HEMOPTISIS

DEFINICIÓN

La hemoptisis es la emisión de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio a nivel del árbol traqueobronquial. Es esencial descartar que su origen sea oro-nasofaríngeo o del aparato digestivo (hematemesis).

Su intensidad es variable, y en función de esta se clasifica en:

• Expectoración hemoptoica: el esputo presenta estrías de sangre.
• Hemoptisis franca: emisión únicamente de sangre. Podría considerarse como leve <30 ml y moderada entre 30-100 ml en 24 horas.
• Hemoptisis amenazante: es la que puede conllevar un peligro inmediato para el paciente. El riesgo viene determinado por el volumen total del sangrado, la velocidad del mismo y la reserva cardiopulmonar del paciente. Como indicadores de riesgo, hay que considerar la cuantía de la hemoptisis (superior a 100 ml) y la presencia de obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.
• Hemoptisis masiva: la definición de hemoptisis masiva varía ampliamente en la literatura, con valores que oscilan entre un volumen de sangre expectorada de 100 a 600 ml en un tiempo también variable. En la práctica clínica se consideraría hemoptisis masiva cuando el volumen de la hemorragia es superior a 500 ml en 24 horas o cuando la cuantía del sangrado supera los 100 ml/hora, existiendo repercusión hemodinámica y compromiso de la vida del paciente.

En la tabla 1 se muestra la clasificación de gravedad según la cantidad de sangrado.

Tabla 1. Clasificación según volumen

ETIOLOGÍA

El origen del sangrado procede en el 90% de los casos de las arterias bronquiales, las cuales dependen de la circulación sistémica.

Las diferentes causas de la hemoptisis son:

Patología de la vía aérea:

• Bronquiectasias
• Bronquitis crónica
• Carcinoma broncogénico

(Estas tres causas son las más frecuentes en los países desarrollados.)

• Tumor carcinoide
• Metástasis endobronquial
• Fístulas entre árbol traqueobronquial y vasos sanguíneos.
• Braquiterapia endobronquial
• Traumatismo: erosión por stent o cuerpo extraño
• Enfermedad de Dieulafoy

Patología del parénquima pulmonar:

• Enfermedades infecciosas: neumonía, tuberculosis, absceso pulmonar, infección fúngica (micetoma), etc.
• Hemorragia alveolar difusa: vasculitis ANCA, LES, crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture, Enfermedad de Beçhet, sarcoidosis.
• Coagulopatía: trombocitopenia, fármacos anticoagulantes y antiagregantes.
• Traumatismo, laceración pulmonar.
• Complicaciones de determinadas técnicas: biopsias pulmonares, BTB o PAAF.
• Miscelánea: inhalación de cocaína, radioterapia, hemoptisis catamenial, Bevacizumab.

Patología de los vasos pulmonares:

• Intrínseca del vaso: embolismo pulmonar (infarto pulmonar), malformaciones arteriovenosas, aneurisma y pseudoaneurisma.
• Aumento presión capilar pulmonar: estenosis mitral, insuficiencia cardíaca izquierda.
• Iatrogénica: perforación arteria pulmonar por catéter Swan-Ganz.

Aproximadamente en un 20% de los casos de hemoptisis y hasta en un 42% en pacientes fumadores no es posible establecer un diagnóstico etiológico tras la realización de broncoscopia y tomografía computarizada (TC) de tórax.

EVALUACIÓN INICIAL

Ante un paciente con sospecha de hemoptisis se debe confirmar la existencia de ésta, establecer su gravedad, localizar el origen y determinar la causa de la misma.

La confirmación de la presencia de hemoptisis se basa en la observación directa del sangrado o en lo referido por el paciente. Hay que distinguirla del sangrado de la vía aérea superior y de la hematemesis, considerando los síntomas que la acompañan, el aspecto de la sangre y las posibles comorbilidades del paciente. Debe realizarse un examen de la cavidad oral y las fosas nasales y confirmar que el sangrado es subglótico. En la tabla 2 se describen los aspectos más importantes para diferenciar hemoptisis de hematemesis.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

La historia clínica y la exploración física dirigidas pueden proporcionar la información necesaria para obtener una orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la hemoptisis y decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas hay que realizar. Aunque los datos clínicos suelen ser suficientes, puede ser necesaria la realización de exploraciones endoscópicas como rinolaringoscopia, gastroscopia y/o broncoscopia para confirmar el origen.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las pruebas complementarias iniciales son:

• Radiografía tórax (posteroanterior y lateral). Es la primera prueba de imagen que debe realizarse en todos los pacientes con hemoptisis, aunque la información que proporciona es limitada y puede ser normal en pacientes con bronquiectasias y patología maligna, siendo éstas las causas más frecuentes.
• Analítica de sangre completa que incluya hemograma, coagulación y bioquímica.
• Pulsioximetría o gasometría arterial: evalúan el impacto de la hemoptisis en la oxigenación y la ventilación.
• Electrocardiograma: está especialmente indicado si existe sospecha clínica de cardiopatía o tromboembolismo pulmonar.
• Estudio citológico y microbiológico de esputo.
• Si presenta fiebre o sospecha de patología infecciosa se deberá solicitar hemocultivos o serologías. Está indicada la realización de prueba de Mantoux en los pacientes con sospecha de tuberculosis, aunque no se realiza de forma habitual en el servicio de Urgencias.
• Radiología: la angio-TCMD es una técnica de imagen no invasiva que identifica correctamente la presencia, el origen, el número y el trayecto de las arterias sistémicas torácicas, bronquiales y no bronquiales, y de las arterias pulmonares que pueden ser fuente del sangrado, de modo que localiza el lugar del sangrado hasta en el 70-88% de los casos. Permite obtener un mapa vascular muy preciso que facilita el procedimiento angiográfico de la embolización; además valora la causa del sangrado y su repercusión en el parénquima pulmonar y en la vía aérea.
• Broncoscopia diagnóstica: la broncoscopia flexible juega un papel primordial en el diagnóstico de la hemoptisis. Está especialmente indicada en aquellos pacientes que precisan control de hemorragia y asegurar la vía aérea. Puede ser realizada rápidamente en la cama del paciente (UCI) y, además de su utilidad en el control inmediato de la hemorragia, tiene una alta rentabilidad en la localización del sangrado.

Los pacientes con expectoración hemoptoica generalmente no requieren hospitalización, salvo que la causa de la misma lo precise. El estudio etiológico puede realizarse de manera gradual, a la vez que se aplican las medidas de tratamiento etiológicas.

TRATAMIENTO

La indicación y el manejo del paciente dependerá de la severidad del cuadro clínico y las características del paciente.

En casos de expectoración hemoptoica o hemoptisis franca que ha cedido durante su estancia en Urgencias con estabilidad hemodinámica y con una sospecha causal que permita seguimiento ambulatorio se podrá plantear el manejo domiciliario. Si no se aclara su origen, se recomienda mantener seguimiento clínico.

El tratamiento deberá ir dirigido al control de vía aérea, oxigenación, estabilidad hemodinámica, localizar y detener el sangrado y determinar la causa que lo origina. En los casos de hemoptisis amenazante el manejo debe ser hospitalario y debe valorarse el ingreso en UCI en caso de no poder asegurar la estabilidad del paciente.

Medidas generales

• Control de constantes clínicas y cuantificación de la hemoptisis (entregar al paciente un frasco para contabilizar el sangrado durante su estancia en urgencias).
• Asegurar la estabilidad de la vía aérea. En caso de precisar intubación orotraqueal, se deberá realizar con tubo grueso (8-9 mm) para permitir la realización posterior de pruebas diagnósticas. Realizar aspiración de restos hemáticos con sonda.
• Reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto con la intención de proteger la vía aérea y evitar la aspiración de sangre del pulmón sano.
• Aporte de oxígeno si mantiene saturación por debajo de 94%.
• Dieta absoluta.
• Acceso venoso de gran calibre. Sueroterapia intensiva con solución glucosalina a razón de 1500 ml/24h teniendo en cuenta las modificaciones respecto a la situación hemodinámica del paciente y patología de base.
• Ante la sospecha de sangrado amenazante se deben solicitar pruebas cruzadas para transfusión de hemoderivados.
• Tranquilizar al paciente evitando el uso de fármacos sedantes.

Tratamiento farmacológico

• Uso de antibióticos de amplio espectro. Se administran vía endovenosa uno de los siguientes: amoxicilina-clavulánico 1-2 gr + 200 mg/8h durante 7 días o de azitromicina 500 mg/24h durante 5 días. Si se sospecha la presencia de bronquiectasias se deberá administrar una quinolona (ejemplo: levofloxacino 500 mg comprimidos cada 24 horas) siempre y cuando no exista sospecha de infección por tuberculosis dado que se podrían crear resistencia.
• Control de la tos mediante el uso de antitusígenos: codeína 28,7 mg/6-8h por vía oral. Por su acción depresora del centro respiratorio debe evitarse si se observa mala función pulmonar.
• Sustancias coagulantes: aunque su acción no está demostrada, el uso de ácido tranexámico (Amchafibrin®) parece que disminuye tanto la duración como el volumen de sangrado. Se puede administrar tanto vía oral (1 comprimido 500 mg cada 8 o 12 h) como por vía endovenosa (1 ampolla 500 mg/5 ml: 0,5-1 gr cada 8 o 12 horas).

Tratamiento médico-quirúrgico específico

• Broncoscopia terapéutica: el procedimiento de elección inicial es la broncoscopia flexible en pacientes con hemoptisis amenazante e inestabilidad hemodinámica. Se utiliza tanto para filiar el sangrado como para intentar la aplicación de tratamientos locales (bloqueo bronquial selectivo con balón, lavados con suero salino frío, fármacos hemostáticos, coagulación con láser o argón, etc).

En la hemoptisis masiva el paciente debería ser intubado antes de realizar la broncofibroscopia.

Si la broncoscopia no es efectiva,  otras posibilidades terapéuticas son:

• Taponamiento endotraqueal (con uso de catéter de Fogarty).
• Arteriografía y embolización de las arterias bronquiales sangrantes. Es útil tanto para diagnóstico como tratamiento. Está especialmente indicada en todos los pacientes con hemoptisis amenazante o recurrente en los que se detectan arterias patológicas en la angio-TCMD, también para estabilización del paciente previo a la cirugía.
• Cirugía: indicada tras el fracaso de las medidas anteriores y cuando la hemorragia sea unilateral (lobular o segmentaria) dada la alta tasa de mortalidad del procedimiento (entre el 25 y el 50%). No deberá plantearse en pacientes con supervivencia inferior a 6 meses de la enfermedad originaria.

En pacientes hemodinámicamente inestables, donde urge el tratamiento, se puede realizar directamente una arteriografía, la cual es útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento (embolización).

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Laura Torres Pallarés. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Marta Cristeto Porras. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV

Joy Selene Osorio Chávez. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Cordovilla et al. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch bronconeumol. 2016;52(7):368-377
2. Parrot A, Tavolaro S, Voiriot G, Canellas A, Assouad J, Cadranel J, Fartoukh M. Management of severe hemoptysis. Expert Rev Respir Med. 2018 Oct;12(10):817-829.
3. Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician 2015;91:243-9.