MANEJO DEL SÍNCOPE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

El síncope comparte muchas características clínicas con otros trastornos, en los que también se produce pérdida del nivel de consciencia. Este grupo de trastornos se denomina PTC (Pérdida Transitoria del nivel de Conciencia) y deben diferenciarse del síncope.

DEFINICIÓN

El síncope es una pérdida súbita del nivel de consciencia asociada a pérdida del tono muscular, debida a hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

La PTC se define como una pérdida del nivel de consciencia, real o aparente, que se caracteriza por amnesia durante el periodo de inconsciencia, control motor anómalo, falta de respuesta y duración corta.

Deben diferenciarse dos tipos de PTC, las traumáticas y las no traumáticas. Estas segundas, se clasifican a su vez, siguiendo criterios fisiopatológicos, en cuatro grupos:

• Síncope verdadero
• Ataques epilépticos: tónicos, clónicos, tónico-clónicos y atónicos
• Pérdidas de conciencia de origen psicógeno: pseudosíncope
• Causas raras: síndrome de robo de la subclavia, AIT vertebro-basilar, hemorragia subaracnoidea, etc.

En el caso del síncope, el criterio que lo define es la hipoperfusión cerebral; para los ataques epilépticos, es una actividad cerebral excesivamente anormal y para la PTC psicógena, es el proceso de conversión psicológico.

El término «presincopal» se emplea para indicar los síntomas y signos que tienen lugar antes de la pérdida del nivel de consciencia. Nótese que el término «presíncope» se usa a menudo para describir un estado que se parece al pródromos del síncope, pero que no se sigue de pérdida del nivel de consciencia.

EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO

Los episodios de PTC de naturaleza sincopal son muy comunes en la población general. Se estima que aproximadamente la mitad de la población general sufrirá un episodio sincopal a lo largo de la vida, representando hasta un 3% de las visitas a los Servicios de Urgencias.

La curva de incidencia de síncope por edades es bimodal. Su prevalencia es muy alta entre los pacientes de 10-30 años; es infrecuente en adultos hasta los 40 años y vuelve a aumentar en los mayores de 65 años.

El pronóstico del síncope está más relacionado con la gravedad de la enfermedad subyacente que con el síncope en sí. La cardiopatía estructural es el principal factor de riesgo de muerte súbita y de mortalidad total de los pacientes con síncope.

FISIOPATOLOGÍA

Es importante tener en cuenta que, por definición, la fisiopatología del síncope se debe a una hipoperfusión cerebral debido a la caída de la presión arterial sistémica. La presión arterial sistémica está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica total y, por lo tanto, una modificación con caída de cualquiera de estos dos factores puede causar el síncope, aunque a menudo se debe a la combinación de ambos mecanismos.

CLASIFICACIÓN

Determinar la causa del síncope tiene especial relevancia en el pronóstico, así como en la actitud terapéutica, de este modo podemos diferenciar 3 tipos de síncope:

1. Síncope reflejo (neuromediado)

Causa más frecuente, sobre todo en jóvenes.  Su diagnóstico debe ser de exclusión. Por lo general son síncopes de buen pronóstico y no precisan tratamiento.

Generalmente la pérdida del nivel de consciencia va precedida de pródromos como sudoración, palidez, debilidad, náuseas incluso vómitos, seguido de pérdida de conciencia.

Pueden clasificarse en función la causa principal en:

• Vasopresor: predomina hipotensión.
• Cardioinhibidor: predomina bradicardia o asistolia.
• Mixto

El síncope reflejo se puede dividir en:

• Vasovagal:
  • Síncope vasovagal ortostático: en bipedestación; es menos común en sedestación.
  • Emocional: miedo, pánico (estomacal o visceral), instrumentación, fobia a la sangre…
• Situacional:
  • Miccional
  • Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar)
  • Tusígeno
  • Tras el ejercicio
  • Otros (por ej., reír, tocar instrumentos de viento)
• Síndrome del seno carotídeo:
  • Más frecuente en varones adultos con FRCV y con desencadenante como es el giro brusco de la cabeza o la compresión del seno carotideo con maniobras como el afeitado.
• Formas atípicas:
  • Sin pródromos o desencadenantes aparentes o presentación atípica

1. Síncope debido a hipotensión ortostática

Se produce hipotensión al incorporarse desde la posición de decúbito o sedestación, por fallo en los sistemas de respuesta de los barorreceptores carotídeos y cardiopulmonares que conlleva a un fallo en la respuesta vasoconstrictora.

La hipotensión ortostática puede exacerbarse por acumulación venosa durante el ejercicio (inducida por el ejercicio), después de las comidas (hipotensión postprandial) y después de un largo reposo en cama (falta de forma física).

La hipotensión ortostática puede producirse por la acción de factores extrínsecos o por trastornos del sistema nervioso autónomo.

• Hipotensión ortostática inducida por fármacos (causa más frecuente):
  • Vasodilatadores, diuréticos, fenotiazina, antidepresivos
• Deplección de volumen:
  • Hemorragia, diarrea, vómitos, etc.
• Disfunción autonómica primaria:
  • Disfunción autonómica pura, atrofia sistémica múltiple, enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy
• Disfunción autonómica secundaria:
  • Diabetes mellitus, amiloidosis, lesiones de la médula espinal, neuropatía autonómica autoinmunitaria, neuropatía autonómica paraneoplásica

1. Síncope de origen cardiaco

Puede ser la primera manifestación de una enfermedad cardíaca estructural grave.  Se asocia con una mayor tasa de morbimortalidad que el resto de cuadros sincopales.  Es importante identificar este tipo de síncopes puesto que la presencia de cardiopatía es el principal factor pronóstico de los pacientes que han tenido un episodio sincopal.

Suelen ser de instauración muy brusca, de corta duración y de recuperación muy rápida.

Se clasifican en:

• Arritmia como causa primaria: puede ser debido tanto a ritmos lentos como rápidos:
  • Bradicardia:
    • Disfunción del nódulo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia); trastornos del sistema de conducción auriculo-ventricular.

En caso de ritmos lentos debe descartarse siempre el tratamiento con fármacos cronotropos negativos (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropirimidínicos, digoxina…).

• Taquicardia:
  • Supraventricular
  • Ventricular

Debe descartarse siempre la presencia de síndromes proarrítmicos (miocarditis, preexcitación, Sd. QT largo y corto, Sd. Brugada) y tratamiento con fármacos, especialmente medicación que prolongue el QT en pacientes con QT largo o TV polimórficas.

• Cardiopatía estructural
  • Estenosis aórtica, isquemia o infarto agudo de miocardio, miocardiopatía hipertrófica, masas cardíacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad o taponamiento pericárdico, anomalías congénitas de las arterias coronarias, disfunción de prótesis valvular.

• Enfermedad cardiopulmonar y de grandes vasos: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Anamnesis
  • Una historia clínica detallada tiene una rentabilidad diagnóstica del 45% en el diagnóstico de la pérdida transitoria de consciencia.
  • Circunstancias concomitantes: contexto, factores desencadenantes, postura del cuerpo, actividad.
  • Inicio del síncope: eventuales pródromos, rapidez de instauración y duración del mismo.
  • Manifestaciones durante el síncope (habitualmente referidas por testigos): forma de caer, color de piel, sudor, tipo de respiración, movimientos musculares, traumatismo, relajación de esfínteres, duración del episodio, forma de recuperación y secuelas.
  • Recuperación: estado de consciencia, síntomas asociados.
  • Antecedentes: consumo de fármacos o tóxicos, enfermedades previas (cardiacas, DM, neurodegenerativas), síncopes previos, antecedentes familiares de muerte súbita.

• Exploración física:
  • Inspección: estado de piel y mucosas (palidez, cianosis, sudoración…).
  • Constantes vitales: glucemia, TA en ambos brazos, FC y SatO2.
  • Signos de mordedura lingual, auscultación cardíaca patológica, búsqueda de soplos carotídeos, masas pulsátiles abdominales, edemas en MMII, datos de TVP, ausencia de pulsos distales, tacto rectal como comprobación de melenas, crepitantes o sibilantes.
  • Focalidad neurológica: la presencia de clínica convulsiva no es exclusiva de las crisis comiciales, pudiendo aparecer en asociada a episodios sincopales. La anamnesis y exploración física son útiles para diferenciar entre estas dos entidades clínicas (ver Tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre las crisis comiciales y síncopes.

• Características clínicas que pueden indicar el diagnóstico en la evaluación inicial:
  • Síncope reflejo:
    • Historia larga de síncope recurrente, especialmente si ocurre antes de los 40 años.
    • En lugares muy concurridos o calurosos.
    • Después de una visión, un sonido o un olor desagradable o por dolor.
    • Tras largo tiempo de pie.
    • Durante las comidas.
    • Activación autonómica antes del síncope: palidez, sudoración, náusea/vómitos.
    • Al rotar la cabeza o presionar el seno carotídeo (como en tumores, al afeitarse con cuellos de camisa apretados).
    • Ausencia de cardiopatía.
  • Síncope debido a la hipotensión ortostática
    • Estando de pie o después
    • Tras largo tiempo de pie
    • Permanecer de pie después de un esfuerzo físico
    • Hipotensión postprandial
    • Relación temporal con el inicio o la modificación de las dosis de fármacos vasopresores ó diuréticos que producen hipotensión.
    • Presencia de neuropatía autonómica o parkinsonismo.
  • Síncope de origen cardiaco:
    • Durante el esfuerzo o en supinación.
    • Palpitaciones de inicio rápido seguidas inmediatamente de síncope.
    • Historia familiar de muerte súbita prematura de causa desconocida.
    • Presencia de cardiopatía estructural o enfermedad arterial coronaria.
    • Hallazgos electrocardiográficos compatibles con síncope relacionado con arritmia:
      • Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama izquierda o derecha combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo).
      • Otros trastornos intraventriculares de la conducción (duración del QRS ≥ 0,12 s) – BAV de segundo grado Mobitz I y BAV de primer grado con prolongación acusada del intervalo PR.
      • Bradicardia sinusal asintomática leve (40-50 lpm) o FA lenta (40-50 lpm) en ausencia de medicación cronotrópica negativa.
      • TV no sostenida.
      • Complejos QRS preexcitados.
      • Intervalos QT largos o cortos.
      • Repolarización precoz.
      • Elevación del segmento ST con morfología de tipo 1 en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada).
      • Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas Epsilon (compatibles con miocardiopatía arritmogénica).
      • Hipertrofia del ventrículo izquierdo compatible con miocardiopatía hipertrófica.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG: elevada rentabilidad diagnóstica.
• Analítica: sospecha de alteración de glucemia, anemia, medicación que produzca alteraciones electrolíticas, alteración de hormonas tiroideas. En mujeres puede ser útil la realización de una prueba de embarazo.
• Gasometría arterial: si dificultad respiratoria.
• Rx-tórax: signos de TEP o de cardiopatías.
• Masaje seno carotídeo: en síncope no filiado, en pacientes de > 40 años y que no hayan sufrido un AIT o ACVA en los últimos 3 meses o soplos carotídeos. Se masajea el seno carotídeo durante 10 segundos, nunca los dos a la vez, siendo positivo si hay una pausa ventricular de > 3 seg o caída de la TA > 50 mmHg.
• Test de ortostatismo: se realiza toma comparativa de tensiones después de 5 minutos en decúbito supino y durante los primeros 3 minutos en bipedestación. Se considera positivo si existe una caída de la TA sistólica > 20 mmHg o de la TA diastólica > 10 mmHg o una caída de TAS < 90 mmHg, sumado a una reproducción de los síntomas.
• Monitorización: en el área de Observación/Unidad de Corta Estancia o UARH.
• Ecocardiograma: diagnóstico y estratificación del riesgo si sospecha de cardiopatía estructural.
• Ergometría: síncope producido durante o tras realizar ejercicio (tras descartar estenosis aórtica, miocardiopatía obstructiva o hipertensión pulmonar, pues son contraindicaciones para la realización de la misma).

ACTUACIÓN EN URGENCIAS Y TOMA DE DECISIONES

El primer paso en la valoración del paciente en Urgencias consiste en asegurarse de que el paciente ha sufrido una pérdida de consciencia de tipo sincopal y hacer diagnóstico diferencial con otras causas de pérdida de consciencia no sincopales (metabólicas, neurológicas etc). Debe también comprobarse que su situación hemodinámica es estable y no presenta otros datos de patología grave que requieran intervención inmediata.

Tras la evaluación inicial con anamnesis completa, exploración física y electrocardiograma se debe realizar una aproximación diagnóstica inicial y manejo del paciente en función de la etiología:

• Síncope reflejo: sin criterios de riesgo, pueden ser dados de alta. Es recomendable:
  • Tranquilizar al paciente y a sus personas más cercanas explicándoles la causa del síncope y su alta frecuencia en la población.
  • Explicarle los desencadenantes típicos para que pueda identificarlos. Indicarle qué hacer durante el ataque explicando al paciente que cuando sienta que aparecen dichos desencadenantes, la mejor respuesta es tumbarse. Si esto no es posible, aconsejar tomar asiento y/o realizar maniobras de contrapresión (por ejemplo, cruzar las piernas y apretar una contra la otra)
  • Aconsejar beber alrededor de 2 litros de líquidos al día y la ingesta de sal (salvo cuando haya razones médicas que recomienden un consumo de sal restringido)
  • En caso de síncopes muy frecuentes o de perfil “maligno” es aconsejable remitir al especialista para tratamiento específico
• Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo: valorar tratamiento específico (marcapasos)
• Síncope por hipotensión ortostática: tratamiento específico:
  • Reposición de volemia, y correcta hidratación
  • Modificación de medicación responsable del cuadro
  • Si se sospecha disfunción autonómica remitir al especialista
• Síncope cardiogénico: tratamiento específico en función de etiología y gravedad del cuadro. Valoración por Cardiología.

Tras la evolución inicial se debe realizar una estratificación del riesgo del paciente (ver Tabla 2):

• Pacientes de alto riesgo: evaluación diagnóstica y tratamiento precoz. Valorar ingreso hospitalario o manejo en la Unidad de síncope.
• Pacientes de riesgo intermedio: valorar ingreso en la Unidad de síncope para completar estudio (ver Anexo 1).
• Pacientes de bajo riesgo: puede ser dado de alta para completar estudio de manera ambulatoria.

Tabla 2: Estratificación del riesgo en pacientes con síncope.

 UNIDAD DE SÍNCOPE EN URGENCIAS

En los últimos años se han puesto en marcha unidades de corta estancia para el manejo protocolizado de los pacientes con síncope en Urgencias. Se trata de Unidades especializadas de alta resolución que permiten un manejo protocolizado y multidisciplinar de los pacientes con optimización de los recursos diagnósticos y evitando la hospitalización. Disponen de recursos diagnósticos propios que permiten la monitorización del paciente y una evaluación especializada en el propio Servicio de Urgencias de manera rápida y sin necesidad de ingreso hospitalario. Estas unidades han demostrado reducir la tasa de ingresos hospitalarios y acortar el tiempo hasta que el paciente es dado de alta, respecto a un manejo convencional.

El manejo de los pacientes se basa en una primera fase de evaluación clínica inicial, que incluye anamnesis, exploración física y electrocardiograma. Debe establecerse que el paciente ha sufrido una pérdida de conciencia de características sincopales y descartarse que tenga patología urgente que requiera actuación inmediata. La evaluación clínica inicial permite en muchos casos establecer un diagnóstico del paciente y establecer el manejo correcto según la causa que provocó el síncope. Los pacientes con síncope de etiología incierta serían candidatos para incluir en la unidad de síncope.

En una segunda fase se realiza una estratificación de riesgo que determina el manejo posterior de los pacientes:

• Los pacientes de bajo riesgo pueden ser dados de alta de forma segura y proseguir con manejo ambulatorio.
• Los pacientes de alto riesgo deben ingresar para estudio y eventual tratamiento urgente. Algunos de estos pacientes pueden ser incluidos en una unidad de síncope si ésta es capaz de proporcionar las pruebas diagnósticas y medios terapéuticos especializados para su manejo.
• Los pacientes que no cumplen características de alto ni de bajo riesgo son los más adecuados para ingreso en una unidad de síncope puesto que no se benefician de un ingreso hospitalario directo, mientras que una estancia en una unidad especializada de alta resolución reduce los ingresos y la estancia hospitalaria sin empeorar el pronóstico.

En la figura se resume el algoritmo de manejo de pacientes por una unidad de síncope en el Servicio de Urgencias.

Anexo 1. Algoritmo del manejo del síncope en el Servicio de Urgencias.

 PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Aureliu Grasun. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Felipe José Rodríguez Entem. Médico adjunto. Servicio Cardiología HUMV

Miguel Molina San Quirico. Médico residente. Servicio Cardiología HUMV

Santiago Catoya Villa. Médico adjunto. Servicio Cardiología HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Olde Nordkamp LR, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JS, Dekker LR, Shen WK, Wieling W. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med. 2009;27:271–279.
   2. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304.
   3. Manejo del síncope en urgencias.  Sociedad española de medicina de urgencias y emergencias.
   4. Cabrera, J. A., et al. “Protocolo diagnóstico del síncope en urgencias.” Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 13.44 (2021): 2604-2606.