AGUDIZACIÓN DE EPOC

La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se caracteriza por una obstrucción crónica y poco reversible del flujo de aire, principalmente debido a una respuesta inflamatoria anormal, típicamente desencadenada por el humo del tabaco. Su diagnóstico se basa en criterios clínicos como tos crónica, disnea, aumento de la producción de esputo y antecedentes de exposición al tabaco, confirmándose con una espirometría.

DEFINICIÓN

La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se caracteriza por la limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo, relacionada con una respuesta inflamatoria anormal, principalmente por el humo del tabaco.

Su diagnóstico requiere criterios clínicos (tos crónica, disnea, incremento de producción y volumen del esputo, antecedentes de exposición al tabaco) y se confirma con realización de una espirometría.

La agudización de EPOC se trata de un empeoramiento brusco y mantenido de su sintomatología respiratoria. Son de utilidad los criterios de Anthonisen: cambio en el color (purulento) y el volumen de la expectoración, y aumento de la disnea.

ETIOLOGÍA DE LAS AGUDIZACIONES

• Causa infecciosa (60-75%): bacteriana 65 % (Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…), vírica 35 % (rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, VRS, etc.).
• Abandono de tratamiento, cambio de tratamiento, consumo de tóxicos, uso inadecuado de fármacos (ej: hipnóticos).
• Contaminación ambiental (5-10%).
• Otras causas: a tener en cuenta la predisposición de estos pacientes de presentar enfermedades concomitantes tales como: insuficiencia cardíaca, arritmias, IAM, TEP…

DIAGNÓSTICO

Historia clínica:

• Antecedentes médicos y quirúrgicos
• Grado de obstrucción EPOC (leve, moderado, grave, muy grave)
• Grado disnea previa (según escala mMRC)
• Exacerbaciones previas
• Fecha de último ingreso
• Antibioterapia previa y microorganismos aislados previamente
• Patologías concomitantes (bronquiectasias, apnea obstructiva del sueño, hipoventilación, cor pulmonale…)
• Tratamiento habitual (cumplimiento, oxigenoterapia previa…)

Enfermedad actual:

• Inicio y evolución de los síntomas
• Grado de disnea actual
• Critérios de Anthonisen
• Síntomas acompañantes
• Fiebre, dolor torácico, cefalea, tos…
• Días de duración de los síntomas

Exploración física:

El objetivo es determinar la gravedad y la inestabilidad del paciente. Para ello se debería constatar:

• Nivel de consciencia (agitación, obnubilación, letargia…)
• Perfusión tisular (presencia de mala perfusión distal, cianosis…)
• Presencia de flapping
• Trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria, tiraje intercostal, incapacidad para hablar…)
• Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria (taquipnea si >20 rpm)
• Saturación de oxígeno
• Auscultación cardíaca: arritmias, soplos
• Auscultación pulmonar: sibilancias, roncus y/o crepitantes. Ojo si se encuentra un tórax silente: puede dar pistas de la gravedad de la obstrucción bronquial
• Signos de fallo cardíaco derecho: aumento de edemas, ortopnea, DPN, oliguria…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Pulsioximetría.
• Gasometría arterial (si la saturación se encuentra <92%): importante tener en cuenta la FiO2 del paciente cuando se realiza la gasometría, ya que no es lo mismo que se haga basal que, por ejemplo, con FiO2 al 50% con mascarilla tipo Venturi.
• Analítica (hemograma, bioquímica): interesa descartar infección.
• ECG: para descartar patología cardíaca concomitante.
• Radiografía de tórax (PA y lateral): podemos encontrar datos de atrapamiento aéreo (aumento de diámetro anteroposterior retroesternal, horizontalización de costillas, aplanamiento diafragmático…), cardiomegalia, condensaciones, etc.
• Hemocultivos: si fiebre.
• Cultivo de esputo: sobre todo en pacientes con ingreso previo o presencia de bronquiectasias, para descartar microorganismos resistentes o nosocomiales.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico.

GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

La gravedad del episodio será evaluada de acuerdo al nivel de disnea, nivel de consciencia, frecuencia respiratoria e intercambio de gases.

• Leve: disnea ≤ 2, sin taquipnea, sin alteración consciencia y SatO2>94%
• Moderada: taquipnea entre 24-30 o SatO2 entre 90-94%
• Grave: disnea ≥3, o taquipnea >30, o alteración de gases arteriales, o somnolencia
• Muy grave: estupor/coma o pH < 7,30 o PaCO2≥60 mmHg

TRATAMIENTO

• Medidas generales: paciente confortable, sentado, vigilancia de consciencia y constantes con monitorización, vía aérea permeable y coger al menos un acceso venoso. Evitar sedantes e hipnóticos.
• Oxigenoterapia: el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una SatO2 entre 88 a 92% y se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno (24 o 28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2 a 4 L/min si el paciente tiene una buena mecánica respiratoria. Con concentraciones excesivamente elevadas puede desencadenarse acidosis respiratoria, pero el objetivo principal es la adecuada oxigenación.
• Broncodilatadores: se deberán emplear fármacos de acción rápida como los β2-agonistas (salbutamol y terbutalina), y se puede añadir un anticolinérgico de acción corta (ipratropio). Para administrar los fármacos inhalados durante la agudización, se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara de inhalación o nebulizadores. Las dosis recomendadas son, para el caso del salbutamol, de 400 a 600 μg/4 a 6 h (4-6 inhalaciones/ 4-6 h) o terbutalina 500 a 1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h) y en el caso de ipratropio de 80 a 120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). En el caso de utilizar la medicación nebulizada la pauta será de 2,5 a 5 mg de salbutamol y/o 0,5 a 1 mg de ipratropio cada cuatro a seis horas (Combiprasal cada 4-6 horas). Si el paciente retiene carbónico deben administrarse las nebulizaciones con “bala de aire medicinal”.
• Corticoides: se recomienda el empleo de corticoides orales en pacientes con agudización grave o muy grave y puede utilizarse en moderada. La dosis es de 0,5 mg/kg/día de prednisona (en la mayoría de los casos son 30 o 40 mg/día) o equivalente (durante 5 días en la agudización moderada y sin descenso paulatino; hasta un máximo de 14 días en la agudización grave o muy grave). La vía parenteral es preferible para las agudizaciones graves o con imposibilidad para vía oral. En el caso de que las agudizaciones sean tratadas con corticoide endovenoso en el servicio de Urgencias, la dosis de metilprednisolona sería de 30 mg/día hasta un máximo de 40 mg /día.
• Antibioterapia: la administración de antibiótico estará especialmente indicada ante un cambio en el color del esputo, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria y en los casos con PCR elevada. También se puede optar por la administración de antibiótico cuando el paciente cumple 2 o más criterios de Anthonisen. Se debería tener en cuenta a la hora de cubrir con antibioterapia la gravedad de la agudización y el riesgo de infección por aeruginosa (aislamientos previos, ciclos de antibióticos en el último año, FEV1 <50% y pacientes con presencia de bronquiectasias). Recomendaciones acerca del uso de tratamiento antibiótico ( ver Tabla 1).

 Tabla 1. Recomendaciones acerca del uso de tratamiento antibiótico.

CRITERIOS DE ALTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• La necesidad de broncodilatadores de acción corta es > 4 horas.
• Hay estabilidad clínica y gasométrica.
• Puede deambular distancias cortas sin disnea; ausencia de despertares nocturnos por disnea.
• Recuperación de situación basal.
• Garantía de continuidad asistencial.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

• Gran intensidad de los síntomas o aparición de nuevos síntomas (cianosis, edemas…).
• Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12 horas.
• Dudas diagnósticas.
• Comorbilidad pulmonar o extrapulmonar significativa.
• Incapacidad del paciente para cuidados y tratamiento adecuado domiciliario.
• Acidosis respiratoria (pH <7,35), o PaO2 <55 mmHg, o PaCO2 >50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa.
• Necesidad de ventilación mecánica no invasiva.
• Neumonía, siempre que se cumplan los criterios específicos de gravedad de la neumonía que indican ingreso.
• Arritmia de nueva aparición.

CRITERIOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA / INGRESO EN UCI

• Ventilación no invasiva: pacientes con agudización de EPOC que presenten insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria (pH ≤7,35 y PaCO2 ≥ 45 mmHg) y/o disnea severa con signos de fatiga muscular respiratoria y aumento de trabajo respiratorio, a pesar de tratamiento médico óptimo.
• Ingreso en UCI:
• Alteración del nivel de consciencia (confusión, letargia, coma)
• Hipoxemia grave (PaO2 <40 mmHg) y/o pH < 7,25 o Hipercapnia que no mejoran con tratamiento (incluyendo VMNI)
• Inestabilidad hemodinámica
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva

TRATAMIENTO AL ALTA SI NO PRECISA INGRESO

• Ajustar tratamiento broncodilatador según el que tenía el paciente con Salbutamol “de rescate”.
• Corticoides vía oral: prednisona 30 mg vo durante 5 días y retirar sin descenso paulatino.
• Antibioterapia si existen datos de infección respiratoria.
• Diuréticos si existe descompensación de cor pulmonale.
• Remitir a su médico de cabecera para control en los próximos días.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Francisco Manuel Mateos Chaparro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Marta Cristeto Porras. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV

Joy Selene Osorio Chávez. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2022. Available from: http://www.goldcopd.org
2. Guia Española de la EPOC (GesEPOC). Arch. Bronconeumol. 2017.
3. J.J. Soler-Cataluña, P. Piñera, J.A. Trigueros et al., Actualización 2021 de la guía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de agudización de la EPOC, Archivos de Bronconeumología 2021. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.05.011