PRUEBAS DE IMAGEN EN URGENCIAS. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EN NEURORRADIOLOGÍA. INDICACIONES

Hablar de patología neurológica aguda desde el punto de vista de la Radiología implica hablar, de manera invariable, de la tomografía computarizada (TC). Dicha técnica de imagen es la más frecuentemente utilizada en el inicio de la patología neurológica, superando el 50% del volumen de urgencias que maneja el servicio de Radiodiagnóstico en una guardia. No obstante, existen situaciones en las que no es necesario realizar el estudio de forma urgente, pudiendo realizarse de forma programada (Preferente u Ordinaria), con una adecuada preparación para la prueba por parte del paciente, pudiendo obviar en muchas ocasiones la realización de pruebas que no van a aportar un claro beneficio en el momento agudo. Repasamos las indicaciones más comunes.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Existen múltiples situaciones clínicas que ocurren tras un TCE que podrían beneficiarse de una TC craneal:

• Si el traumatismo ha sido de alta energía (accidente de tráfico, precipitados…).
• Glasgow < 13 en cualquier momento tras la lesión.
• Glasgow 13 o 14, sin poder alcanzarse un Glasgow de 15 tras 2h del traumatismo.
• Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento. No se recomienda iniciar el estudio con una radiografía simple.
• Presencia de signos que acontecen en las fracturas de base de cráneo (ojos “en mapache”, hemotímpano, hematoma retroauricular…).
• Vómitos persistentes, que no ceden tras medicación.
• Convulsiones post-traumáticas.
• Alteraciones de la coagulación, incluyendo aquí el tratamiento con fármacos anticoagulantes.
• Focalidad neurológica.
• Amnesia retrógrada de más de 30 minutos.
• Deterioro neurológico en paciente que ha sufrido un TCE en los días previos, que va claramente en aumento.

No obstante, existen situaciones especiales en la que, en lugar de una TC craneal, dirigido fundamentalmente a la valoración de las estructuras encefálicas, debemos realizar una TC orbito-facial, dirigido a la valoración orbitaria y de los huesos de cara, muchas veces lesionados. Entre las situaciones más comunes para la solicitud de esta técnica tenemos:

• Traumatismo con sospecha de fractura de huesos faciales y/o órbita que requieran intervención quirúrgica urgente (fracturas de suelo de órbita con atrapamiento de la musculatura ocular extrínseca).
• Traumatismo ocular con sospecha de perforación y/o estallido ocular. En casos en los que se sospeche perforación ocular y no sea posible valorar la integridad de la esclera tras la exploración oftalmológica.
• Sospecha de cuerpo extraño intraocular. Para descartar perforación ocular, localizar el cuerpo extraño y excluir una afectación del nervio óptico.
• En el paciente pediátrico las indicaciones serán las mismas que las comentadas hasta ahora. En el caso de niños asintomáticos con un mecanismo traumático significativo está indicado realizar una RX simple de cráneo, y si se observa una fractura realizar TC.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

Dentro del accidente cerebrovascular debemos hacer una distinción entre dos situaciones: la aguda, que engloba el AIT y el ictus propiamente dicho, y la no aguda, en la que el déficit neurológico lleva establecido más de 24 horas.

• Patología aguda:

– AIT: La aparición de clínica neurológica aguda que se resuelve espontáneamente en las primeras 24h de su aparición no implica la realización de una TC craneal urgente, ya que en la mayoría de ocasiones no suele evidenciar hallazgos patológicos. En los casos en que sí que se detectan alteraciones, las más frecuentes son infartos establecidos, hemorragias y tumores.

– Ictus: Debe existir una valoración previa por parte del neurólogo. Una vez confirmada la sospecha, se activará el Código Ictus, y se realizará una TC craneal lo más rápido posible con el objetivo de filiar la etiología (hemorrágica o isquémica), pudiendo completarse con posterioridad con una angio-TC de arterias supraórticas y cerebrales en la práctica totalidad de los casos, y con una TC de perfusión cerebral cuando se sospeche isquemia.

Las angioTC de arterias supraórticas y cerebrales constituyen la base del diagnóstico de disecciones carotídeas o vertebrales, así como de aquellos casos en los que la causa de una hemorragia cerebral es orgánica (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, lesiones subyacentes…). Las TC de venas cerebrales están indicados en los casos de trombosis de senos venosos.

• Patología crónica. Incluimos aquí aquellos déficit neurológicos que persisten en el tiempo más de 24h, en los que se sospecha una isquemia establecida. En estos casos no está indicada la realización de una TC de cráneo urgente, pudiendo realizarse de forma Preferente

CRISIS CONVULSIVAS

Se debe realizar una TAC craneal en aquellos pacientes que presenten crisis convulsivas de nueva aparición (1ª crisis) o en pacientes con crisis ya conocidas que han sufrido cambios en sus características (cambios en la clínica, frecuencia, manifestaciones asociadas). Se recomienda comprobar que el nivel de anticonvulsivos en sangre es correcto siempre que sean parte del tratamiento habitual de los pacientes.

COMA DE CAUSA NO FILIADA

La disminución del nivel de conciencia se considera una indicación de realización de TAC craneal urgente una vez descartada una causa metabólica o cardiorrespiratoria. Es importante conocer la función renal del paciente siempre que la situación del paciente lo permita, pues puede ser la primera manifestación de un embolismo en la circulación vertebrobasilar.

ENCLAVAMIENTO O HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.

Se debe realizar una TAC craneal urgente ante la sospecha de enclavamiento cerebral, tanto en los casos en que la forma de presentación es aguda, como en aquellos pacientes con lesión cerebral conocida.

En múltiples ocasiones, el estudio de las cefaleas puede realizarse de forma Preferente u Ordinaria, atendiendo a sus características. De hecho, es frecuente proceder a su estudio mediante RM, dado que el TC es normal con relativa frecuencia. Se debe solicitar una TC de cráneo de forma urgente en:

• Cefaleas con cambios en sus características habituales.
• Cefaleas súbitas e intensas, en las que exista una alta sospecha de HSA.
• Cefaleas muy sintomáticas, que no cedan a pesar de la medicación.

En los casos en los que se sospeche una HSA se recomienda conocer la función renal del paciente, pues se realizará un angioTC de arterias cerebrales con el objetivo de buscar una causa orgánica que la justifique, con la pertinente administración de contraste yodado.

PREVIO A PUNCIÓN LUMBAR

Si se sospecha meningitis o meningoencefalitis se debe realizar una TAC craneal para descartar una lesión intracraneal con efecto compresivo que contraindique el procedimiento.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Y NO TRAUMÁTICA DE LA COLUMNA LUMBAR

Podemos clasificar a los traumatismos en dos categorías:

• Grave (politraumatismo, paciente inconsciente, poco colaborador, alta sospecha de lesión cervical con complicación neurológica). La prueba inicial a realizar siempre será una TC.
• Leve (paciente colaborador, sin síntomas neurológicos, trauma menor): Se realizará una RX simple en dos proyecciones (anteroposterior y lateral). También se puede solicitar una proyección transoral para valoración de la apófisis odontoides. Se completará con TC en caso de comprobar fractura inestable, importante duda diagnóstica o imposibilidad para visualizar las últimas vértebras cervicales.

Cérvico-braquialgia, dorsalgia o lumbociatalgia aguda no traumática: Si se acompaña de signos de alarma, la prueba de estudio inicial será una RX simple en 2 proyecciones.

SÍNDROME MEDULAR AGUDO

La disponibilidad de la RM de urgencia en nuestro centro se limita a aquellos pacientes que presentan semiología de compresión medular, ya sea traumática o no traumática.

Previa a la solicitud de la misma se debe obtener una valoración por los servicios de Neurocirugía, Neurología u Oncología Radioterápica, con el objetivo de confirmar el cuadro clínico y poder precisar el nivel de afectación medular, para realizar un estudio lo más adaptado a las necesidades del paciente que sea posible.

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Pablo Menéndez Fernández-Miranda. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.

David Castanedo Vázquez. Médico residente Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.

Teresa Cobo Ruiz. Médico residente. Servicio  de Radiodiagnóstico HUMV.

Bibliografía

1. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen. Adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Comisión Europea Dirección General de Medio Ambiente 2011.
2. ACR Appropriateness Criteria 2012.
3. The Royal College of Radiologists (2000) A Guide to Justification for Clinical Radiologists Royal College of Radiologists, London.