FRACTURAS INFANTILES

Los huesos infantiles, en pleno crecimiento y desarrollo, presentan características únicas que los diferencian de los huesos adultos. Su periostio más grueso y resistente, junto con una asombrosa capacidad de regeneración y remodelación, permiten patrones de fractura específicos como las de rodete, tallo verde o deformidad plástica, poco comunes en adultos.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas en edad pediátrica presentan ciertas particularidades que las diferencian de las del adulto:

1. Periostio grueso y fuerte
2. Alta capacidad de regeneración y remodelación tisular
3. Patrones característicos de fracturas incompletas: rodete, tallo verde, deformidad plástica
4. Fracturas fisarias: pueden producir alteraciones del crecimiento.

*Clasificación de fracturas fisarias: Salter-Harris

FRACTURAS DE EXTREMIDAD SUPERIOR

Las fracturas de extremidad superior son las más frecuentes en edad pediátrica. En general, se deben valorar edad del paciente (mejor en niños <8 años), proximidad de la fractura respecto a la fisis (mejor en fracturas cercanas a fisis), hueso afectado y plano de movimiento articular para predecir una correcta o insuficiente remodelación ósea. En la anamnesis se debe incluir mano dominante del paciente y actividades realizadas (deporte, instrumentos musicales…). Además es imprescindible descartar lesiones vasculonerviosas asociadas en la exploración física tanto antes como después de una posible reducción manual de las fracturas.

2.a) Fracturas de clavícula

En neonatos es la fractura más frecuentemente producida durante el parto. Es importante valorar una posible lesión de plexo braquial  asociada. También es frecuente en la infancia y adolescencia, siendo las más habituales las de tercio medio.

• Exploración física: Deformidad, edema y hematoma en zona de clavícula. Escalón e intenso dolor a la palpación.
• Pruebas complementarias: Rx simple AP de clavícula
• Tratamiento: El tratamiento en la mayoría de casos (95-100%) es conservador mediante inmovilización. Se emplea cabestrillo en niños y adolescentes. En neonatos se introduce la extremidad afectada bajo la propia ropa del bebé.

2.b) Fracturas supracondíleas de húmero

Son las fracturas más frecuentes de codo en niños. La mayoría se tratan de fracturas en extensión.

• Exploración física: Deformidad, edema e impotencia funcional de codo. Dolor a la movilización de codo y palpación paleta humeral. Hematoma y “signo del pellizco” en cara anterior de codo.
• Pruebas complementarias: Rx simple AP y lateral de codo

*Clasificación de Gartland según grado de desplazamiento:

Tipo I: sin desplazamiento

Tipo II: desplazamiento con cortical posterior intacta

Tipo III: desplazamiento completo con afectación de cortical posterior

• Tratamiento: Dependerá del grado de la lesión:

Tipo I: inmovilización con férula de codo a 90º y prono-supinación neutra

Tipo II: valorar grado de desplazamiento y malrotación para determinar tratamiento quirúrgico o conservador

Tipo III: tratamiento quirúrgico

2.c) Fracturas de antebrazo y muñeca

Las fracturas diafisarias y distales de cúbito y radio en niños representan el 45% de todas las fracturas pediátricas aproximadamente. Además, es importante conocer que en las fracturas de antebrazo pueden producirse re-fracturas durante los siguientes 6 meses.

• Exploración física: Deformidad de antebrazo o muñeca. Dolor y escalón a la palpación.
• Pruebas complementarias: Rx AP y lateral de antebrazo y/o muñeca
• Tratamiento:
• Fracturas diafisarias de antebrazo no desplazadas: tratamiento mediante inmovilización con férula de codo bloqueando así pronosupinación.
• Fracturas diafisarias de antebrazo desplazadas: superan los 10-15º de angulación en cualquier plano o presentan menos de un 50% de aposición entre fragmentos. El manejo inicial se basa en realizar una reducción cerrada bajo sedoanalgesia  e inmovilización con férula de codo. En caso de persistir desplazamiento tras realizar radiografía de control post-reducción, se valora tratamiento quirúrgico.
• Fracturas de radio distal no desplazadas: en este grupo se engloban las fracturas completas sin desplazamiento y las fracturas incompletas como tóricas o en rodete y en tallo verde. Su tratamiento en conservador mediante inmovilización con férula antebraquial 3-4 semanas.
• Fracturas de radio distal desplazadas: superan los 30º de angulación dorsal o los 20º de desviación radial. El manejo inicial se basa en realizar una reducción cerrada bajo sedoanalgesia e inmovilización con férula antebraquial. En caso de persistir desplazamiento tras realizar radiografía de control post-reducción, se valora tratamiento quirúrgico.

*Rx AP y lateral antebrazo: fractura diafisaria de radio y cúbito desplazadas (imágenes propias)

2.d) Fracturas de dedos de la mano

Son fracturas frecuentes en edad pediátrica y afectan principalmente a la falange distal. En niños de  2-5 años se asocian a lesiones por aplastamiento, en las que se debe evaluar el estado de las partes blandas circundantes y descartar posibles fracturas abiertas. En niños de mayor edad (10-15 años) son producidas, normalmente, por traumatismos durante prácticas deportivas.

• Exploración física: Deformidad, edema y hematoma en dedo. Dolor a la palpación. Posible afectación de partes blandas en lesiones por aplastamiento. Importante descartar malrotación o acortamiento del dedo respecto a contralateral.
• Pruebas complementarias: Rx AP y lateral de dedos
• Tratamiento
• Fracturas extraarticulares no desplazadas: inmovilización con fleje 3-4 semanas
• Fracturas extraarticulares desplazadas: reducción cerrada e inmovilización con fleje
• Fracturas articulares: se pretende conseguir reducción anatómica de la fractura. Intento de reducción cerrada a inmovilización con fleje. En caso de persistir desplazamiento se valorará tratamiento quirúrgico
• Fracturas abiertas por aplastamiento: lavado enérgico + revisión de partes blandas + cobertura + tratamiento de la fractura + antibioterapia

FRACTURAS DE EXTREMIDAD INFERIOR

La mayoría de los casos son por traumatismos de baja energía y no presentan gran repercusión funcional. En la inmovilización de este tipo de fracturas es importante tener en cuenta el alto riesgo de escaras.

3.a) Epifisiolisis de cabeza femoral

Más frecuente en adolescentes, se asocia a obesidad. Consiste en el desplazamiento de la metáfisis femoral a través de una fisis incompetente, mientras que la epífisis permanece en su posición en el acetábulo.

• Clínica: dolor en la cadera afecta que puede ocasionar cojera, sin que haya necesariamente un antecedente traumático. No se acompaña de fiebre o de otra sintomatología.
• Diagnóstico: Exploración física: dolor a las rotaciones de cadera, puede presentar actitud en rotación externa. Puede existir también cojera.
• Pruebas complementarias: Radiografía simple: se debe solicitar AP de pelvis y axial de cadera. Es importante prestar atención además a la cadera contralateral, ya que puede ser bilateral en torno al 25% de los casos. Puede no existir un desplazamiento evidente de la fisis. Cuando se produce el desplazamiento se presenta como una movilización anterosuperior de la metáfisis con respecto a la fisis.
• Tratamiento: el tratamiento definitivo es la cirugía, siendo los objetivos evitar un mayor desplazamiento y prevenir la necrosis de cabeza femoral.

3.b)  Fractura de diáfisis femoral

Es más frecuente en niños que en niñas. Existen dos picos de edad, entre los 2 y 4 años y otro en la adolescencia. En niños pequeños se pueden producir por traumatismos de baja energía, mientras que en adolescentes requiere un mecanismo de alta energía.

• Exploración física: Es necesario realizar una exploración del estado neurovascular minuciosa. En el contexto de un traumatismo de alta energía, se debe seguir el protocolo ABCDE. Se presenta con dolor a la movilización de la pierna afecta con deformidad y aumento de volumen a nivel del muslo.
• Pruebas complementarias: Se debe solicitar radiografía AP y lateral de fémur: es importante describir el nivel de fractura y el patrón (transversa, espiroidea, tercer fragmento…). Deben explorarse además las articulaciones adyacentes e incluir en el estudio radiográfico imágenes de cadera y rodilla para descartar otras lesiones asociadas.
• Tratamiento: Se requiere inmovilización urgente. Para ello suele utilizarse una tracción blanda, que ayuda a reducir la fractura en espera del tratamiento definitivo. En niños menores de 4 años el tratamiento es el yeso pelvipédico, que suele ser colocado en quirófano para corregir la deformidad mediante control con escopia. Por encima de los 4 años el tratamiento de elección es el clavo endomedular, siendo flexible o encerrojado según edad y peso.

3.c)  Fracturas de tibia

Debido a su localización subcutánea son con mayor frecuencia abiertas.

• Exploración física: realizar una cuidadosa exploración neurovascular, prestando especial atención a las fracturas abiertas. Existe riesgo de síndrome compartimental, por lo que hay que tenerlo en mente a la hora de valorar a estos pacientes.
• Tratamiento: Depende del desplazamiento inicial y si se trata de una fractura abierta o cerrada. El paso inicial suele ser realizar una reducción cerrada e inmovilización con férula posterior. En caso de no obtener una reducción aceptable puede ser necesaria la intervención quirúrgica de manera diferida.

En el contexto de una fractura abierta se debe administrar antibioterapia urgente, lavar y cubrir la herida e inmovilizar la fractura, dejando al paciente en ayunas por si precisa intervención quirúrgica urgente.

*Fractura diafisaria de tibia y peroné. (imagen propia)

3.d)  Fracturas de tobillo

Es una zona de especial vulnerabilidad frente a los traumatismos debido a la asimetría del cierre fisario.

• Exploración física: Generalmente se presenta con edema en maléolo externo. Es necesario palpar además el maléolo interno y el ligamento deltoideo. La exploración física debe extenderse también a la rodilla.
• Diagnóstico: Se solicitan radiografías AP y lateral de tobillo, así como de rodilla. Ante una clínica exacerbada con radiografía aparentemente normal puede resultar útil solicitar una proyección de 20º en rotación interna.
• Tratamiento: La mayoría de los casos pueden tratarse con reducción cerrada e inmovilización con férula. En casos concretos de falta de reducción, lesión vascular o nerviosa asociada o incongruencia articular es necesaria la reducción abierta y fijación interna.

Dentro de este tipo de fracturas cabe mencionar las fracturas triplanas. Se producen habitualmente en pacientes cercanos a la adolescencia, cuando las fisis comienzan a cerrarse. Son provocadas por un mecanismo de rotación externa, que genera afectación en los tres planos. En estos casos las radiografías mostrarían fracturas de tipo III en la proyección AP y tipo II o IV en la lateral. Además de las radiografías iniciales es necesario el TC para planificar el tratamiento definitivo. Es necesaria la inmovilización con férula posterior urgente.

*Escara de talón secundaria a inmovilización con férula (imagen propia)

3.e) Fracturas de la base del 5º metatarsiano

Se presentan con dolor al caminar, a veces puede impedir la deambulación. En la exploración es característico el dolor selectivo a la palpación de la base del 5º metatarsiano. En radiografías AP y oblicuas de pie en niños pequeños puede ser confundida con el núcleo de osificación.

En el tratamiento es suficiente con recomendar un zapato ortopédico tipo Barouk que permite la deambulación, evitando así la inmovilización con férula y el riesgo adicional de úlceras por presión.

3.f) Fracturas de los dedos del pie

Son muy frecuentes, generalmente asociadas a traumatismo directo. Se presentan con un dolor selectivo a la palpación de la falange afecta, a menudo asociado a hematoma. El tratamiento requiere inmovilización con sindactilia.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

David López Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Pablo Pernía Gómez. Médico residente. Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV.

Cristina Fernández Zavala. Médico residente. Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV.

Mónica Rubio Lorenzo. Médico adjunto. Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rockwood. Fractures and dislocations in children. 9th edition. 2020.
2. Egol. Manual de fracturas.  4th edition. 2011.
3. Martinez-Alvarez S et al. Epifisiolisis de cabeza femoral. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2012; 56 (6): 506-514.
4. Gonzalez-Herrand P et al. Fracturas diafisarias del fémur en el niño: actualización en el tratamiento. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2011. 55 (1): 54-66.
5. Campbell’sOrthopaedic surgery. 13ed.
6. Ortopedia infantil para residentes. SEOP. 2019