticos: la presión venosa central (PVC) no se correlaciona bien con la respuesta a volumen.
• Parámetros hemodinámicos dinámicos: son los más recomendables. Los más aplicables al área de Urgencias si se dispone de equipo y personal entrenado son los siguientes.

• Ecocardiografía : el índice de colapsabilidad de la VCI >30-50% podría identificar pacientes susceptibles de responder a volumen.
• “Fluid challenge”: aumento del gasto cardiaco >10-15% medido por ecocardiografía tras la infusión de 500 mL de cristaloides en menos de 30 minutos.
• Maniobra de elevación pasiva de piernas: equivale a una “autotransfusión” de unos 300 mL de volumen; es similar al “fluid challenge” pero evitando la administración irreversible de fluidoterapia.

En caso de respuesta insuficiente a las medidas aplicadas en las primeras horas, fracaso orgánico asociado o comorbilidades susceptibles de empeorar durante la resucitación, es conveniente valorar el traslado del paciente a una unidad de vigilancia y cuidados intensivos.

COMPLICACIONES

• Debidas a complicaciones técnicas del acceso venoso (periférico o central): flebitis, extravasaciones, necrosis cutánea, hematoma, punción arterial accidental, embolismo gaseoso, neumotórax, hemotórax, infecciones locales, a distancia o sistémicas, etc.
• Debidas al tipo de solución: alteraciones hidroelectrolíticas, del equilibrio ácido-base o de la glucemia.
• Debidas a sobrecarga hídrica: insuficiencia cardiaca, HTA, insuficiencia respiratoria, edema cerebral, edema visceral, fracaso renal, ascitis, edema periférico, aumento de estancia hospitalaria e incluso aumento de la mortalidad.

ERRORES FRECUENTES. PUNTOS A RECORDAR