TRAUMATISMO FACIAL

Los traumatismos faciales, frecuentes en el contexto de accidentes y agresiones, representan un desafío para los profesionales de la salud debido a la compleja anatomía de la región y a la posibilidad de lesiones asociadas que comprometan la vía aérea o causen hemorragias graves. En este capítulo, exploraremos la evaluación y el manejo de estos traumatismos, desde la anamnesis y la exploración física hasta la interpretación de las pruebas de imagen y la toma de decisiones terapéuticas. Aprenderás a identificar las fracturas más comunes del macizo facial, a reconocer los signos de alarma que indican una lesión grave y a aplicar los principios básicos de sutura y manejo de lesiones dentales. Además, te guiaremos en el manejo de complicaciones postoperatorias y en el diagnóstico diferencial del dolor orofacial.

DEFINICIÓN

Los traumatismos faciales son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Se pueden dar aislados o en el contexto de un paciente politraumatizado, en este último caso va a ser importante la regla del ABCDE, y descartar que se produzca una obstrucción respiratoria o hemorragia grave que  puedan condicionar la vida del paciente y requieran de un tratamiento inmediato.

Además, hay que asumir que siempre que hay una fractura facial, a su vez el paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico, y la exploración neurológica completa debe primar para descartar la focalidad.

Una vez descartado esto, la mayoría de las fracturas faciales pueden tratarse de forma diferida.

En función de las estructuras implicadas se clasifican en:

– Traumatismos de la piel y partes blandas: afectan a piel, tejido celular subcutáneo y musculatura facial. Es importante conocer las zonas de peligro de la región facial donde se encuentran estructuras anatómicas cuya lesión hay que descartar, destacando nervio y arteria faciales, conducto de  Stenon, y nervios infraorbitario y mentoniano.

– Traumatismos dentoalveolares: engloban desde fracturas, desplazamientos o avulsiones dentales hasta fracturas del hueso alveolar que los soporta. Son más frecuentes en edades pediátricas.

– Traumatismos óseos faciales: se dividen en fracturas del tercio superior, tercio medio y tercio inferior.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2.1. Anamnesis: Es importante conocer los datos relevantes sobre el mecanismo del traumatismo, ya que los impactos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones, agresiones) se van a asociar con mayor frecuencia a las fracturas del macizo facial.

Es necesario conocer las características del medio donde se ha producido el traumatismo en el caso de tratarse de una herida contaminada (mordeduras), lo que requerirá de antibioterapia; y el tiempo transcurrido, ya que éste condiciona el cierre primario, estando indicado en las primeras 24 horas.

Los antecedentes de traumatismos previos en la zona y los antecedentes médicos del paciente, alergias, así como conocer si la pauta vacunal está completa.

2.2. Exploración física:  El primer paso es una limpieza exhaustiva para una correcta exploración.

A continuación, es imprescindible realizar una inspección (incluyendo la cavidad oral) y una palpación de los rebordes óseos (descartando escalones, movilidad, asimetrías, crepitación o enfisema subcutáneo).

La exploración maxilofacial debe realizarse de una forma reglada y ordenada reparando en los siguientes aspectos de arriba abajo:

• Deben explorarse los ojos de forma prioritaria, antes de que la tumefacción lo dificulte. En concreto, se explora y documenta lo siguiente:
• La agudeza visual, los movimientos extraoculares, diplopia, el tamaño de la pupila y los reflejos pupilares.
• La proptosis sugiere la presencia de una hemorragia dentro de los confines de las paredes orbitarias.
• El enoftalmos y la diplopia por limitación a la infraversión, sugieren con gran probabilidad la existencia de una fractura del suelo o de la pared media de la órbita.

Debe excluirse la rotura del globo en todos los pacientes con traumatismo craneofacial y cervical.

• El hueso malares uno de los huesos más afectados en los traumatismos faciales, las fracturas malares suelen verse afectadas en sus cuatro arbotantes o puntos de unión:
  • Arco cigomático: provocando un hundimiento de este, disminución de la proyección del pómulo y dificultad para la apertura oral.
  • Hueso maxilar: produciendo inestabilidad en el maxilar superior a la palpación intraoral (movimiento tipo Lefort).
  • Reborde infraorbitario: con escalón óseo palpable a este nivel. Al formar parte del suelo orbitario, es posible observar enoftalmos y/o diplopia.
  • Hueso frontal: provocando un escalón óseo palpable a nivel de la cola de la ceja.
• Se debe explorar la nariz en busca de deformidad, dolor, movilidad y dificultad respiratoria, lo que sugiere fracturas del hueso o del cartílago. Un hematoma septal puede causar obstrucción nasal y aparece como una tumefacción en ambos lados del tabique; si no se trata se puede necrosar el cartílago por lo que el coágulo debe evacuarse de inmediato.
• Los hematomas en el pabellón auricular también pueden necrosar el cartílago y crear como consecuencia la “oreja en coliflor”.
• La mandíbula puede presentar fracturas sinfisarias o parasinfisarias por traumatismo directo, pero también fracturas condíleas o sobre el ángulo por mecanismo indirecto. El síntoma clave en estos casos será que el paciente refiera un cambio en su oclusión.

Además, un hematoma sublingual sugiere una fractura mandibular. Se debe inspeccionar también la cavidad oral en busca de laceraciones, hemorragia, dientes sueltos, segmentos óseos móviles, defectos en escalón y oclusión.

Cabe reseñar, que ante todo traumatismo sobre el mentón, aunque haya sido leve, es de gran importancia descartar una fractura de cóndilos mandibulares, haciendo especial hincapié en los cambios de oclusión, la dificultad para la apertura oral o el dolor a nivel de los mismos.

• Otros cuadros clínicos:

– La rinolicuorrea puede sugerir una fractura de la fosa craneal anterior en la base del cráneo.

– La acumulación de lágrimas y la epifora indican una lesión del aparato nasolagrimal.

– El enfisema alrededor de los ojos y en la cara sugiere la existencia de fractura facial. Se debe explorar la cara en busca de alargamiento, tumefacción y equimosis periorbitaria bilateral (”ojos de panda”), escalones óseos y deformidades.

DIAGNÓSTICO

Una anamnesis y una exploración física completas son necesarias para la correcta orientación diagnóstica, que se confirmará con pruebas de imagen complementarias.

– Radiografía simple: Permite visualizar los trazos de fractura y los desplazamientos óseos. Proyecciones específicas como la de Waters permiten ver la ocupación de los senos paranasales, signo indirecto de fractura orbitaria, otras como la proyección de Hirtz  son útiles para detectar los hundimientos del arco cigomático.

En la mayor parte de los casos, la radiografía simple de cráneo no aporta toda la información necesaria, a pesar de ser aparentemente normal no descarta fracturas a nivel del macizo facial. Si la sospecha es alta, se debe completar el estudio con TC facial.

– Ortopantomografía: es la prueba de elección para el diagnóstico de las fracturas mandibulares, siendo menos útil en el estudio de las fracturas de la región condílea.

– TC facial, con reconstrucción 3D, es la prueba más sensible para el diagnóstico de las fracturas faciales, y necesaria de cara a su planificación quirúrgica.

TRATAMIENTO

4.1. Manejo de los traumatismos dentoalveolares:

Fracturas coronales, subluxaciones o intrusiones dentales se remitirán al odontólogo para una atención con la mayor prontitud posible.

En caso de fracturas radiculares, extrusiones o luxaciones laterales, se deben recolocar y  realizar una ferulización de las piezas afectadas.

Si nos encontramos con una avulsión, si se trata de una pieza decidual (“de leche”) no se debe intentar su recolocación. Si es una pieza definitiva y la atención se realiza en las 2 primeras horas, se debe intentar recolocar y ferulizar de manera urgente.

En caso de lesiones del hueso maxilar de soporte, es necesario realizar una reducción y una inmovilización precoz mediante una férula de Erich.

Siempre que nos encontremos ante un traumatismo dental va a ser necesaria una valoración odontológica posterior, aunque sea de forma diferida.

4.2. Principios básicos de sutura de partes blandas:

Tras la infiltración de la zona con anestesia local, se debe realizar una correcta hemostasia y  limpieza de la herida, retirando los cuerpos extraños en caso de haberlos. En las heridas contaminadas, valorar en función del estado vacunal, una dosis de refuerzo del tétanos.

En heridas superficiales o abrasiones no suele ser necesario suturar, curando por segunda intención en la mayoría de los casos. En la cavidad oral, las heridas de pequeño tamaño, cicatrizan espontáneamente manteniendo una buena higiene de la boca, realizando enjuagues con Clorhexidina al 0.12%.

En el caso de heridas de mayor profundidad, se requiere una sutura por planos, extendiéndose la indicación de cierre por primera intención en región facial hasta las 24 primeras horas. Es necesario evitar la inversión de los bordes y lograr una correcta alineación con especial atención a las zonas como el borde del bermellón labial, clave para un buen resultado estético.

Las suturas no reabsorbibles, deben retirarse a los 7-10 días

4.3. Manejo de las fracturas del macizo facial:

Es necesaria una valoración por parte del especialista, de cara a decidir el tratamiento. En caso de ser una fractura subsidiaria de manejo quirúrgico, se realizará la reducción y la osteosíntesis, en quirófano, bajo anestesia general.

Ya sea por las características de la fractura, la ausencia de la clínica asociada o debido a las comorbilidades del paciente, si se decide un manejo conservador, en todos los casos de fractura, se debe instaurar un tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y analgésico.

En función de la localización de la fractura van a ser necesarias una serie de medidas específicas:

• En las fracturas que afecten a la región orbitaria y/o maxilar superior, se deben evitar las maniobras de Valsalva para no provocar desplazamientos de los fragmentos y controlar el enfisema subcutáneo.
• En las fracturas mandibulares en ocasiones es necesario realizar un bloqueo intermaxilar, sobre todo, cuando hay afectación a nivel del cóndilo. En todos los casos será necesario mantener dieta blanda al menos 3-4 semanas.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Irina Yezerska Sushko. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Eduardo Ibaseta Fidalgo. Médico residente. Cirugía Oral y Maxilofacial. HUMV.

Julia Medina del Valle. Médico residente. Cirugía Oral y Maxilofacial. HUMV.

Juan Rodríguez Cobo.  Médico residente. Cirugía Oral y Maxilofacial. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. “Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial” SECOM.
2. J.L. López Cedrún. Cirugía Oral y Maxilofacial. Atlas de Procedimientos y Técnicas Quirúrgicas SECOM 2019 Panamericana.
3. M.Fernández J.L. del Castillo Manual de Urgencias en Cirugía Oral y Maxilofacial 2019 Panamericana.