RENTABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Las pruebas diagnósticas básicas disponibles en los servicios de urgencias se caracterizan por una elevada rentabilidad diagnóstica en un marco temporal breve.

Su interpretación siempre se realizará dentro del contexto clínico e integrados junto con otros datos complementarios (exploración, pruebas de imagen…) constituyendo, por tanto, una herramienta de ayuda en el diagnóstico.

A continuación, se analizan las pruebas diagnósticas básicas imprescindibles en el servicio de urgencias correspondientes a cada situación clínica.

DAÑO MIOCÁRDICO: ENZIMAS CARDÍACAS

Constituyen uno de los elementos cardinales en el diagnóstico de lesión miocárdica (reversible o no) junto con los síntomas clínicos de isquemia, el ECG de 12 derivaciones y las pruebas de imagen. Son también útiles en la estratificación del riesgo y en la actitud terapéutica a seguir.

Estas enzimas se caracterizan por la variación de su concentración sérica a lo largo del tiempo y los distintos valores de sensibilidad y especificidad de cada una de ellas.

1.1. Troponinas:

La troponina cardíaca I (TnI) y la T (TnT) son proteínas reguladoras de la contracción muscular, específicas del músculo cardiaco. La TnT y la Tnl son más sensibles y específicas en la detección del daño miocárdico que el resto de las enzimas cardiacas.

Las concentraciones de Tnt y Tnl se elevan en las primeras 1-3 horas tras la aparición de los síntomas manteniéndose elevadas hasta 10-15 días después y alcanzando un pico máximo a las 24-48 horas.

Su concentración varía con la edad y el sexo del paciente. Además, pueden elevarse en situaciones diferentes al infarto agudo de miocardio (IAM) (Tabla 1).

Ante un IAMEST la determinación de troponinas no debe retrasar la terapia de reperfusión. Por otro lado, su determinación permite distinguir entre una angina inestable y un IAMSEST.

En nuestro servicio de Urgencias, se realiza la determinación de las troponinas al recibir al paciente y a las 3 horas (Algoritmo 0-3 horas). La seriación de las enzimas a las 6 y 12 horas es útil para la estratificación del riesgo, el pronóstico y la elección del tratamiento. En caso de dolor torácico prolongado o recurrente hay que realizar una reevaluación clínica, un nuevo ECG de 12 derivaciones y toma de muestra de sangre.

1.2. Creatin quinasa (CK)/ CK-MB y mioglobina:

La enzima CK cataliza la refosforilación del ADP para formar ATP estando presente en diversos tejidos. Solamente su fracción MB (CK-MB) es específica del músculo cardíaco, pero debe lesionar una importante masa miocárdica para que ésta se eleve en sangre. Además, su concentración depende de la masa muscular del paciente, por lo que suele disminuir en mujeres y ancianos.

Comienza a elevarse a las 5-6 horas alcanzando su pico máximo a las 18-20 horas para volver a sus valores basales a las 36-48 horas.

La mioglobina ha sido históricamente la prueba más precoz para detectar daño miocárdico (2-3 horas). No es específica, se eleva ante lesiones musculoesqueléticas y con el ejercicio intenso.

Según las guías de 2014 de la American Heart Association / American College of Cardiology y las guías de la European Society of Cardiology de 2020, la detección sérica de la CK, CK-MB y mioglobina no es de utilidad en el diagnóstico de síndrome coronario agudo si se tiene acceso a un laboratorio que permite detectar troponinas de alta sensibilidad (Nivel de evidencia A).

1.3. Péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP):

El pro-BNP se secreta por los cardiomiocitos en respuesta a su distensión. Se descompone en: BNP (forma activa) y NT-proBNP (forma inactiva). Ambos son los biomarcadores más estudiados en la insuficiencia cardiaca para establecer el diagnóstico, la gravedad y el pronóstico. Además, son un factor predictor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca e IAM.

Existe una correlación entre BNP o NT-proBNP y el remodelado ventricular en pacientes con cardiopatía isquémica aún en ausencia de clínica de insuficiencia cardiaca. Por otro lado, los pacientes con IAMSEST que más se benefician de un tratamiento invasivo temprano son los que tienen valores elevados de estas enzimas.

El mayor problema de estas moléculas es la falta de especificidad cardíaca. Sus niveles pueden elevarse con la edad, en mujeres, insuficiencia renal, síndrome de apnea/hipopnea del sueño y EPOC mientras que desciende en obesos.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: GASOMETRÍA ARTERIAL

La gasometría es la medición de gases en una muestra biológica. Permite conocer el estado del intercambio gaseoso a nivel pulmonar (niveles de CO2) y la capacidad renal de excreción de ácidos fijos (no volátiles) derivados del metabolismo celular. La alteración de cualquiera de estos dos mecanismos puede descompensar el equilibrio ácido-base dando lugar a:

• Acidosis: descenso del pH extracelular (<7,35) debido al incremento de PCO2(acidosis respiratoria) o al descenso del bicarbonato (acidosis metabólica).
• Alcalosis: ascenso del pH extracelular (> 7,45) a causa de un ascenso del bicarbonato (alcalosis metabólica) o al descenso de PCO₂ (alcalosis respiratoria).

De manera inmediata el organismo tiende a compensar cada una de las situaciones anómalas comentadas:

• Acidosis metabólica: descenso de la PCO₂ compensatorio (hiperventilación).
• Acidosis respiratoria: ascenso del bicarbonato (mayor retención renal).
• Alcalosis metabólica: ascenso de la PCO₂ (hipoventilación).
• Alcalosis respiratoria: descenso del bicarbonato (mayor excreción renal).

Gasometría venosa:

Los valores normales de los gases en la sangre venosa periférica difieren de los de la sangre arterial. Así, la PCO₂ es 6-7 mmHg mayor y el pH venoso 0,02 más ácido. Su ventaja es que su extracción es menos molesta siendo útil para conocer el Ph. No está indicado en insuficiencias respiratorias.

HIPOXEMIA: PULSIOXIMETRÍA

El pulsioxímetro constituye un dispositivo no invasivo ubicuo en los servicios de urgencias que aplica un principio espectrofotométrico para estimar la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial. De manera general su exactitud respecto a la saturación real varía alrededor de un 2-3%.

No obstante, el clínico debe tener presente diversas limitaciones y artefactos en la medición:

• No permite establecer el estado de la función ventilatoria (PCO₂) ni el pH.
• Teniendo en cuenta la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina, los descensos de la saturación de oxígeno comienzan a ser cuantificados con cierto retraso (a partir de PaO₂ de 60-70 mmHg), lo que implica que el pulsioxímetro no detecta un evento hipoxémico hasta transcurridos varios segundos (importante a tener en cuenta durante la intubación orotraqueal). Lo mismo ocurre en los estados de hiperoxigenación en los que una saturación del 100% puede corresponder a una PaO₂ entre 90 y 500 mmHg.
• Se pueden obtener mediciones erróneas o artefactadas: movimiento del sensor, luz ambiental, radiación electromagnética o factores intrínsecos del paciente (Tabla 3).

SEPSIS GRAVE: LACTATO SÉRICO, PROTEÍNA C REACTIVA, PROCALCITONINA

La sepsis es una entidad con elevada mortalidad y tiempo-dependiente. Los documentos de consenso acerca de su manejo recomiendan la determinación de biomarcadores de sepsis, acerca de los cuales el clínico debe tener en cuenta:

• El diagnóstico de sepsis, sepsis grave, shock séptico y disfunción multiorgánica se basa en criterios clínicos y analíticos bien definidos y no exclusivamente de la alteración de marcadores bioquímicos.
• Valores de procalcitonina > 2 ng/ml y PCR > 20 mg/dl en pacientes con clínica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientan a una etiología bacteriana del proceso. Valores de procalcitonina < 0,5 ng/ml y PCR< 10 mg/dl se asocian a una probabilidad de sepsis menor del 1-2% (excepto en pacientes con hepatopatía).
• La determinación seriada de procalcitonina y PCR puede resultar útil para el manejo y control evolutivo de los cuadros de sepsis grave.
• La determinación de procalcitonina aislada no es útil para el diagnóstico dada su elevación tardía, pero sí para la monitorización de la evolución de la sepsis.
• La elevación del lactato sérico > 3 mmol/l o 24 mg/dl en el contexto clínico de sepsis es indicativo de hipoperfusión tisular y por tanto de sepsis grave.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: DÍMERO D

El dímero-D es una proteína producto de la disolución de un coágulo o tapón de fibrina. Cuando existe una formación y desintegración significativas de coágulos sanguíneos en el organismo (ruptura de vasos, formación de trombos sobre placa de ateroma inestables, otros estados protrombóticos), los niveles de dímero-D en sangre pueden aumentar.

Los métodos más usados para su determinación son los enzimoinmunoensayos (técnica ELISA). Los valores normales del Dímero D determinados por dicha técnica son cifras < 500 ng/ml. Concentraciones elevadas en suero nos indica un aumento de la actividad fibrinolítica, como ocurre después de la formación de un trombo.

Su alta sensibilidad tiene una especial relevancia en la enfermedad tromboembólica venosa (TVP y TEP), excluyendo prácticamente dicha entidad si el Dímero D presenta niveles normales en sangre (alto valor predictivo negativo).

El tratamiento con anticoagulantes orales o heparinas de bajo peso molecular a dosis terapéuticas, reducen la formación de fibrina y, por consiguiente, los niveles de Dímero-D. Por este motivo, en los pacientes anticoagulados con sospecha de enfermedad tromboembólica venosa no serían valorables los niveles del Dímero-D y habría que realizar directamente la prueba de imagen que se considere apropiada a fin de establecer el diagnóstico.

5.1. Rentabilidad de la determinación del dímero d en la enfermedad tromboembólica venosa (ETV):

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa, que constituye un importante problema de salud pública debido a su incidencia, morbimortalidad asociada y consumo de recursos.

La combinación de factores de riesgo, signos clínicos y pruebas complementarias nos permite establecer el diagnóstico. Para ello se debe estimar la probabilidad clínica mediante el empleo de escalas de predicción (Wells, Ginebra) y seguir un algoritmo diagnóstico.

5.2. Dímero D y COVID-19:

A raíz del inicio de la pandemia mundial por el virus SARS-CoV-2 se han realizado numerosos estudios que relacionan el Dímero D con la gravedad de la enfermedad. En las series principales de pacientes con COVID-19 publicadas hasta la fecha, los pacientes con peor pronóstico han mostrado niveles de dímero D mucho más altos que los pacientes con enfermedad menos grave. Niveles de dímero D superiores a 1000 ng/mL se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto de que en la actualidad se incluyen en el screening de todo paciente sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas, sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran daño orgánico o episodios isquémicos. En estos estudios también se ha observado un mayor tiempo de protrombina entre los pacientes más graves.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN: ACTIVIDAD DE PROTROMBINA, INR, TTPA

Ante la sospecha de una coagulopatía, se debe evaluar, por un lado, la existencia de una alteración cuantitativa de las plaquetas y, por otro lado, tanto la vía extrínseca (iniciada por daño celular) como la vía intrínseca (iniciada por componentes intracelulares) de la coagulación. Con relativa frecuencia se deduce la ausencia trastornos de la coagulación ante valores normales de actividad de protrombina, pasando por alto que ésta determina únicamente la integridad de la vía extrínseca.

Para analizar la coagulación, la muestra se recoge directamente de la vena evitando vías salinizadas o heparinizadas (frecuente alargamiento de TTPa). Hay que evitar extracciones dificultosas (activación de vía intrínseca por agregación plaquetaria) y procesar la muestra en menos de 60 minutos (labilidad de factores de coagulación).

El INR (International Normalized Ratio) constituye una fórmula para estandarizar el valor del tiempo de protrombina a nivel internacional, independientemente de los reactivos utilizados para la prueba en cada laboratorio.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO: AMILASA, LIPASA, PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

7.1. Amilasa

Apoya el diagnóstico de pancreatitis cuando se eleva tres veces por encima del valor normal sin que exista una correlación entre los niveles y la gravedad del cuadro. Se eleva a las 6-12 primeras horas del cuadro y se normaliza a los 3-7 días.

Puede ocurrir que, ante la presencia de hiperlipemia, no se produzca un aumento de la amilasa ante una pancreatitis, lo que retrasa el diagnóstico.

No es una enzima específica de pancreatitis, existen diversas patologías en las que podemos encontrar ascenso de sus valores normales (tabla 9).

7.2. Lipasa

Es más específica del páncreas que la amilasa, presentando una sensibilidad del 85-100% para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Persiste elevada durante más tiempo que la amilasa (7-14 días).

7.3. Enzimas hepáticas

Las pruebas de función hepática engloban la determinación de: enzimas de citólisis (Alanino aminotransferasa (ALT) y Aspartato aminotransferasa (AST)); enzimas de colestasis (Fosfatasa alcalina (FA) y Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT)) y proteínas séricas que reflejan la función de síntesis hepática (bilirrubina, tiempo de protrombina y albúmina).

Las alteraciones de las enzimas hepáticas pueden agruparse en varios patrones:

• Citólisis / Parenquimatosa: elevación de las transaminasas de forma aislada o predominante. Ocurre ante daño de los hepatocitos (hepatitis). No existe una clara relación entre la magnitud de la elevación y la gravedad o extensión de esta.
• Colestasis / Obstructiva: Se produce un aumento de la FA y de la GGT. Puede producirse sin aumento de la Bilirrubina (colestasis disociada, característica de fases tempranas de colestasis o lesiones intrahepáticas) o con aumento de la Bilirrubina (etapas avanzadas). Se produce ante una obstrucción biliar intrahepática o extrahepática.
• Insuficiencia hepatocelular: disminución de la albúmina y de los factores de coagulación (aumento del TP). Se produce cuando se reduce la capacidad de síntesis del hígado.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Nuria Ovalle González. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

María Sáenz Aldea. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV.

Andrea Villaplana Soto. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanchis J, Alquézar-Arbé A, Ordóñez-Llanos J, Bardají A. High-sensitivity Cardiac Troponin for the Evaluation of Patients with Suspected ACS: A True or a False Friend? Rev Esp Cardiol. 2019;72(6):445–8.
2. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb;77(6):772–810.
3. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289–367.
4. Oxygenation and mechanisms of hypoxemia. Uptodate. Nov 2016. Arthur C Theodore, MD; Polly E Parsons, MD; Geraldine Finlay, MD. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
5. Matull WR, Pereira SP, O`Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreati-tis. J. Clin Pathol 2006 Apr; 59 (4): 340-4.
6. Duboscq C1, Ceresetto JM1, Martinuzzo M2, Bottaro F3, Ramos G4, Echenagucia M5, Saavedra J6, Gálvez KM7, Garzón A8, Díaz L9, Sua LF10, Use and limitations of D-dimer in the exclusion of venous thromboembolism. Artículo de revision HEMATOLOGÍA Volumen 22 nº 1: 55-65 Enero – Abril 2018
7. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a syste-matic review. Ann Intern Med 2004 Apr 20; 140 (8): 589-602.
8. Riancho Zarrabeitia L, Riancho Moral JA. Alteración de las enzimas hepáticas. In: Riancho Moral JA, editor. Introducción a la práctica clínica. ELSEVIER; 2014. p. 209–13.