SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) representa la manifestación más crítica de la cardiopatía isquémica, destacándose por un amplio espectro clínico donde el dolor torácico es el síntoma predominante. Clínicamente, según el electrocardiograma (ECG), el SCA se clasifica en dos categorías.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Coronario Agudo (SCA), es la expresión más aguda de la cardiopatía isquémica, una entidad clínica con un espectro clínico muy amplio y cuyo síntoma principal suele ser el dolor torácico.

Desde un punto de vista práctico, basándose en el electrocardiograma (ECG), se puede diferenciar 2 grupos de pacientes:

• Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST (SCACEST): engloba aquellas entidades cuya expresión electrocardiográfica es la elevación persistente del segmento ST. La causa más frecuente es la oclusión aguda de una arteria coronaria epicárdica, que deriva en casi todos los casos en un infarto agudo de miocardio con onda Q.
• Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST (SCASEST): incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En estos casos, la expresión electrocardiográfica es variada, con cambios como la elevación transitoria del segmento ST, la depresión transitoria o persistente del segmento ST, la inversión de las ondas T, ondas T planas o seudo normalización de las ondas T, aunque el ECG puede ser normal. Dentro del espectro del SCASEST la angina inestable se diferencia del IAMSEST en que no existe daño o necrosis de cardiomiocitos (no elevación de troponinas), tienen un riesgo de muerte sustancialmente menor y obtienen menos beneficios del tratamiento antiagregante en las primeras 72 horas. La introducción de las hs-cTn (troponinas ultrasensibles), en lugar de las determinaciones estándar, ha resultado en un aumento de la detección de infartos de miocardio (aumento absoluto de un 4% y aumento relativo del 20%) y en una disminución del diagnóstico de angina inestable.

El SCA es una entidad que se asocia a una elevada morbimortalidad en la que el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la instauración de un tratamiento específico, repercute de forma muy importante en el pronóstico de los pacientes, motivo por el cual es muy importante realizar un rápido diagnóstico. Esta cuestión es especialmente relevante en el SCACEST, en el que se debe conseguir una recanalización de la arteria ocluida lo más rápidamente posible, como se refleja más adelante en el presente capítulo.

GESTIÓN INICIAL ANTE TODO PACIENTE QUE CONSULTA POR DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO DE SCA

• Ante un paciente que presenta dolor torácico de características anginosas, se deben realizar las siguientes actuaciones (Anexo 1):
  • Comprobación de signos vitales (TA, FC, FR, perfusión periférica) y evaluación de la saturación de oxígeno.
  • Monitorización ECG y de la TA (no invasiva).
  • Establecer un acceso venoso periférico.
  • Realizar ECG de 12 derivaciones: realizarlo e interpretarlo en los primeros 10 minutos desde la llegada del paciente al Servicio de Urgencias.
  • Realizar de forma dirigida la historia clínica (factores de riesgo cardiovascular, historia cardiológica previa, anamnesis del dolor torácico, comorbilidades importantes) y la exploración física (estado hemodinámico, signos de IC o de hipoperfusión periférica).
  • Administrar 300 mg de AAS v.o, descartando previamente contraindicaciones (hipersensibilidad a AAS o salicilatos).
  • Tratamiento del dolor precordial:
    • Vernies^® o Trinispray^®, un comprimido o pulsión sublingual en ausencia de hipotensión (TAS < 100 mmHg), pudiendo repetirse a intervalos de 5 minutos hasta un máximo de 3 comp/puls.
    • Como alternativa se puede iniciar una perfusión con NTG i.v. (perfusión estándar 250 mg/250 mL SSF 0.9%) a una velocidad de infusión 5 – 10 mL/ h, especialmente cuando el paciente está hipertenso (TAS > 160/90 mmHg), bajo control estrecho de la TA.
    • Si persistiese el dolor torácico o en presencia de hipotensión (TAS < 100 mmHg), administrar Cloruro mórfico 3-5 mg s.c o i.v lento, pudiéndose repetir en intervalos de 5-10 min, hasta un máximo de 10-15 mg.
  • En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas (Alprazolam 0,5 – 1 mg v.o.) y valorar el uso de antieméticos (Metoclopramida(Primperam^®– 10 mg ev) cuando sea necesario.
  • Oxigenoterapia si saturación de 02 < de 90% (no indicado su uso generalizado con Sat >90%).
  • Obtener analítica: hemograma, bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio), estudio de coagulación completo, marcadores de daño miocárdico (troponina únicamente, evitar biomarcadores adicionales, como CK, CK-MB, PUAG-C o copeptina) y proBNP como marcador pronóstico.
  • —> En caso de SCASEST se debe realizar una seriación de troponinas siguiendo el protocolo 0h-2/3 horas hasta que las cifras estén en descenso.

REVISIÓN DEL ECG INICIAL Y MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Sin duda alguna, la interpretación del ECG inicial es el punto clave en la evaluación de los pacientes con sospecha de SCA. Dependiendo de los hallazgos que encontremos en el ECG, el manejo del paciente va a ser diferente.

Elevación del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda

Si existe clínica compatible y una elevación del segmento ST (al menos en 2 derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años, ≥2 mm en los varones de 40 o más o ≥1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V₂-V₃ o ≥ 1 mm en otras derivaciones en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueo de la rama izquierda (BRIHH), se establece el diagnóstico de SCACEST siendo la causa más probable, la presencia de una obstrucción completa de una arteria coronaria epicárdica.

Debe considerarse el uso de derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en pacientes con IAM inferior para identificar el infarto del VD concomitante, y el uso de derivaciones adicionales de la pared torácica posterior (V7 – V9 ) en pacientes con sospecha de IAM posterior.

Del mismo existen presentaciones electrocardiográficas atípicas que son una indicación para revascularización inmediata en pacientes con síntomas compatibles con isquemia miocárdica, éste incluye el BRIHH (suele cumplir criterios de Sgarbossa, (Anexo 2), el BRDHH o el ritmo de marcapasos.

En todos estos casos, el objetivo es llevar a cabo sin demora una terapia de reperfusión urgente para la apertura de la arteria obstruida (Anexo 3), pues está demostrada la relación directamente proporcional entre la precocidad de apertura y la supervivencia de los pacientes. El primer paso es avisar al adjunto de guardia y contactar con Cardiología-Críticos.

Existen dos tipos de terapias de reperfusión urgente, la farmacológica (agentes fibrinolíticos) y la mecánica (angioplastia primaria), siendo esta última la terapia de elección en la mayoría de los casos, reservándose la reperfusión farmacológica para los casos en los que no puede realizarse la angioplastia primaria en un tiempo razonable.

A tal efecto, en nuestro medio se diseñó la vía clínica ACTÚA (Actuación Urgente en el Infarto en Cantabria), con la que se ha conseguido disminuir de forma significativa el tiempo de demora en la reperfusión y mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

No está indicada la administración de betabloqueantes o heparinas en el Servicio de Urgencias hasta decidirse el abordaje terapéutico por parte de Cardiología Críticos.

Depresión del segmento ST o inversión de la onda T

En un paciente con síntomas compatibles con isquemia miocárdica, cuando en el ECG inicial se objetiva una depresión del ST o una inversión de las ondas T, el diagnóstico de SCASEST queda establecido, ya que, existe una probabilidad muy elevada de que el paciente presente una angina inestable o un IAMSEST.

En estos casos, se debe avisar al adjunto de Urgencias para iniciar un tratamiento adecuado y estratificar el riesgo del paciente para decidir donde debe ingresar (Unidad de Observación de Urgencias, Unidad de Alta Resolución Hospitalaria -UARH-) o si precisa la valoración por la unidad de Cardiología-Críticos.

En este grupo de pacientes, existen factores de alto riesgo, que confieren mal pronóstico y requieren valoración urgente por la unidad de Cardiología-Críticos:

• Cateterismo en las últimas 48 horas
• Dolor anginoso refractario al tratamiento
• Alteraciones persistentes y/o extensas del segmento ST
• Arritmias ventriculares
• Inestabilidad hemodinámica o signos de insuficiencia cardíaca

El tratamiento de estos pacientes consiste en:

• Reposo absoluto en cama
• Control frecuente de las constantes vitales (TA, FC, SatO₂)
• Monitorización ECG (24 horas o hasta ICP lo que suceda antes) para los pacientes con IAMSEST y bajo riesgo de arritmias cardiacas, y > 24 horas si alto riesgo de arritmias cardiacas)
• Tratamiento del dolor torácico:
  • Nitratos: NTG sublingual o intravenosa (especialmente si presenta episodios recurrentes de angina, HTA o signos de IC). En pacientes que ya están asintomáticos cuando llegan a Urgencias, se puede iniciar NTG transdérmica (parche de 5-10 mg) para prevenir nuevos episodios de angina.
  • Betabloqueantes (Bisoprolol 1.25 – 2.5 mg v.o. cada 12/24 horas; atenolol 25-50 mg cada 12 h, carvedilol 6,25 cd 12/24 horas). Evitar en pacientes con contraindicaciones y cuando existen signos de IC, taquicardia (> 110 lpm) o hipotensión (TAS < 120 mmHg).
  • AAS 300 mg v.o. (dosis de carga), y posteriormente, dosis de mantenimiento de 100 mg/día.
• CONSULTAR A CARDIOLOGÍA SI UTILIZAR UN SEGUNDO ANTIAGREGANTE: Se utilizan los inhibidores de la P2Y12 (idealmente utilizar si se va a demorar cateterismo):
  • Clopidogrel (dosis de carga 600 mg v.o.; dosis de mantenimiento 75 mg cada 24 h). Recordar que es el más aceptado en pacientes que precisan anticoagulación por otro motivo (Ejemplo: Fibrilación auricular)
  • Ticagrelor (dosis de carga 180 mg; dosis de mantenimiento 90 mg v.o. cada 12 h)
  • Prasugrel (dosis de carga 60 mg v.o.; dosis de mantenimiento: 10 mg v.o. cada 24 h o dosis de 5 mg v.o cada 24 h para pacientes 75 años o con peso corporal < 60 kg), está contraindicado en pacientes con AIT/ACVA previo)
• Anticoagulación:
  • Enoxaparina 1 mg/Kg vía s.c. cada 12 h (se debe ajustar la dosis en presencia de un Filtrado glomerular < 30 mL/min/1.73 m2).
  • Existen otras opciones menos utilizadas en nuestra centro, como son el Fondaparinux (2.5mg día sc, y no recomendado si Filtrado glomerular <20 mL/min/1.73 m2). La Heparina sódica (Carga 60-70 UI y posteriormente infusión 12-15 UK/Kg, sin ajuste por función renal), o la Bivalirudina (Carga 0.75mg/kg ev en infusión75mg/kg, no recomendado si FG <15).
• Omeprazol 20 mg v.o. cada 24 h
• Atorvastatina 40 – 80 mg v.o. cd 24 horas/ Rosuvastatina 10-20 mg cd 24 horas.

ECG normal o con cambios no diagnósticos en el segmento ST u onda T

La presencia de un ECG inicial normal no descarta la presencia de un SCA. En estos casos, debemos considerar la presencia de factores de riesgo clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio (Anexo 4).

En casos de riesgo intermedio o intermedio-bajo, se debe comentar el caso con el adjunto de Urgencias para ingreso del paciente en la unidad de Observación/ Unidad de corta estancia, para monitorización ECG continuo y programar la seriación de ECG y enzimas cardiacas.

En los casos de riesgo bajo o muy bajo, el paciente puede permanecer en una unidad vigilada, sin necesidad de monitorización continua.

Transcurridas las primeras 24 horas de estancia en urgencias, los pacientes sin síntomas recurrentes, con ECG y troponina seriados normales, podrían ser dados de alta.

Si bien, previamente debe considerarse la realización de una prueba de isquemia (valoración por parte de Cardiología como parte del protocolo de dolor torácico).

No está indicada la realización de una prueba de isquemia en pacientes con dolor torácico atípico, con ECG y troponina seriados normales, cuando la probabilidad de cardiopatía isquémica es muy baja (probabilidad < 15 %), como son las mujeres < 60 años y los hombres < 40 años.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Miguel Molina San Quirico. Médico residente. Servicio de Cardiología HUMV.

Iván Olavarri Miguel. Médico adjunto. Servicio de Cardiología. HUMV.

Carmelo Sierra Piqueres. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Juni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN. ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39:213–260.

Anexo 1: MANEJO DOLOR TORÁCICO NO TRAUMÁTICO

ANEXO 2: Critérios de Sgarbossa

ANEXO 3: Terapia de reperfusión urgente

Anexo 4: Probabilidad de causa isquémica en pacientes sin elevación del segmento ST.

Bibliografía

1. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. Published online August 29, 2020.
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