TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La extremidad superior, con su compleja anatomía y funcionalidad, es susceptible a una amplia variedad de lesiones traumáticas y no traumáticas. Un enfoque sistemático y minucioso en la exploración es fundamental para identificar tanto patologías evidentes como aquellas más sutiles que podrían pasar desapercibidas.

EXPLORACIÓN DE MIEMBRO SUPERIOR

Exploración básica 🡪 Descartar patologías severas.

• Anamnesis: Ocupación laboral, mano dominante, actividad deportiva.
• Inspección:
• Descubrir ambas extremidades y observar actitud.
• Buscar relieves óseos anormales, eritema, edemas, erosiones, …
• Palpación: confirmar datos de la inspección, palpando las estructuras óseas y partes blandas.
• Movilidad:
• Activa y pasiva. Comparar ambas extremidades.
• Déficits de movilidad por dolor, bloqueo o lesión neurológica.
• Flexores de la mano: explorar individualmente cada dedo y articulación de los mismos, bloqueando el resto con la mano del explorador.

• Estado vásculonervioso distal:
• Relleno capilar.
• Sensibilidad y movilidad: Radial (extensión muñeca y metacarpofalángicas), cubital (adduccíon pulgar separación dedos) y mediano (flexión pulgar y 2º dedo).
• ¡Antes y después de maniobras de reducción!
• Radiología:
• Mínimo 2 proyecciones.
• ¡Repetir tras manipulaciones o reducciones!

CLAVÍCULA

Contexto clínico:

• 4% de las fracturas del adulto (1/3 medio el 80%).
• Ante traumatismos de alta energía descartar patología torácica grave.
• Descartar afectación vásculo-nerviosa por la proximidad del paquete subclavio y del plexo braquial, sobre todo en luxaciones esternoclaviculares.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y craneocaudal de clavícula.

Actitud en urgencias: Cabestrillo o vendaje en 8.

2.a)  Articulación acromioclavicular

Contexto clínico:

• Fácil diagnóstico por inspección y palpación.
• Signo de la “tecla de piano” (movilidad del extremo distal de la clavícula).

Pruebas de imagen: Radiografía AP de clavícula.

Actitud en urgencias: Cabestrillo.

• Lesiones poco desplazadas (grado I, II y III): tratamiento conservador.
• Mayores desplazamientos (grado IV, V y VI): en pacientes activos puede ser necesario tratamiento quirúrgico.

ESCÁPULA

Contexto clínico:

• Mecanismo de alta energía.
• 80-95 % asociadas a otras lesiones en el contexto del paciente

Pruebas de imagen:

• Radiografía AP de hombro y escápula en Y.
• TAC cuando afecte a cuello o glena.

Actitud en urgencias: Cabestrillo.

• Fracturas del cuerpo: cabestrillo 3-4 semanas.
• Fracturas desplazadas del cuello o glena: pueden precisar cirugía.
• Evolución 24h para descartar lesiones asociadas.

HOMBRO

4.a)  Luxación glenohumeral

Contexto clínico: Luxación más frecuente en la urgencia.

• Luxación posterior: Difícil diagnóstico. Limitación de rotación externa del hombro. Puede parecer normal la radiografía AP de hombro. Típico tras ataques epilépticos.
• Luxación anterior. Deformidad en “charretera” del hombro.

Pruebas de imagen: Radiografía AP de hombro, transtorácica y ante dudas escápula en Y.

Actitud en urgencias:

• Evaluar pulsos distales y función del nervio axilar (contracción del deltoides y sensibilidad en la cara lateral del hombro).
• Reducción precoz, previa analgesia adecuada (con opiáceos si precisa) y relajación (Diazepam sublingual). Si se fracasa precisará reducción bajo anestesia.
• Maniobras: Tracción-contratracción suave y progresiva en eje.
• El tratamiento inicial tras la reducción es conservador con cabestrillo.

4.b)  Fracturas húmero proximal

Contexto clínico:

• Frecuentes en pacientes mayores osteoporóticos y jóvenes por traumatismos de alta energía.
• Mecanismo de producción indirecto (caída sobre la mano).
• Presentan tumefacción y equimosis (hematoma de Hennequin). Suele aparecer a las 24-48 horas.

Pruebas de imagen: Radiografías AP pura, transtorácica, “Y” de escápula.

Actitud en Urgencias:  Cabestrillo.

• Fracturas en ancianos o poco desplazadas: tratamiento ortopédico 4-6 semanas.
• Pacientes jóvenes o fracturas desplazadas: puede ser necesaria la cirugía

4.c)  Hombro doloroso

Tendinitis calcificante

• Dolor inflamatorio limitante, sin trauma previo, nocturno.
• Balance articular pasivo conservado, movilidad activa limitada.
• Radiografías: calcificación subacromial.
• Tratamiento: Infiltración del hombro con corticoide depot y un anestésico local, cabestrillo, reposo relativo. Rehabilitación.
• Seguimiento por atención primaria.

Tendinopatía del manguito rotador/patología subacromial

• Dolor mecánico crónico anterior de hombro, irradiado a V deltoidea.
• Balance articular pasivo conservado, movilidad activa limitada.
• Diagnóstico: Radiografía y ecografía.
• Tratamiento: AINES, reposo relativo varios días y fisioterapia específica.
• Seguimiento por atención primaria, en pacientes jóvenes que no mejoran con fisioterapia derivar a la unidad de artroscopia.

Capsulitis adhesiva/ hombro congelado

• Idiopática o tras traumatismo antiguo, cirugía, etc.
• Factores predisponentes: diabetes, hipotiroidismo, antecedentes psiquiátricos.
• Balance articular, pasivo y activo, muy disminuido por rigidez articular.
• Tratamiento: Rehabilitador, analgésico, infiltraciones.

HUMERO (Fracturas diafisarias)

Contexto clínico:

• Descartar lesiones nervio radial, “mano caída” (18% en fracturas del 1/3 distal).

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral de húmero.

Actitud en Urgencias:

• Inmovilización con una férula en “U” más cabestrillo.
• Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas o anguladas >20º

CODO

6.a)  Fracturas húmero distal

Contexto clínico:

• Mecanismo de alta energía en pacientes jóvenes, baja energía en el anciano.
• Riesgo de lesión de arteria braquial y nervio mediano o cubital.

Pruebas de imagen:

• Radiografías AP y lateral de codo.
• TAC en fracturas articulares complejas.

Actuación en urgencias:

• Inmovilización con férula braquiopalmar.
• Casi todas requerirán tratamiento quirúrgico.

6.b)  Fracturas de cabeza radial

Contexto clínico:

• Fractura más frecuente en adultos.
• Traumatismo indirecto (caída con el brazo en extensión).
• Importante descartar bloqueo de la prono-supinación.
• Asociadas a lesión en carpo o antebrazo en el 30% de los casos.

Pruebas de imagen:

• Radiografía AP y lateral de codo, si dudas realizar radiografías oblicuas de codo.
• Radiografías AP y lateral de antebrazo y mano.

Actitud en urgencias:

• Fracturas tipo I-II: inmovilización con férula durante 1 semana.
• Fracturas tipo III-IV: tratamiento quirúrgico.

6.c)  Fracturas de olecranon

Contexto clínico:

• Traumatismos directos sobre el codo.
• Importante valorar el estado cutáneo, riesgo de necrosis por edema y hematoma.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral de codo.

Actitud en urgencias:

• Inmovilización con férula braquiopalmar con flexión de 60º.
• Casi todas desplazadas por tracción del tríceps, requerirán tratamiento quirúrgico definitivo.

6.d)  Luxación de codo

Contexto clínico:

• Segunda en frecuencia. Más frecuentes las luxaciones posteriores.
• Caídas sobre la mano con el codo parcialmente extendido o traumatismo de alta energía.

Pruebas de imagen: Radiografías AP y lateral de codo.

Actitud en Urgencias:

• Reducción precoz.
• Maniobra: En luxaciones posteriores, con el paciente en decúbito prono se realiza tracción del brazo perpendicular al suelo al mismo tiempo que se empuja del olécranon hacia la fosa.

• Tras la reducción: explorar estabilidad de la articulación e inmovilizar el codo con férula braquiopalmar.
• Luxaciones estables se inmovilizan durante 1 semana.
• Luxaciones inestables precisan cirugía.

ANTEBRAZO

7.a)  Fractura diafisarias de radio y cúbito

Contexto clínico:

• Aisladas son muy frecuentes.
• Mecanismo directo (acto de protección de los brazos sobre la cabeza).
• Se comportan como una fractura articular, fundamental para la prono-supinación, por lo que el tratamiento definitivo suele ser quirúrgico.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral de antebrazo, muñeca y codo para descartar luxaciones asociadas.

Actitud en urgencias:

• Exploración vasculonerviosa distal.
• Exploración cutánea, ya que pueden ser abiertas.
• Inmovilización con férula braquiopalmar.

7.b)  Fracturas luxación

Contexto clínico:

• Monteggia: Fractura cúbito proximal + luxación cabeza
• Galeazzi: Fractura diáfisis radial + luxación radiocubital
• Essex-Lopresti: Fractura cabeza radial + luxación radiocubital distal + lesión de la membrana interósea.

Pruebas de imagen: Radiografías AP y laterales de codo, antebrazo y muñeca.

Actitud en urgencias: Urgencias quirúrgicas.

• Reducción cerrada e inmovilizacion con férula braquiopalmar.

8. MUÑECA.

8.a)  Fracturas de radio distal

Contexto clínico:

• Fractura de Colles (desviación a dorsal del fragmento distal) es la más frecuente.
• Deformidad en dorso de tenedor de la muñeca.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral de muñeca.

Actitud en urgencias:

• Reducción cerrada y férula antebraquial.
• Si hay afectación del cúbito es necesario bloquear la pronosupinación.

8.b)  Fracturas de escafoides 

Contexto clínico:

• 80% de las fracturas del carpo. Habitual paciente varón y joven.
• 25% pasan desapercibidas originando pseudoartrosis y graves secuelas.
• Dolor típico en tabaquera anatómica.

Pruebas de imagen: Radiografía: 4 proyecciones.

Actitud en urgencias:

• Inmovilización con férula antebraquial que incluya primer dedo.
• Inmovilizar ante dolor a la palpación de tabaquera anatómica o tubérculo del escafoides, aún sin visualización de fractura en las radiografías. En este caso repetir estudio radiográfico en 15 días para confirmar el diagnóstico.

8.c)  Luxaciones del carpo (Luxación perilunar)

Contexto clínico:

• Varón joven y alta energía.
• Edema y limitación funcional importante
• Puede provocar síndrome túnel carpiano agudo

Pruebas de imagen: Rx lateral, valoración adecuada línea radio-semilunar-hueso grande…

Actitud en urgencias: Reducción urgente y cirugía.

MANO

9.a)  Fractura metacarpianos:

Contexto clínico:

• Más frecuente: Fractura cabeza del 5º metacarpiano.
• Traumatismos directos sobre la mano, típicas tras puñetazo.
• Fundamental explorar la malrotación durante la flexión del dedo (criterio quirúrgico).
• Fractura de Bennett/Rolando: fracturas intraarticulares de la base del 1er metacarpiano. Habitualmente quirúrgicas.

Pruebas de imagen: Radiografías AP, oblicua y lateral pura de la mano.

Actitud en urgencias:

• Reducción cerrada e inmovilización con férula con prolongación de dedo afectado y dedo adyacente.
• La articulación metacarpofalángica debe quedar en 90º de flexión y las articulaciones interfalángicas en extensión.
• Toleran angulaciones de hasta 45º para 5º metacarpiano por lo que el tratamiento suele ser ortopédico.

9.b)  Fracturas falanges:

Contexto clínico:

• Traumatismo directo o aplastamiento.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral de dedo.

Actitud en urgencias:

• Falange proximal o media: inmovilización mediante sindactilia o fleje. Si provocan malrotación o son intraarticulares precisan cirugía.
• Falange distal: inmovilización con fleje en hiperextensión. Si hay hematoma subungueal >50% será preciso drenarlo (pequeños orificios con aguja intramuscular caliente).

9.c)  Luxación articulaciones interfalángica

Contexto clínico:

• Luxación de la articulación interfalángica proximal es la más frecuente.
• Suelen ser dorsales.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral pura del dedo.

Actitud en urgencias

• Reducción cerrada e inmovilización con fleje.
• En el caso de fracturas-luxaciones diferenciar estables de inestables, el tratamiento será quirúrgico si tras la reducción persiste subluxación y la afectación de la articulación es > del 40%.

9.d)  Pulgar del esquiador

Contexto clínico:

• Rotura del ligamento colateral cubital metacarpo-falángico. Puede interponerse el tendón del músculo aductor produciendo inestabilidad (lesión de Stener).
• Producido por hiperabducción del dedo.

Pruebas de imagen: Radiografía AP y lateral en estrés o ecografía

Actitud en urgencias:

• Inmovilización con férula braquial que incluya primer dedo.
• Si en la radiografía en estrés la abducción es >de 30º el tratamiento es quirúrgico.

9.e)  Infecciones en los dedos

• Paroniquia o perionixis (infección de los tejidos periungueales) y Panadizo (infección purulenta del pulpejo). Precisan drenaje y tratamiento antibiótico.
• Tenosinovitis infecciosa: infección aguda de las vainas de los tendones flexores.
• Diagnóstico: Analítico + Signos de Kanavel:
  • Actitud dedo en flexión.
  • Edema simétrico.
  • Dolor con la extensión pasiva del dedo.
  • Dolor a la palpación a lo largo de la vaina tendinosa.
  • Tratamiento: drenaje quirúrgico urgente y antibioterapia.

 

AUTORES

Itziar Ostolaza Tazón. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Claudia Gallego Palmero. Médico residente. Servicio de Traumatología y Ortopedia. HUMV

Pedro Muñiz Zatón. Médico residente. Servicio de Traumatología y Ortopedia. HUMV

Manuel Rubén Sánchez Crespo. Médico adjunto. Servicio de Traumatología y Ortopedia. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez, A. D. (2021). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, S.A.
2. Stapczynski, J., Tintinalli, J. (2019). Tintinalli’s Emergency Medicine, 9th Edition (9th ed.). McGraw Hill.