FUNDAMENTOS EN LA ECOGRAFÍA DE URGENCIAS

Varios son los factores que han impulsado el que pudiéramos denominar “fenómeno ecográfico” experimentado en los Servicios de Urgencias en la última década. De ellos, tal vez los más decisivos hayan sido la progresiva miniaturización, portabilidad y aumento del rendimiento de los equipos ecográficos, el creciente interés de los médicos de urgencias por una técnica de imagen segura, inocua, eficiente y de acceso inmediato y el desarrollo de protocolos ecográficos de apoyo a la toma de decisiones en los pacientes graves o críticos.

LA ECOGRAFÍA CLÍNICA EN LA MEDICINA DE URGENCIAS

Tal “fenómeno ecográfico” toma cuerpo en un modo transversal y simplificado de utilizar esta técnica, que podemos denominar “ecografía clínica”. Transversal por cuanto que son los síntomas y signos clínicos del paciente los que aconsejan al médico de urgencias la exploración ecográfica de varios órganos posiblemente afectados. Simplificada puesto que la exploración debe realizarse en muy poco tiempo y en muchos casos apoyada en protocolos cuya secuencia temporal se prolonga escasos minutos.

La rentabilidad de la ecografía clínica puede llegar a ser muy considerable, al unificar en el mismo operador (el médico de urgencias) el conocimiento del contexto clínico y de las imágenes ecográficas dinámicas derivadas de tal situación. Ello debería facilitar una mayor seguridad diagnóstica, la toma en consideración de opciones no sospechadas, si las hubiera y la adopción más temprana de medidas terapéuticas.

PRINCIPIOS FÍSICOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA ECOGRÁFICA

La ecografía es un método de diagnóstico por imagen que aprovecha las propiedades físicas de los ultrasonidos para diferenciar las características de las diferentes estructuras del cuerpo humano. Permite, mediante el conocimiento anatómico, semiológico y de los aparatos de diagnóstico, reconocer los diferentes órganos y sus alteraciones, lo que facilita una acertada aproximación a muchas patologías. Asimismo, el progresivo desarrollo tecnológico ha permitido la evolución de esta técnica hasta llegar a los estudios en color y en tiempo real.

La ecografía ha cobrado gran importancia en el diagnóstico médico debido principalmente a su inocuidad y relativo bajo coste (lo que favorece su disponibilidad). Tiene gran versatilidad, ya que permite el estudio tomográfico de cualquier plano de corte, puesto que es el médico quien maneja la sonda en diferentes planos. Además, la digitalización de la imagen facilita enormemente tanto el manejo del equipo como la interpretación de las imágenes.

El principio básico de la ecografía es la utilización de los ultrasonidos (ondas cuya frecuencia supera el intervalo audible del oído humano) para la obtención de una imagen representativa de los órganos y estructuras corporales. Tal fenómeno no sería posible sin la intervención del denominado “efecto piezoeléctrico”, que consiste en la capacidad de determinados cristales y algunos otros materiales de emitir un haz de ultrasonidos cuando son sometidos a una corriente eléctrica. Estos cristales son utilizados en las sondas de ecografía, de las cuáles las más frecuentemente utilizadas en la medicina de urgencias son:

• Sondas de alta frecuencia (5-1 MHz): también denominadas sondas lineales, de elevada resolución pero baja penetración en los tejidos corporales.
• Sondas de baja frecuencia (2-5 MHz): conocidas también como sondas convex y sectorial, que proporcionan una resolución de imagen menor pero permiten la exploración de estructuras más profundas.

Precisamente es la impedancia acústica, o resistencia que ejerce cada tipo de tejido al paso de los ultrasonidos, la que da origen a la semiología y un buen número de los términos básicos frecuentemente utilizados en ecografía (figura 1).

A modo de resumen, debemos citar los siguientes:

• Ecogenicidad: Es la intensidad de brillo de una imagen en ecografía (cada punto blanco es un “eco”) y depende de la capacidad de reflexión de los tejidos.
• Anecoico: que no contiene ecos reflejados en su interior, generalmente porque presenta una buena transmisión de las ondas de ultrasonido. Las imágenes se ven negras.
• Hiperecogénico: que muestra una alta ecogenicidad, obteniéndose imágenes brillantes (gris claro).
• Hipoecogénico: que muestra una baja ecogenicidad, dando lugar a imágenes poco brillantes (gris oscuro).
• Isoecogénico: que tiene la misma ecogenicidad. Relativo a la comparación de estructuras en la imagen.
• Refuerzo posterior: incremento de la ecogenicidad observado en las zonas situadas tras las estructuras líquidas o anecoicas y que es consecuencia de que esas estructuras ofrecen una menor atenuación de las ondas de ultrasonido que los tejidos circundantes (imagen 1).
• Sombra acústica: zona de menor brillo (haz negro), producida como consecuencia de la llegada de una menor cantidad de ondas de ultrasonido a dicha zona tras haber sido reflejadas en capas más superficiales por estructuras de mayor ecogenicidad (calcio, metal) (imagen 2).

INTERPRETACIÓN Y USOS DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA.

Además de otras muchas ventajas, debemos destacar que la ecografía es una exploración dinámica en tiempo real, y puede realizarse en un plano transversal, sagital o con cualquier grado de oblicuidad necesaria para mostrar una determinada región anatómica mediante la simple rotación del transductor.

La ecografía permite diferenciar la naturaleza (sólida, líquida, cálcica) de las distintas estructuras:

• Las estructuras líquidas (vesícula biliar, vejiga de la orina, vasos sanguíneos, ascitis, etc…), son anecoicas (negras) de contornos bien definidos y con refuerzo posterior.
• Las estructuras sólidas (parénquimas, tumores, etc…), son ecogénicas (tienen ecos en su interior) y serán hipo o hiperecogénicas con respecto al parénquima con el que las comparemos. Por ejemplo el parénquima renal es hipoecogénico respecto al parénquima hepático y este a su vez es hipoecogénico si lo comparamos con el parénquima pancreático.

El hueso, el bario y principalmente el gas, son barreras para los ultrasonidos no pudiendo realizar el estudio ecográfico a su través.

• Las estructuras cálcicas (huesos, cálculos, calcificaciones, etc…). son hiperecogénicas y con sombra acústica.

• Es conveniente saber que también existen estructuras mixtas, como los abscesos y los hematomas en evolución, que contienen zonas líquidas y otras más organizadas, por lo que su ecogenicidad es heterogénea, incluyendo áreas ecogénicas y otras anecoicas.

MANEJO DE LA SONDA ECOGRÁFICA: PLANOS ECOGRÁFICOS

Según cómo coloquemos la sonda podemos obtener varios planos ecográficos. Toda sonda tiene un marcador en uno de sus lados (Imagen 3).

Imagen 3. Sonda ecográfica con marcador señalado con la flecha roja.

• Plano Transversal: la sonda se coloca perpendicular al eje mayor del paciente. El marcador de la sonda deberá apuntar hacia la derecha del paciente. La imagen formada será similar a la que vemos en un TAC (Imagen 4) .

Imagen 4. Plano transversal a nivel de la vejiga urinaria. En la parte superior de la pantalla del ecógrafo (anterior) se localiza lo más próximo a la sonda y en la parte posterior lo más alejado de la sonda. A la izquierda de la pantalla vemos las estructuras localizadas a la derecha del paciente y viceversa.

• Plano Sagital: la sonda se coloca paralela al eje mayor del paciente. El marcador de la sonda deberá apuntar hacia la cabeza del paciente (Imagen 5).

Imagen 5.  Plano sagital a nivel de la vejiga urinaria. En la parte superior de la pantalla del ecógrafo (anterior) se localiza lo más próximo a la sonda y en la parte posterior lo más alejado de la sonda. A la izquierda de la pantalla lo situado a la cabeza del paciente (superior) y a la derecha de la pantalla lo situado hacia los pies del paciente (inferior).

Plano Coronal: la sonda se coloca lateral al eje mayor del paciente. El marcador de la sonda apuntará hacia la cabeza. (Imagen 6).

Imagen 6. Plano coronal en hipocondrio derecho, para visualización del riñón derecho y del espacio de Morrison. Tal y como sucede en el plano longitudinal, la cabeza del paciente quedará a la izquierda de la pantalla y los pies hacia la derecha. En la parte superior de la pantalla del ecógrafo (anterior) se localiza lo más próximo a la sonda y en la parte posterior lo más alejado de la sonda.

1. MODO B Y MODO DOPPLER

Son los modos ecográficos más utilizados en la ecografía diaria aplicada a urgencias.

El Modo B es el modo ecográfico más habitual. El ecógrafo “convierte” las diversas amplitudes de las ondas captadas en píxeles de hasta 256 tonalidades de grises (a mayor amplitud de onda, mayor brillo en la escala de grises). Permite obtener una imagen bidimensional en tiempo real. Las imágenes 4, 5 y 6 muestran ejemplos de ecografías en modo B.

El Modo Doppler se basa en el cambio de frecuencia del sonido que se produce cuando una onda acústica (eco) choca con una interfase en movimiento. Esta propiedad permite al ecógrafo calcular la velocidad de dicha interfase en movimiento, y de esta manera, calcular si ésta se acerca o se aleja del transductor. Su uso fundamental es detectar los flujos de la sangre dentro de los vasos sanguíneos o en el corazón. Es muy útil para diferenciar las estructuras vasculares de las que no lo son (Imagen 7).

Imagen 7. En la imagen se presentan varias estructuras anecoicas, que en modo B podrían confundirse con vasos sanguíneos. Sólo aquellas que presentan “color” se corresponden con estructuras vasculares.

La forma de registrar estos movimientos se puede realizar de dos formas:

• Doppler color (CF). A todo flujo que se aleja del transductor se le otorga color azul y al que se acerca, el color rojo. Es importante destacar que el doppler color no sirve para diferenciar las arterias de las venas. La imagen 7 es un buen ejemplo del modo doppler color.
• Doppler pulsado. Se genera una gráfica en forma de onda que será positiva o negativa según el flujo se acerque o se aleje. Su tamaño es variable en función de la amplitud del flujo analizado. Imagen 8

Imagen 8

AUTORES

David Castanedo Vázquez. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.

Bruno Simón Tarrega. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Darío Herrán de la Gala. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV. Enrique Peraita Fernández. Médico adjunto.  Servicio de Urgencias HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364:749- 757.
2. Kessler C, Bhandarkar S. Ultrasound training for medical students and internal medicine residents–a needs assessment. J Clin Ultrasound. 2010;38:401-408.