MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO EN URGENCIAS

 Una quemadura es una lesión traumática en la piel u otro tejido orgánico causado por la transferencia de energía y la consiguiente destrucción celular procedente de un agente externo.

Se pueden clasificar según el agente etiológico que las produzca:

• Agentes físicos:
  • Térmicas (llamas, escaldaduras…), eléctricas.
  • Radiación.
• Agentes químicos.

Dada su importante morbimortalidad es necesario un manejo precoz desde Urgencias asegurando la vía aérea, estabilizando hemodinámicamente mediante fluidos e identificando rápidamente el tipo de quemadura a tratar con sus posibles lesiones secundarias y sus complicaciones potenciales.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Realizar una anamnesis completa que recoja hora y lugar de la quemadura (quemaduras en espacios cerrados debemos sospechar una probable afectación de vía aérea por inhalación). Además, recoger los antecedentes personales que puedan complicar la evolución.

Posteriormente, realizar una exploración física para evaluar la quemadura y lesiones asociadas.

2.1 Localización

Hay áreas del cuerpo donde la quemadura reviste especial gravedad, bien por sus secuelas funcionales o por impedir funciones esenciales (manos, pies, áreas de flexión como codos y rodillas, genitales y cara).

2.2 Extensión

El total de la superficie corporal quemada (SCQ) nos da una idea de la gravedad de la lesión y su posterior manejo.

Utilizamos dos métodos:

• Regla de los “9” de Wallace: A cada segmento corporal se le adjudica un porcentaje relacionado con el 9.
• Regla de la “palma de la mano”: Útil en quemaduras pequeñas o de distribución irregular. La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa un 1% de superficie corporal. No contabilizar quemaduras de primer grado por su tendencia a sobreestimar.

2.3 Profundidad de la quemadura

Durante su evolución puede progresar en profundidad.

2.4 Lesiones asociadas

El enfermo quemado puede presentar lesiones asociadas como TCE, fracturas o hemorragias.

Otras dos entidades a tener en cuenta son:

• “Síndrome de inhalación”: Afectación de las vías respiratorias. Sospechar cuando el incendio se ha producido en un espacio cerrado y el paciente presenta:
  • Nivel de conciencia alterado.
  • Disfonía, estridor, sibilancias o roncus.
  • Quemaduras faciales o signos internos en faringe, nariz o boca.
  • Esputo carbonáceo.
• Síndrome compartimental: Puede ser secundario a la quemadura o a una resucitación agresiva de fluidos. Vigilar un incremento progresivo del dolor con los movimientos pasivos, parestesias y finalmente desaparición del pulso distal. Produce necrosis muscular. Si hay sospecha estaría indicada la escarotomía.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analíticas: Bioquímica (CK y troponinas en quemaduras eléctricas), hemograma y coagulación (con pruebas cruzadas). Gasometría con carboxihemoglobina y sistemático de orina.
• ECG.
• Radiografía de tórax si se sospecha lesión por inhalación.
• Pruebas dirigidas en caso de traumatismo concomitante.

GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

En función de la profundidad, la extensión y localización se estratificarán gravedad y destino.

 ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Las medidas que vamos a tomar se centran en el control de la vía aérea, detener el proceso de la quemadura y establecer el acceso venoso.

Haremos una valoración inicial siguiendo el esquema ABCDE, evaluando posteriormente el grado de quemadura y la historia clínica.

5.1 Control de la vía aérea

Al existir un riesgo de producirse obstrucción de la vía aérea por edema masivo, es necesaria una evaluación temprana de la necesidad de intubación orotraqueal (IOT), si existen:

• Quemaduras faciales o en cuello o depósitos carbonáceos en orofaringe.
• Alteración del nivel de conciencia o ronquera.
• Insuficiencia respiratoria o niveles de carboxihemoglobina > 10%.
• Quemaduras muy extensas.

En caso de no precisar IOT administrar O2 a una FiO2 alta (>50%).

5.2 Detener el proceso de quemadura

El daño térmico es dinámico y aumenta en las primeras 72 horas. Retirar la ropa del paciente sin arrancar aquella que esté adherida. Además, lavar al paciente con abundante agua templada y posteriormente secar y cubrir con cobertores limpios y secos para evitar la hipotermia.

5.3 Establecer el acceso venoso: Pacientes con una SCQ >20% requieren reanimación con fluidos. Canalizar una vía venosa periférica del calibre más grueso posible, a poder ser en una zona no quemada.

• Fluidoterapia: Para obtener una primera tasa inicial neta se utiliza la siguiente fórmula:

De la cantidad obtenida administrar la mitad en las primeras 8 horas, siempre teniendo en cuenta un objetivo de diuresis de 0.5 ml/Kg/h. Si el objetivo de gasto urinario no se obtiene con el volumen de reanimación inicial, se debe incrementar hasta obtener el gasto urinario apropiado. Utilizar cristaloides, preferentemente el Ringer Lactato.

Tras las primeras 24 horas se administrará plasma fresco o albúmina además de cristaloides. La cantidad a administrar es el 30-40% del cálculo realizado el primer día, siempre adaptándolo al objetivo de diuresis, unos 40-50 ml/h.

El tercer día administraremos suero glucosado al 5% con reposición de iones.

• Analgesia: Con opioides (p.j. Fentanilo IV), si persiste muy dolorido plantear sedación superficial.
• Profilaxis antitetánica: Aunque por vía intramuscular, hay que tener en cuenta su administración. Los antibióticos no están indicados de forma profiláctica en la valoración inicial.

5.4 Otras medidas

• Sonda vesical: siempre en quemaduras que requieran ingreso hospitalario y resucitación con fluidoterapia para cuantificar diuresis.
• Sonda nasogástrica: si náuseas, vómitos o distensión abdominal, para evitar broncoaspiraciones. También en quemaduras que abarquen más del 20% de la SCQ. Hay que prevenir úlceras por estrés en los quemados.

5.5 Tratamiento específico según destino

• Ambulatorio:
  • Administrar analgesia vía oral.
  • Valorar la necesidad de profilaxis antitetánica.
  • Limpiar la zona afectada con antiséptico (povidona yodada o clorhexidina) y suero fisiológico. Las quemaduras de 1^er grado es suficiente tratarlas con crema hidratante abundante. Las de 2º y 3^er grado con Sulfadiacina argéntica (Silvederma®) evitando vendajes compresivos.

• Hospitalario: Además de lo reflejado en el apartado “Actitud a seguir” hay que tener en cuenta:
  • Plantear escarotomía torácica o cervical si existen quemaduras circulares en dichas zonas con compromiso respiratorio.
  • Protección gástrica con Omeprazol.
  • Profilaxis tromboembólica con HBPM.

SITUACIONES ESPECIALES: QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Además de las consideraciones previas, implican mayor gravedad por extensión y daño sobre el organismo más allá de la quemadura superficial.

Para considerar la gravedad tener en cuenta lo siguiente:

• A mayor voltaje, mayor penetración de la corriente y mayor la lesión.
• Bajo voltaje (< 1000 V), mayormente instalaciones domésticas.
• Alto voltaje (≥ 1000 V), en instalaciones industriales.
• Rayos de origen natural, alto riesgo cardiaco a pesar de la escasa lesión de entrada (fulguración).
• Tipo de voltaje:
• Corriente continua (alguna industria, baterías, rayos): un espasmo muscular aleja a la víctima disminuyendo el tiempo de exposición, incrementando el riesgo de traumatismos graves.
• Corriente alterna (instalaciones domésticas y la mayoría de industriales): causa tetania que impide soltar la fuente eléctrica, prolongando el tiempo de exposición y más riesgo de provocar FV.
• Resistencia del tejido: la electricidad provoca más daños en tejidos por los que fluya mejor (músculo, nervio y sangre) que tejidos con mayor resistencia (piel, hueso).
• Presencia de conductores que faciliten el paso eléctrico: metales, agua.
• Tiempo e intensidad de la exposición.
• Área afectada de la lesión inicial y trayecto a través de qué órganos ha pasado la corriente eléctrica.

Todo paciente con heridas eléctricas debe ser considerado un gran quemado y un politraumatizado grave ante el potencial riesgo de lesiones severas ocultas.

6.1 Manifestaciones clínicas

• Arritmias cardiacas: más frecuentes por alto voltaje, pueden sufrir muerte súbita por asistolia o fibrilación ventricular.
• Neurológicas, las más frecuentes. Puede afectar a SNC (convulsiones, agitación o coma), médula espinal o nervios periféricos (parestesias).
• Musculoesqueléticas: síndrome compartimental o necrosis por el daño muscular, fracturas por el espasmo o traumatismos.
• Renal: fallo renal por mioglobinuria (daño muscular).
• Cutáneas: en el punto de entrada y salida, heridas puntiformes, hipocromas y aspecto atrófico en alto voltaje.

6.2 Manejo

• Exploración física, ¡ojo! lesiones ocultas y fracturas. Especial atención a la perfusión de extremidades 🡪 riesgo de desarrollar síndrome compartimental. Retirar joyas y relojes.
• Pruebas complementarias: Además de lo reflejado en apartado 3.
  • Monitorización hasta 24 horas si ritmo alterado.
  • Elemental y sedimento de orina.
  • TAC cerebral, si pérdida de conciencia para descartar causas secundarias.
• Tratamiento: Similar al de quemaduras térmicas, incluyendo revisión oftalmológica y ORL dada la frecuencia de lesiones asociadas en ojos u oídos.

6.3 Criterios de ingreso:

• En quemaduras de bajo voltaje sin pérdida de conciencia ni alteraciones analíticas o en ECG, pueden causar alta tras monitorización 12 horas.
• Pacientes que requieran RCP o presenten arritmias severas, sintomatología neurológica grave o alteraciones renales o metabólicas importantes deben ser valorados por UCI.
• Ingreso en planta de hospitalización convencional el resto de casos.

ERRORES FRECUENTES

 AUTORES

Itziar Ostolaza Tazón. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Pablo González García. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

Luis Gibert Hernández. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

José David García Palacios. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stapczynski, J., Ma, J. O., Tintinalli, J., Yealy, D., Cline, D., Meckler, G., & Thomas, S. (2019). Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition (9th ed.). McGraw Hill / Medical.
2. American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course. Provider Manual 2018.
3. Arnoldo, M. Klein, N. S. Gibran. Practice Guidelines for the Management of Electrical Injuries. Journal of Burn Care & Research. 2006.