TRAUMATISMO TORÁCICO

El traumatismo torácico, una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes accidentados, representa un desafío urgente para los profesionales de la salud. La rápida identificación y tratamiento de lesiones potencialmente mortales, como el neumotórax a tensión o el taponamiento cardíaco, son cruciales para la supervivencia del paciente.

INTRODUCCIÓN

Traumatismo torácico (TT): todo impacto producido a nivel de la caja torácica y que pueda afectar a corazón, pulmones, grandes vasos, mediastino y estructuras óseas (costillas y esternón).

Representan una causa importante de morbi-mortalidad, siendo los responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos y contribuyendo en el 25% de otros fallecimientos. La mayoría de las muertes ocurren antes de la llegada a un centro sanitario, debido a la disrupción de grandes vasos, corazón o árbol traqueo-bronquial.

Casi 2 ⁄ 3 de los TT están asociados a otras lesiones: craneoencefálicas, ortopédicas y/o abdominales, lo que aumenta la complejidad del paciente.

La mayoría de los pacientes con lesiones torácicas podrán ser tratados de forma conservadora, precisando IQ sólo el 10-15% de los casos.

ETIOLOGÍA

La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las caídas (accidentes laborales, fortuitas…).

El 75% de los pacientes politraumatizados graves presentan también un traumatismo torácico, siendo grave 1 / 3 de los casos.

VALORACIÓN

Para la valoración y tratamiento nos basamos en el protocolo de la ATLS (Advanced Trauma Life Support).

1. a) Valoración inicial: siguiendo el esquema ABC se evalúan las funciones vitales y se descartan aquellas lesiones con compromiso vital agudo (neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento cardíaco)

Identificación de  lesiones más relevantes

1. b) Valoración secundaria: de la cabeza a los pies a fin de diagnosticar lesiones con potencial riesgo vital (fracturas costales, fractura esternal, contusión pulmonar o miocárdica). El enfisema subcutáneo es signo indirecto de lesión pulmonar, esofágica o del árbol tráqueo-bronquial.

Algoritmo de manejo del trauma torácico

CLASIFICACIÓN: MECANISMO DE LESIÓN Y BIOMECÁNICA

El TT se clasifica en abierto (por armas de fuego, arma blanca) o cerrado (impacto frontal, lateral, expulsión o vuelco de vehículo, atropello, accidente de moto o caída desde gran altura), siendo estos últimos los más habituales.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

4.1.a. FRACTURAS COSTALES: Las más frecuentes, apareciendo en el 85% de los TT cerrados. Las costillas medias (3º a 9º) son las que se lesionan con mayor frecuencia en un trauma cerrado. La fractura de la 1º y 2º costilla indican un impacto de alta intensidad, por lo que habrá que descartar la presencia de lesiones vasculares, mediastínicas y/o neurológicas asociadas. En las fracturas bajas (8º-12º) deben descartarse lesiones abdominales.

El paciente presentará dolor sobre la zona de fractura, acentuada con la inspiración.

Puede aparecer crepitación a la palpación junto con hematoma.

La confirmación diagnóstica se obtiene con Rx tórax PA, lateral y parrilla costal del hemitórax afecto. En pacientes con TT grave la realización de TAC permite el diagnóstico de lesiones asociadas. Si existen lesiones bajas, la ecografía permite descartar afectación hepatoesplénica.

• Tratamiento:
  • Analgesia y fisioterapia respiratoria para permitir una adecuada ventilación, una tos eficaz y evitar complicaciones como atelectasia y neumonía.
  • Se recomienda la movilización precoz y deambulación del enfermo, advirtiendo de la posible persistencia del dolor durante 2-3 semanas.
  • No se aconseja utilizar vendajes ni otras medidas de sujeción debido al deterioro de la función pulmonar que producen.

4.1.b. FRACTURAS DE ESTERNÓN: Resulta de un impacto directo en la pared anterior, habitualmente por un traumatismo de alta energía. Cursa con dolor y el diagnóstico vendrá dado por una Rx tórax lateral. Puede asociarse a contusión miocárdica, por lo que se debe realizar ECG y enzimas cardiacas.

• Tratamiento:
  • Analgesia y fisioterapia respiratoria, pudiendo ser dado de alta tras 6-24 h de observación.
  • Si existe un gran desplazamiento, puede valorarse la estabilización quirúrgica.

4.1.c. VOLET COSTAL – TÓRAX INESTABLE: Resulta del movimiento paradójico de un fragmento de la pared torácica como consecuencia de la fractura de dos o más costillas consecutivas por al menos 2 sitios y/o fracturas que implican a la unión condrocostal. La respiración paradójica se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax.

Suele asociarse a lesiones pulmonares o mediastínicas graves. Su presencia indica un

traumatismo de alta energía y en más de la 1/2 de los casos termina en una situación

de insuficiencia respiratoria, por lo que se recomienda valoración por UCI.

La hipoxia suele producirse por la asociación del dolor, la restricción del movimiento de la pared torácica y la contusión pulmonar.

• Tratamiento: El objetivo es mantener una ventilación adecuada y un buen control del dolor.
  • Puede ser necesaria VMNI o VM.
  • La intervención quirúrgica se recomienda cuando no es posible extubar al paciente, en pacientes que deben ser intervenidos por otra causa y en aquellos con gran destrucción costal.

4.1.d. FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA: Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo de alta intensidad, por lo que habrá que descartar otras lesiones asociadas.

• Tratamiento: En las fracturas no desplazadas suele ser conservador, mientras que las desplazadas pueden requerir tratamiento quirúrgico.

LESIONES PLEUROPULMONARES

4.2.a.CONTUSIÓN PULMONAR: Se caracteriza por la aparición de hemorragia y edema alveolar, que condicionan hipoxemia y disminución de la distensibilidad pulmonar, lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria. El paciente puede estar asintomático inicialmente y presentar una rápida desaturación en las 18-36 primeras horas. En la Rx de tórax se ven infiltrados pulmonares asimétricos sin broncograma aéreo que tienden a aumentar.

• Tratamiento:
  • Analgesia, fisioterapia respiratoria, restricción hídrica y oxigenoterapia.
  • Será preciso VM si aparece insuficiencia respiratoria aguda.
  • Se asociará tratamiento antibiótico si aparece clínica infecciosa por sobreinfección (sin evidencia de su eficacia de manera profiláctica).

4.2.b.NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO:

• Neumotórax simple, el más frecuente, puede acompañarse de hemotórax. En la mayoría de los casos se trata con drenaje torácico a nivel del 4º- 5º espacio línea axilar media.
• Neumotórax abierto producido por una solución de continuidad en la pared torácica, que da lugar al paso de aire a la cavidad pleural. Se afecta gravemente la ventilación, llevando a la hipoxia y la hipercapnia. El tratamiento consiste en el sellado de la herida creando una válvula de escape unidireccional. Para ello podemos colocar un apósito cerrado por 3 de sus 4 bordes. Tan pronto como sea posible se debe colocar un drenaje torácico en un lugar alejado de la herida.
• Neumotórax a tensión es una urgencia vital que debe tratarse sin esperar a la

confirmación radiológica. Se produce tras una lesión que da lugar al paso de aire a la

cavidad pleural sin posibilidad de escape, produciendo un colapso completo del pulmón afectado, desviación del mediastino al lado opuesto, disminución del retorno venoso y compresión del pulmón contralateral. Cursa con disnea, dolor torácico, taquicardia, hipotensión e ingurgitación yugular, junto con ausencia de murmullo vesicular en el lado afecto (diferencia con el taponamiento cardiaco). Requiere descompresión inmediata, que puede realizarse inicialmente con una aguja gruesa (Abbocath 14) en 2º espacio línea medioclavicular y posterior colocación de drenaje torácico en 4º-5º espacio línea axilar anterior.

4.2.c.HEMOTÓRAX: Puede presentarse aislado o asociado a neumotórax. La causa más frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal.

Hemotórax masivo (más de 1500 ml de sangre en el espacio pleural) puede provocar un shock hipovolémico. La prueba diagnóstica inicial es la Rx de tórax.

• Tratamiento:
  • La mayoría se resuelven con reposición de la volemia y drenaje torácico en 4º-5º espacio intercostal línea axilar media.
  • En pacientes con antiagregantes o anticoagulantes, debe corregirse la coagulación.
  • Toracotomía urgente: salida súbita de 1500cc tras colocación de drenaje, volúmenes menores que producen afectación hemodinámica, o un drenaje continuo mayor de 200-300 cc/hora en las primeras 3-4 horas.

TRAUMATISMOS DE LA VÍA AÉREA

Aparece en los TT cerrados que ocurren habitualmente a 2-3 cm de la carina, generalmente en el bronquio derecho.

• Clínica: enfisema subcutáneo, disnea, hemoptisis y neumomediastino. En lesiones de tráquea torácica y bronquios es característica la ausencia de reexpansión pulmonar con fuga aérea importante tras la colocación de un drenaje torácico.

Se emplean la fibrobroncoscopia y el TAC cérvico-torácico para confirmar el

diagnóstico.

• Suelen precisar tratamiento quirúrgico.

LESIONES CARDIACAS Y GRANDES VASOS

4.4.a.TRAUMATISMOS CERRADOS: La contusión miocárdica es la lesión más frecuente, afectando generalmente al ventrículo derecho. El paciente puede referir dolor torácico precordial. Las secuelas clínicas son hipotensión con alteraciones de la conducción y de la motilidad miocárdica.

• Evolución Y Tratamiento: Observación, con determinación de enzimas cardiacas y realización de ECG. Los cambios electrocardiográficos son variables, siendo los más frecuentes: alteraciones del ST, taquicardia sinusal, fibrilación auricular o bloqueo de rama derecha. Si existen alteraciones de la conducción, permanece monitorizado durante 24 horas por el riesgo de arritmias súbitas.

Lesiones valvulares se producen por un aumento súbito de la presión intravascular e intracardiaca con la válvula cerrada (válvula aórtica la que se lesiona con mayor frecuencia).

Rotura cardiaca, es la lesión más grave y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un taponamiento cardiaco.

4.4.b.LESIONES PENETRANTES: Las más frecuentes son las producidas por arma blanca, aunque pueden ser también secundarios a armas de fuego o iatrogénicos (cateterismos, drenajes torácicos…).

• Clínica: Taponamiento cardiaco y shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre, es lo más frecuente.
  • Triada de Beck (hipotensión, tonos cardiacos apagados, ingurgitación yugular) y el signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa en la inspiración).
  • Puede aparecer pulso paradójico (disminución de la presión sistólica durante la inspiración). Si el paciente está estable, el diagnóstico de certeza nos lo dará el

• Tratamiento: Aporte de líquidos para aumentar la precarga, mientras se prepara la pericardiocentesis. Si ésta resulta positiva, será conveniente realizar toracotomía o esternotomía.

4.5.LESIONES DIAFRAGMATICAS

Son más frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado izquierdo (A veces desapercibidas al quedar enmascaradas por otras lesiones más graves que requieren atención inmediata).

TT cerrado produce grandes desgarros que llevan a la herniación de las vísceras abdominales.

TT penetrantes producen pequeñas perforaciones que pueden tardar incluso años en desarrollar hernias diafragmáticas.

• La sintomatología aguda incluye disnea, dolor en el hombro, dolor epigástrico y peristaltismo audible en el tórax. Tardíamente puede aparecer obstrucción intestinal.
• El diagnóstico suele ser por sospecha clínica. En la Rx de tórax pueden aparecer elevación del diafragma derecho, vísceras abdominales en tórax izquierdo o sonda nasogástrica intratorácica por herniación gástrica.
• Tratamiento: Siempre que se diagnostique una rotura diafragmática, se debe reparar quirúrgicamente, debido al alto riesgo de estrangulación de las vísceras abdominales.

MANEJO DEL TRAUMA DE PARED TORÁCICA EN URGENCIAS

1. A) FRACTURAS COSTALES SIMPLES (sin complicaciones pleuropulmonares).

≤3 fracturas: alta a domicilio con analgesia, excepto en los siguientes casos:

• Comorbilidad (EPOC, anticoagulación, edad avanzada): observación 24h + analgesia + fisioterapia respiratoria + oxigenoterapia. Rx de control previa al alta para descartar hemoneumotórax.
• Fractura 1º-2º costilla: TAC para descartar otras lesiones graves + ingreso + analgesia.
• Fractura 8º-12º costilla: eco abdominal para descartar lesiones abdominales y diafragmáticas. Si eco normal alta tras 6-24 horas de observación.

> 3 fracturas:

• Sin comorbilidad: observación 24h + analgesia +fisioterapia respiratoria + Rx tórax previa al alta.
• Comorbilidad: ingreso + analgesia + fisioterapia.

> 6 fracturas: valoración por UCI.

1. B) FRACTURAS COSTALES COMPLICADAS (hemoneumotórax).

Ingreso + O2 + analgesia + drenaje

1. C) VOLET COSTAL.

Valoración por UCI + oxigenoterapia + analgesia

1. D) FRACTURA ESTERNAL: Rx tórax lateral + ECG + enzimas cardíacas.

• No desplazada/ no contusión cardíaca: observación 6-24 horas + analgesia.
• Desplazada/ contusión cardíaca: ingreso.

MANEJO HOSPITALARIO.

• Dieta corriente.
• Constantes cada 4 horas.
• FC, FR, TAS, Temp, Pulsioximetría.
• Control de RX, ECG y Htc. antes de Alta.
• Fisioterapia respiratoria.
• Control enzimas cardíacas y ECG si fractura esternal.
• Analgesia: Paracetamol + AINE ± Tramadol cada 8 horas.

RECOMENDACIONES AL ALTA.

Advertir al paciente de que el dolor estará presente durante 2-3 semanas, por lo

que será preciso un tratamiento analgésico correcto.

PREVENCIÓN COMPLICACIONES.

La alteración de la ventilación por el dolor puede llevar a la formación de atelec-

tasias y a la retención de secreciones, por lo que se recomienda:

• Fisioterapia respiratoria.
• Ingesta de líquidos abundantes para fluidificar las secreciones.
• Deambulación diaria, evitando esfuerzos físicos intensos.
• Evitar el consumo de tabaco.
• Para evitar el dolor con la tos, puede sujetarse el tórax con la mano apoyada en la zona de las fracturas.

AUTORES

Carlos Fernánde Galache. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Laura Sánchez Moreno. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV.

Carlos Álvarez de Arriba. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV.

Cinthya Ramírez Navarro. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Guijarro Jorge R, Llobregat Poyán N, Rojo Marcos R. Tratado de traumatismos torácicos. Sociedad Española de Cirugía Torácica. 2012.
4. P. Piñera, M. S. Moya, M.l Mariné. Tratado de medicina de urgencias. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2021.