El conocimiento de la patología del ámbito de ORL es necesario para cualquier médico que desempeñe su actividad, especialmente en el ámbito de la urgencia; por eso, en este capítulo describimos los aspectos más importantes del manejo de las patologías más frecuentes.
OTOLOGÍA
Se define otitis como proceso inflamatorio o infeccioso del oído y su diagnóstico se realiza a través de la otoscopia.
- Otitis externa:
- Otitis externa localizada: infección de un folículo piloso en porción cartilaginosa de CAE (forúnculo). El agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus y el tratamiento indicado es amoxicilina-clavulánico 875/125 mg vo/8h.
- Otitis externa difusa: se presenta como otalgia, otorrea, hipoacusia y con signo del trago positivo. En la otoscopia se observa estrechamiento intenso del CAE y doloroso. Es más frecuente en verano y el agente causal principal es la Pseudomona aeruginosa. El tratamiento deberá asociar aspirado y limpieza de secreciones junto con antibiótico y corticoides tópicos (ciprofloxacino/acetato de fluocinolona 3 mg/ml + 0,25 mg/ml).
- Otitis externa micótica: se presenta como prurito intenso con otalgia, hipoacusia y otorrea. Los gérmenes más frecuentes son Aspergillus Níger (se pueden observar las hifas negras) y Cándida (grumos blanquecinos). El tratamiento incluye aspiración de secreciones y aplicación de antifúngicos tópicos. En el caso de pacientes diabéticos o inmunodeprimidos puede requerir tratamiento antifúngico vía oral (itraconazol 100 mg/12h).
- Otitis media:
- Otitis media serosa/ ototubaritis: se manifiesta clínicamente con taponamiento e hipoacusia. En la exploración se observa un tímpano opaco que puede estar retraído. El tratamiento incluye analgésicos y corticoides tópicos nasales. El empleo sistemático de antibióticos no está indicado. En pacientes con clínica recurrente y unilateral está indicado realizar derivación a ORL ambulatoria para descartar neoformación de cavum.
- Otitis media aguda: se produce una sobreinfección bacteriana que puede evolucionar a fase de supuración. La presentación clínica incluye otodinia intensa, fiebre, hipoacusia, acúfenos y en ocasiones con otorrea que produce mejoría del dolor. Al explorar se observará una membrana timpánica enrojecida o abombada con o sin perforación puntiforme. El tratamiento se realiza con analgésicos antiinflamatorios y antibióticos sistémicos. Como primera elección se administra amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg vía oral/8h durante 7-10 días. Como alternativa se puede administrar azitromicina 500 mg/24h vía oral durante 3 días. En las situaciones clínicas de mayor gravedad que precisen tratamiento endovenoso el tratamiento de elección es la ceftriaxona en dosis de 1-2 gr/24h.
- Perforación timpánica: no es un proceso urgente. Deberá evitarse el contacto con el agua en el oído y su tratamiento incluye manejo conservador con seguimiento por su médico de cabecera o ORL de forma ambulatoria.
- Cuerpos extraños en el CAE: si el cuerpo extraño es animado previamente debe inmovilizarse (gotas óticas o agua). Se puede realizar la extracción mediante lavado ótico con una jeringa de 50 ml de agua tibia o SSF dirigiendo el chorro hacia la pared posterior del CAE o mediante un instrumento curvo y hoja roma pasando por detrás del objeto y arrastrándolo hacia afuera evitando así perforar la membrana timpánica.
- Sordera brusca: su origen es idiopático. Se presenta como pérdida de la audición (al menos de 30 dB), unilateral y puede asociar clínica vertiginosa. A la exploración la otoscopia suele ser normal con un test de Weber lateralizado hacia el lado sano y Rinne positivo patológico. El tratamiento incluye corticoides a dosis de 1 mg/kg/24h vía oral o iv durante 10-14 días en pauta descendente. Se trata de una verdadera urgencia en la que el diagnóstico y el tratamiento deben realizarse de manera precoz. Se derivará a consultas de ORL lo antes posible para estudio.
- Síndrome vertiginoso: se presenta con clínica de sensación de giro de objetos, mareo, inestabilidad y desequilibrio que puede asociar cortejo vegetativo.
Lo más importante es realizar el diagnóstico diferencial de la patología periférica (neuritis vestibular) y la central (isquemia del territorio vertebro-basilar). Para ello, resulta útil el uso del protocolo HINTS:
- Head Impulse: maniobra oculocefálica (positiva en patología periférica).
- Nystagmus: nistagmo espontáneo (horizontal en fase rápida si es periférico).
- Test de Skew u oclusión ocular alternante (normal en patología periférica).
En el vértigo posicional paroxístico benigno la exploración es normal y se pueden utilizar maniobras de provocación como Dix-Hallpike para desencadenarlo o Epley para tratarlo.
El tratamiento sintomático se basa en sedantes vestibulares (diazepam, sulpirida) y/o antieméticos (metoclopramida) durante las crisis.
- Parálisis facial periférica (de Bell): disfunción aguda y unilateral del nervio facial. Se manifiesta como pérdida de movilidad de musculatura hemicraneal con desviación de comisura bucal. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la PF de origen central en la que sólamente se afecta la musculatura frontal. El origen es idiopático aunque se puede relacionar con eventos traumáticos, infecciones víricas, tumores, enfermedades sistémicas, etc.
El tratamiento incluye la protección ocular del lado afecto (apósitos nocturnos y uso de lágrimas artificiales) y corticoides vía oral (prednisona 1 mg/kg/día durante 8-10 días en pauta descendente). En el caso de afectación por Herpes Zóster (Síndrome de Ramsay-Hunt) sí está indicada la utilización de antivirales (valaciclovir cada 8 horas durante 7 días).
RINOLOGÍA
- Epistaxis
Es una de las urgencias más comunes, hasta un 60% de la población presenta un episodio a lo largo de su vida y un 6% de estos requiere tratamiento médico.
- Etiología
Muy variable. Como causas locales las más frecuentes son los traumatismos. Otras son cuerpos extraños, tumores, angiomas, etc. Como causas sistémicas están la HTA, coagulopatías, fármacos (anticoagulantes, antiagregantes, corticoides nasales), etc.
- Valoración inicial
Realizar anamnesis que incluya episodios previos, epistaxis espontánea o traumática, lateralidad, medicación y patologías asociadas.
Según la intensidad, valorar la necesidad de pruebas complementarias como hemograma y coagulación (epistaxis severa, anticoagulados, recidivante).
La exploración física se realizará con rinoscopia anterior y faringoscopia.
- Manejo
- Medidas generales: tranquilizar, limpiar coágulos, anestesia tópica con lidocaína 2% + vasoconstrictor (adrenalina). Control tensional y de coagulación.
- Tratamiento local:
- Cauterización con nitrato de plata (Argenpal→) si visualizamos el vaso sangrante. No cauterizar ambos lados del tabique por riesgo de perforación.
- Taponamiento anterior: colocar gasas impregnadas en pomada antibiótica (Blastoestimulina→). Valorar la necesidad de hemostáticos reabsorbibles (Spongostan→, Surgicel→) o no reabsorbibles (Merocel→ 8 cm, RapidRhino→).
- Taponamiento anteroposterior: en epistaxis posteriores o fracaso de taponamiento anterior colocar Merocel→ de 10 cm o RapidRhino→ hasta nasofaringe.
- Recomendaciones al alta: evitar esfuerzos, dormir con cabecera elevada, estornudar con la boca abierta, dieta blanda y fría y retirar taponamiento en 48-72 horas.
- Traumatismos nasales
Es necesario valorar el mecanismo, fuerza y dirección del traumatismo. Se presentan como dolor local, edema facial, equimosis, hematomas y/o epistaxis que suele ser autolimitada. Signos de fractura: crepitación ósea, desviación del eje nasal (laterorrinia), hundimiento de los huesos propios.
Está indicada la realización de radiografía de huesos propios para valoración de fracturas óseas aunque la información que aporta es limitada.
El manejo inicial son lavados nasales, uso de AINEs y frío local. Si se encuentra desplazada, valorar reducción inmediata (si la clínica tiene menos de 10 días de evolución). Si presenta hematoma septal está indicado drenaje urgente y antibioterapia.
- Obstrucción nasal
La etiología relacionada es muy variable, por lo que en la anamnesis se debe valorar el tiempo de evolución y la uni o bilateralidad. Puede acompañar otros síntomas como fiebre, tos, rinorrea o lagrimeo.
Para el diagnóstico debe realizarse una rinoscopia anterior. Según la sospecha etiológica se pueden diferenciar varios tipos.
- Rinosinusitis aguda: inflamación nasal y/o senos paranasales con obstrucción o rinorrea junto a dolor, presión facial, disminución del olfato entre otros síntomas en un tiempo inferior a 12 semanas.
| Agente causal | Vírica | Bacteriana |
| Duración | 7-10 días | Síntomas >5-10 días |
| Fiebre | No o Febrícula | Sí |
| Rinorrea | Serosa/Clara | Mucopurulenta |
| Complicaciones | No | Celulitis/absceso Meningitis
Absceso cerebral |
| Estudio Radiológico | No | Si complicaciones |
| Manejo | Lavados nasales con SSF.
Descongestionante (oximetazolina/8h x 5-7 días). |
Antibiótico: amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h durante 7-10 días o cefuroxima 500 mg/12h durante 1-4 semanas.
Corticoide intranasal: budesonida, mometasona, 1-2 puff/12h durante 3 semanas. |
Ante la presencia de edema palpebral/periorbitario, proptosis, diplopía/oftalmoplejia, dolor frontal intenso o focalidad neurológica se deberá solicitar TAC craneal/senos paranasales.
- Rinosinusitis alérgica
Pueden ser estacionales (polen) o perennes (ácaros). Se presentan como rinorrea, obstrucción, congestión, picor, estornudos. El diagnóstico es clínico y se pueden solicitar pruebas de alergia.
El manejo incluye lavados nasales con suero fisiológico, antihistamínicos, descongestionantes (oximetazolina/8h x 5-7 días) o corticoides intranasales (fluticasona 1-2 puff/12 horas durante 2 meses).
FARINGOLARINGOLOGÍA
- Odinofagia
- Faringoamigdalitis aguda vírica. Son las más frecuentes. Causadas generalmente por rinovirus, influenza o parainfluenza. Se presentan como odinofagia acompañada de otros síntomas como rinorrea, tos, cefalea, mialgia o febrícula. En la exploración veremos una orofaringe enrojecida sin exudados. El tratamiento es sintomático.
- Faringoamigdalitis aguda bacteriana. Más frecuente en niños y adolescentes entre 5 y 15 años. El estreptococo betahemolítico del grupo A es el germen más habitual en su patogenia. Se caracteriza por fiebre alta, exudados y/o hipertrofia amigdalar con odinofagia, adenopatías laterocervicales dolorosas. La escala de predicción más utilizada es la de los criterios Centor.
La prueba rápida de antígeno para EBHGA es útil para el diagnóstico de Streptococcus pyogenes aunque puede haber hasta un 20% de portadores asintomáticos.
El tratamiento se basa en antiinflamatorios y el uso de antibióticos.
| Antibiótico | Dosis | Duración |
| Primera elección | ||
| – Penicilina V (fenoximetilpenicilina) | 1,2 M de UI/oral/12 h | 8-10 días |
| Alternativas | ||
| – Amoxicilina | 500 mg/oral/12 h | 8-10 días |
| Alérgicos a β-lactámicos | ||
| – Clindamicina | 300 mg/oral/8 h | 10 días |
En caso de mala evolución pese a tratamiento antibiótico habrá que sospechar una mononucleosis infecciosa o un flemón/absceso periamigdalino.
- Flemón/Absceso periamigdalino. Es la complicación supurativa locorregional más frecuente de la amigdalitis aguda. La presentación clínica asocia mal estado general, aumento del dolor y trismus. En la exploración hay un abombamiento de un pilar amigdalino/hemipaladar blando y desviación de la úvula al lado contralateral.
Se debe realizar una punción-aspiración y drenaje en caso de obtención de pus.
El tratamiento de ambos casos es antibiótico endovenoso activo frente a EBHGA y anaerobios, como amoxicilina-clavulánico o penicilina más metronidazol. Después puede completarse el tratamiento oral durante 10-14 días.
- Mononucleosis infecciosa. Enfermedad sistémica linfoproliferativa autolimitada producida por el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Se acompaña de gran odinofagia, fiebre, múltiples linfadenopatías cervicales, astenia y artromialgias. Hay que descartar la presencia de hepatoesplenomegalia y valorar analíticamente la función hepática. En el hemograma se observa leucopenia inicial y posterior leucocitosis con aumento de linfocitos atípicos. El test de Paul-Bunnell es útil para el diagnóstico pero son frecuentes los falsos negativos. El tratamiento es sintomático.
2.Cuerpos extraños faringo-esofágicos
Frecuentes en la urgencia diaria, especialmente por espinas de pescado. La exploración debe ser minuciosa en zona de amígdalas palatinas y base de lengua mediante exploración directa y laringoscopia indirecta. Puede ser útil la radiografía si se trata de un objeto radiopaco. Se realiza la extracción con pinzas. Se recomienda el uso de anestésicos tópicos para evitar el reflejo nauseoso (ej: xilocaína). Si el cuerpo extraño se localiza a nivel del esfínter superior o del esófago, precisa exploración con endoscopio flexible y, ocasionalmente, rígido bajo anestesia general.
- Sangrado orofaríngeo
La mayoría de episodios de hemorragia por la boca son episodios menores y autolimitados aunque en ocasiones pueden ser potencialmente graves. Es fundamental el conocimiento de los antecedentes personales (oncológicos o quirúrgicos locales) y tratamiento que predisponen al sangrado. En casos leves puede ser suficiente con enjuagues con agua muy fría o amchafibrin, compresión local con gasa o cauterización de punto sangrante con nitrato de plata, mientras que en casos graves se precisará asegurar vía aérea, controlar la repercusión hemodinámica y exploración en quirófano.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Laura Torres Pallarés. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
Eugenia Carmela López Simón. Médico residente. Servicio de Otorrinolaringología. HUMV.
Minerva Rodríguez Martín. Médico residente. Servicio de Otorrinolaringología. HUMV
Patricia Corriols Noval. Médico adjunto. Servicio de Otorrinolaringología. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- López Álvarez F y Corrales Millán R. Faringitis agudas y crónicas. En: Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos C y Núñez Batalla F. Otorrinolaringología. Manual clínico. Ed panamericana. Madrid; 2011: 171-178.
- Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N et al (2015). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Acta Otorrinolaringológica Española 2015; 66(3): 159–170. doi.org/10.1016/j.otorri.2015.01.001.
- Chacon J, Morales JM, Padilla M. Epistaxis. En: Libro virtual en formación ORL. 1º edición. Madrid. 2008. Capítulo 50;1-18.
Batuecas Caletrio A, Yánez González R, Sánchez Blanco C, González Sánchez E, Benito J, Gómez JC, Santa Cruz Ruiz. Vértigo periférico frente a vértigo central Protocolo HINTS. Rev Neurol 2014; 59 (8): 349-353.
