TRAUMATISMOS DE PELVIS Y ACETÁBULO

Las fracturas de pelvis, aunque representan un porcentaje relativamente pequeño de las fracturas que se atienden en urgencias, son lesiones que revisten una gran importancia debido a su potencial gravedad y a la necesidad de un manejo rápido y preciso. Desde accidentes de alta energía en pacientes jóvenes hasta caídas de baja energía en ancianos con osteoporosis, las fracturas pélvicas abarcan un amplio espectro de mecanismos y severidad.

FRACTURAS DE PELVIS

1. Constituyen el 1-3% de las fracturas esqueléticas vistas en los Servicios de Urgencias.

• Contextos clínicos:
  • Pacientes politraumatizados tras accidentes de alta energía.
  • Pacientes adolescentes con avulsiones de las apófisis de inserción muscular (espina iliaca, tuberosidad isquiática).
  • Ancianos tras caídas de baja energía (osteoporosis – insuficiencia ósea).

• Pruebas de imagen:
  • Radiología simple:
  • AP Pelvis, Inlet, Out-let
  • CT-MTC: siempre en politraumatizados, en caso de sospecha clínica de lesión de estructuras posteriores o en caso de evaluación preoperatoria para una cirugía.
  • Angio-CT: en pacientes con signos clínicos y analíticos de sangrados, casos de sospecha clínica de sangrado arterial. Si hay sangrado activo o inestabilidad hemodinámica se debe realizar embolización.

• Clasificación de Tile (Fig.1):
  • Tipo A: fracturas estables (anillo pélvico posterior intacto)
    • Avulsiones de apófisis, fracturas aisladas de ramas ilio-isquiopubianas, fracturas transversas de sacro-cóccix
  • Tipo B: fracturas con inestabilidad rotacional, pero inestabilidad vertical (anillo pélvico posterior parcialmente dañado)
    • Tipo B1: inestabilidad en rotación externa – mecanismo compresión anteroposterior
    • Tipo B2: inestabilidad en rotación interna – mecanismo compresión lateral
  • Tipo C: fracturas con inestabilidad vertical y rotacional (anillo pélvico posterior completamente dañado)

• Evaluación y manejo en urgencias:
  • Si el paciente acude CON faja pélvica o sistema de estabilización sobre trocánteres (sábana), ésta debe mantenerse hasta descartar lesión inestable tanto clínica como radiológica. SIEMPRE se debe revisar que esté sobre región trocantérica (Fig.2).
  • Si el paciente acude SIN faja pélvica y se trata de un traumatismo con mecanismo de producción de alta energía, se deberá de colocar la faja pélvica hasta descartar lesión inestable.

1.a) Fracturas de ramas pelvianas (ilio e isquiopubianas) (Tipo A – Estables):

• Secundarias a caídas accidentales desde su propia altura.
• Suelen asociar fracturas del ala sacra por compresión lateral.
• Clínica:
  • Dolor inguinal e imposibilidad para la deambulación tras caída.
  • Dolor en región lumbar baja cuando hay afectación sacra asociada.
• Manejo: conservador, no quirúrgico.
  • Estudio bioquímico de orina: para descartar lesiones de la vía urinaria.
  • Observar hemograma durante 24h: podemos encontrarnos con sangrados importantes que tengan repercusión en estos pacientes mayores y frágiles.
  • Medidas antiálgicas, deambulación progresiva según tolerancia al dolor.
  • Profilaxis antitrombótica.

1.b) Fracturas avulsiones de las apófisis de inserción muscular (Tipo A – estables):

• Manejo: la mayoría se controlan con tratamiento conservador.
  • Recomendar reposo y tratamiento antiálgico
  • Profilaxis antitrombótica

1.c) Politraumatismos o accidentes de alta energía (Tipo B o C- inestables)

• Mecanismos de producción:
  • Accidentes de tráfico (44-66%)
  • Otros: accidentes laborales, deportes de riesgo, etc.
• El paciente politraumatizado debe estar inmovilizado con collarín cervical (Fig.3) con apertura anterior y faja pélvica (Fig.2) hasta descartar lesiones inestables. Es importante mantener los tobillos y rodillas juntas.
  • Faja pélvica: se coloca ante la sospecha de un trauma pélvico con mecanismo de producción de alta energía y hasta su diagnóstico. La decisión de retirarla o mantenerla es de la Unidad de Traumatología.
  • Siempre después de retirar una faja pélvica debe ser realizado estudio radiológico y ser evaluado por la Unidad de Traumatología.

• Valoración inicial de la pelvis:
  • Sospechar si hay equimosis sobre crestas iliacas, pubis, vulva o escroto.
  • Movilidad anormal de la pelvis presionando suavemente las espinas ilíacas En caso de notar inestabilidad, no se vuelve a explorar y se coloca faja pélvica.
  • Realizar siempre una radiografía AP de pelvis y tórax durante la valoración primaria del protocolo ABCDE y, en caso de lesión pélvica, si la condición hemodinámica del paciente lo permite, utilizar el body-TAC para descartar lesiones a otros niveles (Anexo 1).
  • Prevalencia elevada de lesiones asociadas intrapélvicas (vasos ilíacos), plexo lumbosacro, recto, vagina, vía urinaria, abdominales, fractura del raquis, etc.
    • La presencia de hipotensión sin hemorragia en tórax, abdomen o extremidades, sugiere sangrado retroperitoneal procedente de la pelvis.
  • Pacientes inestables con lesiones en libro abierto o por cizallamiento vertical asocian sangrado retroperitoneal con mayor frecuencia y pueden beneficiarse de sistemas de estabilidad temporal como fijación externa.
    • Se debe colocar fijador externo en la pelvis siempre tras un packing pélvico y si el paciente precisa de otras estabilizaciones esqueléticas por fracturas de extremidades inferiores (cadera, fémur, lesiones alrededor de la rodilla y tibia).
    • El fijador externo pélvico se debe colocar con la faja o con sistemas externos que mantengan el cierre de la pelvis (Fig. 4).
    • Como último recurso ante pacientes inestables hemodinámicamente no respondedores a medidas terapéuticas convencionales se puede implantar el balón de resucitación aórtico endovascular (REBOA). Este dispositivo permite ganar tiempo para poder realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos que detengan el sangrado y estabilicen hemodinámicamente al paciente.

FRACTURAS DE ACETÁBULO O COTILO

• • Suelen producirse también en traumatismos de alta energía.
  • Mecanismo lesional:
    • Impactación de la cabeza femoral sobre el acetábulo por traumatismos en sentido longitudinal del miembro o laterales sobre el trocánter mayor.
  • Pruebas de imagen:
    • Proyecciones radiológicas: AP de pelvis y un tercio alar y un tercio obturatriz
    • TAC para entender la morfología de la fractura y valorar la necesidad de cirugía (Fig. 5).

• Lesiones asociadas frecuentes:
  • A nivel abdominal, torácico, craneal, etc.
  • Lesiones músculo-esqueléticas: ligamentarias de rodilla, luxación coxofemoral.
  • Lesiones neurológicas: nervio ciático (explorarlo siempre)
• El tratamiento conservador puede estar indicado solo en las fracturas de acetábulo si la congruencia articular está mantenida; la mayoría de los pacientes con fracturas inestables o con incongruencia articular son candidatos a tratamiento quirúrgico.

LUXACIONES COXOFEMORALES:

• • Suelen producirse por traumatismos de gran energía.
  • Asocian lesiones a otros niveles (fractura cotilo, fracturas parcelares de la cabeza femoral, lesiones ligamentarias de rodilla, lesiones neurovasculares).
  • Tipos:
    • Posteriores: más frecuentes
      • Traumatismo anteroposterior sobre la cadera en flexión.
      • Asociación frecuente con lesiones del nervio ciático.
    • Anteriores:
      • Traumatismo en hiperabducción o hiperextensión de la cadera.
      • Asociación frecuente con lesiones vasculares.
    • Presentación clínica:
      • Dolor, impotencia funcional, acortamiento y bloqueo de la movilidad.
      • Luxaciones posteriores: el miembro se presenta en rotación interna y aducción (Fig. 6)
      • Luxaciones anteriores: el miembro está en rotación externa y abducción.

• Pruebas de imagen:
  • Radiografía AP de pelvis es esencial para llegar al diagnóstico.
  • TC pre-reducción: sólo en casos irreducibles para identificar el obstáculo de la reducción.
  • TC post-reducción: obligado para valorar la existencia de lesiones asociadas.
• Manejo terapéutico:
  • Reducción cerrada urgente bajo anestesia general antes de las primeras 6-12h, para prevenir el riesgo de necrosis de la cabeza femoral.
  • Una vez reducida, se valora la estabilidad y, junto con el estudio de CT-MTC se toma la decisión terapéutica definitiva.

FRACTURAS DE SACRO

• • Suelen acompañarse de lesiones en anillo pélvico, ocasionalmente de manera aislada (5%).
  • Asocian lesiones radiculares (25%) (Fig. 7):
    • Sobre todo cuando el trazo de fractura atraviesa la zona 2 o 3
    • Exploración neurológica detallada de las extremidades y de los esfínteres.
  • Pruebas de imagen:
    • Proyecciones radiográficas de la pelvis (AP, inlet y outlet)
    • Proyección lumbosacra lateral (descartar fractura de hueso sacro)
    • CT-MTC: sí elevada sospecha clínica o para evaluar la morfología de la fractura.
  • La mayoría son fracturas estables sin desplazamiento que no requieren tratamiento quirúrgico, solo medidas antiálgicas y deambulación con ayuda de muletas.

PUNTOS A RECORDAR

ANEXO 1: ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LESIÓN PÉLVICA

 AUTORES

Alejandra Blanco García. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

José Antonio-Fernández Divar Sánchez. Médico residente. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV

Mario Fernández Holgado. Médico residente. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV

María Isabel Pérez Núñez. Médico adjunto. Tutora de Residentes. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. HUMV

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