TRAUMATISMO CERVICAL

El traumatismo cervical, una lesión potencialmente devastadora que puede resultar en discapacidad permanente o incluso la muerte, exige una evaluación rápida y precisa para identificar lesiones y prevenir complicaciones. En este capítulo, abordaremos el manejo inicial del trauma cervical, desde la colocación del collarín hasta la interpretación de las pruebas de imagen. Aprenderás a identificar los pacientes que requieren un estudio radiológico, a interpretar las radiografías y tomografías computarizadas cervicales, y a reconocer los signos de alarma que indican la necesidad de una derivación urgente al especialista.

DEFINICIÓN

A pesar de la falta de consenso en la literatura, podemos definir el traumatismo cervical como cualquier lesión traumática sobre la región cervical o craneal, incluidos mecanismos indirectos como la flexo-extensión cervical forzada. Hasta el 4% de estos pacientes pueden padecer alguna lesión cervical significativa, siendo las causas más frecuentes las caídas y los accidentes viales. Hasta el 50% de las lesiones se producen en las 3 últimas vértebras cervicales C5, C6 y C7 (figura 1).

Figura 1. Distribución de las fracturas del raquis cervical según la estadística del estudio de Fredo y cols. Reproducido con permiso de Suárez Fernández D, Martín Láez R, Lopez de Di Castilla L, Martínez Agüeros JA. Traumatismo Cervical. En: Aproximación a la medicina de urgencias. Servicio de urgencias del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander. 3º edición.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA CERVICAL

En este apartado se contestarán a las preguntas más frecuentes relacionadas con el manejo del trauma cervical según las principales recomendaciones de las 3 guías más citadas en la literatura sobre el trauma cervical: las guías EAST (2009), las guías AASN/CNS (2013) y las guías NICE (2016).

2.1 ¿Cuándo colocar un collarín cervical?

Cualquier sospecha de traumatismo cervical precisará la colocación de un collarín rígido, a excepción de:

• Antecedentes de espondilitis anquilosante o pacientes mayores con columna cervical rígida en flexión. En estos casos el collarín puede producir una extensión cervical forzada y empeorar la lesión cervical o comprometer la vía aérea. En su lugar se colocará un collarín blando a medida.
• Heridas por arma blanca en el cuello, dado el potencial riesgo de complicaciones vitales en relación con la herida.

El collarín rígido puede provocar complicaciones graves como disfagia, broncoaspiración, compresión de la vía respiratoria o úlceras por presión, sobre todo en la población anciana. Por esta razón, se dará prioridad al estudio de estos pacientes, para descartar la lesión cervical y retirar el collarín cervical lo antes posible si no se identifican lesiones reseñables en las pruebas de neuroimagen.

2.2. ¿Qué pacientes necesitan estudio ante sospecha de un traumatismo cervical?

En primer lugar, se deberá valorar el estado de consciencia del paciente:

1. 1. Pacientes con GCS < 14, intubados o intoxicados. Mantener el collarín cervical y realizar TC cervical
2. Pacientes con buen nivel de consciencia, colaboradores y que pueden ser explorados. Se utilizará el siguiente algoritmo (A 🡪 B 🡪 C), basado en las escalas NEXUS y Canadian C-Spine Rule, para valorar la necesidad de prueba de imagen y si se puede retirar el collarín con seguridad.

1. Se hará prueba de imagen sin retirar el collarín, si tiene algún factor de alto riesgo (Tabla 1):

1. Si no tiene factores de alto riesgo, no es necesaria prueba de imagen si el paciente cumple todos los factores de bajo riesgo (Tabla 2). En caso contrario, la prueba de imagen resultará igualmente necesaria.

1. Si cumple todos los criterios de bajo riesgo, quitar el collarín y realizar rotación pasiva de 45º hacia la derecha y hacia la izquierda.
   • No es posible o produce dolor 🡪 Radiografía cervical.
   • Si es posible y no produce dolor 🡪 No necesita radiografía y se descarta sospecha clínica de lesión cervical.

2.3 ¿Qué tipo de prueba se debe solicitar?

Clásicamente la prueba de elección ha sido el estudio radiográfico simple, pero solo tiene una sensibilidad del 50% para la detección de lesiones cervicales. Por ello, las últimas recomendaciones abogan por la utilización de la TC cervical multiplanar como prueba oro para la identificación de lesiones cervicales con una sensibilidad cercana al 100%.

Pese a lo mencionado, no es necesario realizar TC cervical a cualquier traumatismo cervical. Los pacientes con baja sospecha de traumatismo cervical pueden ser cribados con un estudio radiográfico simple, que incluirá si es posible proyecciones antero-posterior, lateral y transoral.

Las radiografías en flexión y extensión cervical no sustituyen a la TC cervical, y se desaconseja su uso si la TC cervical es normal.

2.4 ¿Cuándo solicitar un TC cervical? (guía NICE)

En la Tabla 3 se exponen las recomendaciones para realizar TC cervical, sin radiografías previas.

2.5. ¿Cuándo solicitar una RMN cervical?

• Criterio absoluto: Déficit neurológico con TC cervical multiplanar normal.

ASPECTOS BÁSICOS DE LA RADIOLOGÍA CERVICAL

3.1. Radiografía lateral cervical (figura 2 y 3): Aporta la mayor información. Deberá exponer desde la base del cráneo hasta la unión C7-T1, de lo contrario no se podrá descartar de manera fiable una lesión cervical. Se deberá prestar atención a:

1. Alineación: Cualquier desalineación puede ser un signo indirecto de lesión cervical.
   • Línea vertebral anterior (Línea A)
   • Línea vertebral posterior (Línea B)
   • Línea espinal (Línea C)
   • Líneas facetarias (Líneas F)

2. Espacio preodontoideo: En el adulto, la distancia entre el arco de C1 y la odontoides debe ser menor de 3 mm.
3. Anomalías vertebrales.
   • Cualquier línea de fractura en cuerpos vertebrales, apófisis articulares o apófisis espinosas.
   • La pérdida de altura de un cuerpo vertebral con respecto a los adyacentes puede ser indicativo de lesión cervical.
4. Espacios discales, articulaciones facetarias y distancia interapofisaria. Deben ser similares entre los espacios. Los siguientes signos pueden ser indicativos de lesión cervical:
   • Espacio discal excesivamente abierto “en bostezo”.
   • Espacio facetario abierto, o que una faceta se salte por delante de otra.
   • Espacio interespinoso aumentado.

3.2. Radiografía anteroposterior (Figura 4):

1- Apófisis espinosas: deben estar alineadas y en el medio de los cuerpos vertebrales.

2- Masas laterales: también deben estar alineadas en sus partes laterales

3.3. Radiografía transoral (Figura 5):

Con ella se evalúan la apófisis odontoides de C2 y las masas laterales de C1 y C2. Se debe valorar:

1– La simetría entre la odontoides y las masas laterales de C1. Cuidado, una cabeza rotada puede producir una asimetría no patológica.

2– La alineación entre las carillas articulares de C1 y C2.

Figura 5. A la izquierda regla de Spence, en la que se suman las distancias entre los bordes laterales de las superficies articulares C1 y C2 (A+B), siendo definitoria de inestabilidad si una vez corregida por la magnificación es >8.1 mm. A la derecha distancia preodontoidea, calculada entre el borde posterior del arco  anterior del atlas y la apófisis odontoides. Reproducido con permiso de Suárez Fernández D, Martín Láez R, Lopez de Di Castilla L,Martínez Agüeros JA. Traumatismo Cervical. En: Aproximación a la medicina de urgencias. Servicio de urgencias del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander. 3º edición.

3.4. Ejemplos de radiografías patológicas:

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS CERVICALES

Las lesiones cervicales se dividen en dos grupos bien diferenciados: lesiones de la unión cráneo-cervical (Occipital-C1-C2) y lesiones subaxiales (C3-C7). Cualquier tipo de lesión cervical deberá ser evaluada por el especialista que trata esta patología. Aunque existen diversas clasificaciones, la de la AO Spine es una de las más ampliamente empleadas y que ha demostrado una adecuada fiabilidad interobservador, encontrándose además accesible de forma gratuita a través de su página web (https://aospine.aofoundation.org/clinical-library-and-tools/ao-spine-classification-systems).

4.1. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA UNIÓN CRÁNEO-CERVICAL

Resumimos en la tabla 4 sus aspectos más relevantes, además debe añadirse a la clasificación el estado neurológico y diversos modificadores que pueden cambiar la actitud terapéutica.

4.2. LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL

En este grupo se engloban todas las lesiones desde C3 a C7 y quedan resumidas en la Tabla 5. Al igual que en las anteriores, debe añadirse el estado neurológico (Tabla 6) y otros modificadores.

LATIGAZO CERVICAL

Se produce por transferencia de energía a la región cervical por mecanismos de aceleración-desaceleración, siendo el ejemplo más frecuente los accidentes viales por alcance. Su patogenia no es conocida, pero se postulan lesiones ligamentarias, capsulares o musculares cervicales como causantes del cuadro.

Clínicamente se puede manifestar como:

• Dolor cervical inmediatamente o en las 24 horas posteriores al traumatismo, que puede irradiarse al cráneo, la región interescapular o a los brazos.
• Rigidez cervical.
• Representa la segunda queja más frecuente.
• Otra sintomatología inespecífica como mareos, vértigos, alteraciones auditivas o visuales, problemas de concentración o psicológicos.

La secuencia diagnóstico-terapéutica de estos pacientes es la misma que la descrita anteriormente para el resto de los traumatismos cervicales.

El latigazo cervical es un diagnóstico de exclusión y siempre debe ir asociado a un evento traumático. Su tratamiento consiste en medicación analgésica, frío local durante las primeras 48 horas y posteriormente calor local, pudiendo utilizar también un collarín blando de confort durante los primeros días. El retorno precoz a la actividad normal y ejercicios de movilización cervical son el tratamiento más efectivo. Se desaconseja la inmovilización cervical prolongada. También se pueden usar relajantes musculares con menor nivel de evidencia.

La recuperación suele producirse en el plazo de unos días o semanas. Hasta un 70% de los pacientes pueden experimentar los síntomas durante largos periodos de tiempo, y hasta en un 15% pueden persistir durante años.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Carlos Santos Jimenez, Médico residente. Servicio de Neurocirugía – Unidad de Raquis. HUMV.

Elena Sáiz Yoldi. Médico adjunto.  Servicio de Urgencias . HUMV.

David Suarez Fernandez. Médico adjunto. Servicio de Neurocirugía – Unidad de Raquis. HUMV.

Rubén Martín Láez. Médico Jefe de Servicio  de Neurocirugía – Unidad de Raquis. HUMV.

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