TRAUMATISMO TORACOLUMBAR. FRACTURAS TORACOLUMBARES

Exploraremos la biomecánica de la región toracolumbar, las diferentes clasificaciones de fracturas y los métodos de evaluación clínica y radiológica para determinar la gravedad de la lesión y guiar el tratamiento. Además, discutiremos las opciones terapéuticas, tanto conservadoras como quirúrgicas, y los factores que influyen en la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente.

INTRODUCCIÓN

Dentro de las fracturas traumáticas de la columna vertebral, las localizadas en la unión toraco-lumbar (T10-L2) son las fracturas más comunes. Esta zona de transición supone un nexo entre la columna torácica, menos móvil por la solidarización de las vértebras a la caja torácica mediante las articulaciones costo-vertebrales, y la columna lumbar, mucho más dinámica. Esta especial circunstancia hace que esta área del raquis sufra un gran estrés biomecánico.

Las fracturas a este nivel suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía, la mayoría en relación con accidentes automovilísticos y caídas. Pueden presentar lesiones asociadas a otros niveles, que hay que tener en cuenta a la hora de valorar al paciente para que no pasen desapercibidas, especialmente lesiones torácicas (fracturas costales, neumotórax, hemotórax, interrupción bronquial, contusión miocárdica o pulmonar, lesiones de los vasos grandes, hemopericardio, taponamiento cardíaco o rotura diafragmática), lesiones de vísceras huecas y sólidas (rotura de bazo, contusión hepática o contusión renal) y lesiones del sistema músculo- esquelético (sobre todo de huesos largos).

Las secuelas de las fracturas de la región toraco-lumbar pueden ser devastadoras, incluyendo parálisis, dolor y deformidad.

BIOMECÁNICA

La columna toraco-lumbar está formada por tres zonas de distinta dinámica: la región torácica (T1-T10), más rígida por su relación con las costillas y el esternón y con una curva cifótica de aproximadamente 35º; la charnela (T10-L2), que representa la zona de transición tanto en flexibilidad como en tipo de curva; y la columna lumbar (L2-S1), más móvil y con una curva lordótica de unos 50º. Por ello las fracturas traumáticas suelen afectar más a la porción torácica del raquis y la patología degenerativa suele interesar más a la zona lumbar.

Como se ha comentado en el capítulo de generalidades sobre el traumatismo raquimedular, la teoría de las tres columnas introducida por Denis en 1983 se encuentra aún vigente a día de hoy, aunque no es lo suficientemente detallada como para permitir la clasificación de todos los tipos de fracturas ni permite la toma de decisión quirúrgica en todos los casos. Por ello, se han introducido otras clasificaciones que incluyen además datos acerca de la situación neurológica del paciente o sobre la forma en la que se ha producido la fractura.

Adicionalmente, en los últimos años, las lesiones ligamentosas del complejo posterior – formado por la fascia toraco-lumbar, ligamentos supra e interespinosos, ligamento amarillo y cápsulas articulares –  han adquirido un gran protagonismo, sobre todo de la mano del Trauma Study Group norteamericano: en el Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS), la afectación de este complejo ligamentoso resulta tan importante a la hora de determinar la actitud a seguir con el paciente como su situación neurológica.

EVALUACIÓN

Existen series en la literatura en las que hasta un 20% de fracturas vertebrales pasan inadvertidas en pacientes politraumatizados con otras lesiones asociadas, sobre todo en traumatismos cerrados y pacientes inconscientes. De igual forma, hasta el 25 % de los pacientes con fracturas toracolumbares tienen fracturas vertebrales en otro lugar, por lo general en la columna cervical. De ahí la importancia de la cuidadosa valoración de estos enfermos, especialmente si su nivel de consciencia no es normal.

Entre el 20% y el 50% de las fracturas de la charnela toraco-lumbar se asociarán a algún déficit neurológico, siendo la prevalencia de paraplejia en este tipo de lesiones aproximadamente del 5%. Los problemas neurológicos son más frecuentes en las fracturas por mecanismo de torsión-rotación (51%) que en las producidas por compresión axial (22%).

Por ello, y de acuerdo con las recomendaciones de la American Spinal Injury Association, la exploración neurológica de estos pacientes debe ser sumarizada, incluyendo fuerza, sensibilidad, reflejos miotáticos, reflejos cutáneos superficiales y la presencia de reflejos patológicos, como el signo de Babinski. El formulario ASIA es de especial ayuda a la hora de clasificar la lesión medular desde el punto de vista neurológico, sobre todo en pacientes conscientes, y debe ser empleado de forma rutinaria, ya que facilita la comunicación entre profesionales y la estandarización de resultados.

PRUEBAS DE IMAGEN

4.1. RADIOLOGÍA SIMPLE

Es la prueba más básica y con la que se diagnostican la mayoría de las fracturas. Son precisas al menos dos proyecciones, habitualmente una postero-anterior y otra lateral, aunque en algunas ocasiones la radiología oblicua puede aportar información adicional de interés.

En ocasiones, si resulta factible y no representa un riesgo adicional para el paciente, puede ser necesario obtener el estudio radiológico en bipedestación, ya que muestra la columna en condiciones de carga fisiológica, aportando información adicional acerca de su estabilidad.

Existen diversas medidas radiológicas que pueden resultar de utilidad a la hora de valorar la deformidad que una fractura ha causado en el perfil sagital regional. Las tres más utilizadas son la cifosis vertebral (CV), la angulación regional traumática (ART) y el índice sagital (IS).

• Cifosis vertebral (figura 1): Se define como el ángulo que se forma entre una línea paralela al platillo superior y otra paralela al platillo inferior de la vértebra fracturada.
• Angulación regional traumática (figura 1): Resulta de restar la angulación fisiológica regional a la cifosis regional, siendo esta última el ángulo que se forma entre una línea paralela al platillo superior de la vértebra superior y el platillo inferior de la vértebra inferior a la fracturada. Por ejemplo a una fractura L1 con 16º de cifosis regional le corresponde una ART de 15º.

Figura 1. Angulación regional traumática (ART) = Cifosis regional (CR) – Angulación fisiológica regional

• Índice sagital (figura 2): Esta medida, descrita por Farcy y cols, se obtiene de restar el contorno sagital fisiológico a la deformidad sagital segmentaria, calculada como el ángulo que se forma entre una línea paralela al platillo inferior de la vértebra superior y el platillo inferior de la vértebra fracturada. Así, a una fractura de T11 con 18º de deformidad segmentaría le correspondería un índice sagital de 13º.

Figura 2. Índice sagital (IS) = Deformidad cifótica (DC) – Contorno sagital fisiológico

4.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Se encuentra indicado cuando se objetivan anomalías en las radiografías o éstas no son de calidad suficiente como para poder asegurar la inexistencia de lesiones traumáticas, sobre todo en pacientes con afectación del nivel de consciencia. Esta técnica tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 99% a la hora de detectar la presencia de una fractura, aportando información morfológica muy valiosa para asesorar la actitud terapéutica a seguir.

4.3. RESONANCIA MAGNÉTICA

Es capaz de visualizar el estado de ligamentos y discos intervertebrales, así como los elementos neurales contenidos en el interior del canal espinal. Probablemente la única indicación urgente sea el déficit neurológico progresivo en ausencia de lesión ósea que lo justifique. Otras circunstancias en las que esta técnica puede resultar de utilidad son la discordancia clínica, o la valoración de la integridad discal y del complejo ligamentoso posterior, especialmente en fracturas-luxaciones.

CLASIFICACIÓN

La complejidad de las fracturas de esta localización, y la ausencia de consenso acerca de su tratamiento óptimo, queda demostrada por la multitud de clasificaciones existentes. Sin embargo, desde que en 2013 el AO Spine Classification Group realizase una modificación de la clasificación de Magerl incorporando la afectación del complejo ligamentario posterior y permitiendo un encuadramiento más sencillo y reproducible de las lesiones traumáticas del raquis toraco-lumbar, la mayor parte de los autores emplean esta clasificación para definir las lesiones traumáticas del raquis dorso-lumbar.

1. Clasificación AO

Además de la morfología de la lesión, requiere el encuadramiento neurológico y contempla una serie de modificadores para intentar dirigir el tratamiento.

• Lesiones de tipo A (figura 3): Se producen por un mecanismo de compresión axial, que provoca una fractura que afecta fundamentalmente a los cuerpos vertebrales, sin afectar al complejo ligamentario posterior. Se dividen en cinco subgrupos, que incluyen las fracturas aisladas de apófisis espinosas o transversas (A0), las fracturas por acuñamiento (A1), las fracturas tipo split (A2), los estallidos incompletos (A3) y los estallidos completos (A4).

Figura 3. Lesiones por compresión tipo A de la clasificación de la AO. Reproducido con permiso de AO Spine Latin American “Clasificación de las lesiones traumáticas vertebrales”

• Lesiones de tipo B (figura 4): El mecanismo lesional es la distracción, sin evidenciarse en ningún caso traslación o luxación vertebral. Cuando el vector de fuerza actúa sobre la banda de tensión posterior se genera un mecanismo de compresión anterior, produciendo dos tipos de lesiones: una lesión monosegmentaria transosea (tipo B1 o lesión de Chance) o una lesión osteoligamentaria (tipo B2), en la que exista una disrupción del complejo ligamentario posterior y lesiones por compresión de mayor o menor entidad en la columna anterior. Cuando el vector de fuerza actúa sobre la banda de tensión anterior se genera un mecanismo de compresión posterior, apareciendo lesiones transdiscales o transóseas, con integridad de los elementos posteriores o fracturas de apófisis espinosas/transversas por compresión posterior (tipo B3).

Figura 4. Lesiones por compresión tipo B de la clasificación de la AO. Reproducido con permiso de AO Spine Latin American “Clasificación de las lesiones traumáticas vertebrales”

• Lesiones de tipo C (figura 5): El mecanismo lesional es la rotación/traslación y combinan necesariamente una insuficiencia tanto de los elementos anteriores como de los posteriores.

Figura 5. Lesiones por compresión tipo C de la clasificación de la AO. Reproducido con permiso de AO Spine Latin American “Clasificación de las lesiones traumáticas vertebrales”

Como se ha comentado con anterioridad, además del mecanismo lesional, se incluye una clasificación del estado neurológico del paciente (tabla 1). Los modificadores, por su parte, pueden alterar el manejo del paciente, ya que informan sobre la incertidumbre a la hora de valorar la presencia de lesiones de la banda de tensión posterior (M1) o la presencia de comorbilidades que podrían afectar la evolución de la lesión o impedir el tratamiento quirúrgico si estuviese indicado (M2).

1. Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)

Fue introducida en el año 2004 Vaccaro y cols, basándose en los resultados de una encuesta realizada entre los expertos del Spine Trauma Study Group, que tomaba en consideración la morfología de la lesión, la situación neurológica del paciente y la integridad del complejo ligamentoso posterior.. Por consenso, con puntuaciones de 3 o menos se recomienda un manejo ortopédico y con puntuaciones de 5 o más el tratamiento de elección es quirúrgico. La indicación varía ampliamente con puntuaciones de 4, debiendo tenerse en cuenta otros factores (p.e. edad, comorbilidad, etc.)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Afortunadamente, la mayoría de las fracturas de columna toracolumbar son estables y no requerirán tratamiento quirúrgico. Como norma los pacientes con fracturas que puntúan ≤3 en la escala TLICS son candidatos a manejo ortopédico, lo que incluye las fracturas por acuñamiento o estallidos incompletos sin lesión neurológica.

El tratamiento conservador comprende el control del dolor mediante analgésicos y antiinflamatorios, siguiendo la escala terapéutica de la OMS, la prevención y tratamiento del estreñimiento y la protección de la función respiratoria. No se suele recomendar el reposo en cama, y sí la movilización precoz empleando una ortesis, que el paciente deberá mantener hasta que la fractura se consolide, lo que ocurre habitualmente a las 8-16 semanas. El tipo de ortesis varía dependiendo de la localización de la fractura, aunque para la región lumbar y la charnela toraco-lumbar la más empleada es la ortesis en hiperextensión tipo Jewett.

Siempre debe tenerse en consideración el papel de la osteoporosis en este tipo de lesiones, ya que un adecuado tratamiento de esta enfermedad puede prevenir el desarrollo de futuras fracturas. La presencia de esta patología debe sospecharse de forma especial en mujeres postmenopáusicas, sobre todo ante fracturas espontáneas o traumatismos de baja intensidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aunque no existe una regla para la indicación del tratamiento quirúrgico en estas lesiones, existen una serie de situaciones en las que éste debe tenerse en consideración (tabla 3)

El tipo de tratamiento dependerá del tipo de fractura y las características del paciente, e incluyen abordajes anteriores, posteriores y combinados. En los últimos años el tratamiento mediante técnicas mínimamente invasivas (p.e. instrumentación percutánea) ha permitido expandir las indicaciones del tratamiento quirúrgico a pacientes que antes se consideraban dudosos o eran manejados de forma ortopédica.

PUNTOS A RECORDAR

☺ RECUERDA:

• La inestabilidad espinal se define como la pérdida de habilidad del raquis para mantener las relaciones anatómicas en condiciones de carga fisiológica.
• Hasta un 20% de fracturas vertebrales pueden pasar inadvertidas en pacientes politraumatizados, sobre todo en traumatismos cerrados y pacientes subreactivos.
• En pacientes conscientes el formulario ASIA nos ayuda a la clasificación de la lesión medular.
• La angulación regional traumática y el índice sagital son medidas de gran utilidad que pueden obtenerse de las radiografías simples.
•  Existen multitud de clasificaciones para las fracturas toraco-lumbares. La nueva clasificación AO propuesta el año 2013 es probablemente la más sencilla y útil para definir el tratamiento del paciente.
• Afortunadamente, la mayoría de las fracturas de columna toraco-lumbar son estables y no requieren cirugía.
• El reposo absoluto en cama solo se encuentra indicado en lesiones altamente inestables. En el resto de los casos resulta preferible la deambulación precoz descargando la lesión hasta su consolidación mediante una ortesis, habitualmente tipo Jewett.

 AUTORES

Patricia López Gomez. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico.

David Suárez Fernández. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico.

María Andrés Gómez. Médico adjunto. Servicio de Urgencias.

Rubén Martín Láez. Jefe de Servicio. Unidad de Raquis Quirúrgico.

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