El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo, reversible de forma espontánea o con medicación. Las crisis asmáticas, que son episodios de empeoramiento agudo de la condición basal del paciente, pueden ser de instauración rápida o lenta.
🩺CONTENIDO
DEFINICIÓN DE AGUDIZACIÓN ASMÁTICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía respiratoria. Cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, que puede ser reversible parcial o totalmente, de manera espontánea o por acción de los fármacos.
Puede cursar con episodios de deterioro de la situación basal del paciente, llamados agudizaciones, exacerbaciones o crisis asmáticas, que implican la necesidad de administrar un tratamiento específico.
Según la velocidad de instauración, existen dos tipos de crisis asmáticas:
- De instauración rápida (<3 horas): se caracterizan por un predominio de la broncoconstricción. Estas crisis suponen un importante riesgo vital para el paciente, y aunque suelen ser de mayor gravedad, tienen mejor respuesta a tratamiento. Los desencadenantes más frecuentes son determinados alérgenos inhalados, ciertos fármacos (AINEs, β-bloqueantes), algunos alimentos (leche y el huevo, frutos secos, frutas y vegetales, aditivos y conservantes) o estrés emocional.
- De instauración lenta (días o semanas): son las más frecuentes, suponen más del 80% de los casos y en ellos predomina la inflamación de la vía aérea. Son de menor gravedad, aunque la respuesta al tratamiento es más lenta. Generalmente las desencadenan infecciones respiratorias altas o un control inadecuado del asma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma principal es la aparición de disnea. Puede asociarse sensación de opresión torácica y tos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras enfermedades que pueden tener clínica similar, como agudización de EPOC, inhalación de cuerpo extraño, neumotórax, insuficiencia cardíaca izquierda, arritmias, etc.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis:
La anamnesis debe recoger los siguientes aspectos:
- Grado de disnea que presenta el paciente (o intensidad de…)
- Síntomas asociados
- Tiempo que ha transcurrido desde el inicio de los síntomas y velocidad de instauración de estos
- Antecedentes personales, en especial la existencia de alergias
- Tratamiento pautado y grado de adherencia al mismo
- Posibles factores desencadenantes: ambientales, fármacos, alimentos, infección respiratoria
Exploración física:
Es imprescindible valorar las constantes vitales del paciente (frecuencias respiratoria y cardíaca, tensión arterial), así como la saturación de oxígeno y el nivel de consciencia.
Debemos fijarnos en si el paciente está utilizando la musculatura accesoria, si presenta cianosis, y si habla o no de forma entrecortada. El paciente suele presentar sibilancias a la auscultación pulmonar, aunque en casos muy graves puede haber silencio auscultatorio.
Pruebas complementarias básicas:
- Medición del Peak-Flow (Pico de flujo espiratorio, PEF): se trata del flujo espiratorio máximo que se alcanza tras una maniobra de espiración forzada (litros/minuto). Aporta información sobre el grado de obstrucción bronquial y permite monitorizar la respuesta al tratamiento. Es imprescindible su realización por todos los pacientes que consultan por una agudización asmática.
- Análisis: hemograma y bioquímica básica.
- Gasometría arterial: debe realizarse cuando la saturación basal de oxígeno se encuentra entre 90-92%. Permite conocer la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la presión arterial de CO2 (PaCO2).
- Radiografía de tórax: en ella debemos valorar la existencia de condensaciones parenquimatosas y de signos de otros procesos causantes de disnea aguda, como el neumotórax o el edema agudo de pulmón.
Gravedad de la crisis:
Las agudizaciones asmáticas son potencialmente mortales, por lo que es necesario conocer cuáles son los criterios de gravedad y los síntomas de alarma. Se recogen en la tabla siguiente, clasificados por el nivel de gravedad.
| Leve | Moderada | Grave | Vital/Fatal | |
| Disnea | Leve | Moderada | Intensa | Respiración agónica, parada respiratoria |
| Habla | Párrafos | Frases | Palabras | Ausente |
| Musculatura accesoria | Ausente | Presente | Muy evidente | Movimiento toraco-abdominal paradójico o ausente |
| Nivel de consciencia | Normal | Normal | Normal | Disminuido o coma |
| Sibilancias | Presentes | Presentes | Presentes | Silencio auscultatorio |
| Frecuencia respiratoria | Aumentada | >20 rpm | >25 rpm | Bradipnea, apnea |
| Frecuencia cardiaca | < 100 lpm | < 100 lpm | >120 lpm | Bradicardia, parada cardiaca |
| Tensión arterial | Normal | Normal | Normal | Hipotensión |
| Saturación O2 | >95% | <95% | <90% | <90% |
| PEF | >70%
300L/min |
50-70%
150-300 L/min |
<50%
<150 L/min |
<33%
(no procede) |
| PaO2 | Normal | < 80 mmHg | < 60 mmHg | < 60 mmHg |
| PaCO2 | Normal | < 40 mmHg | < 40 mmHg | >45 mmHg |
Tabla 1. Parámetros de gravedad de crisis asmática.
Es imprescindible realizar una evaluación dinámica de la situación del paciente, evaluándolo de nuevo tras instaurar el tratamiento. Las constantes vitales y el PEF deben monitorizarse durante todo el episodio.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la agudización asmática es revertir la hipoxemia y la obstrucción bronquial. Consta de tres pilares básicos:
- Oxigenoterapia: debe instaurarse en caso de que el paciente presente hipoxemia o insuficiencia respiratoria. El oxígeno se administrará preferiblemente mediante dispositivos Venturi, ya que permiten conocer la FiO2 exacta en cada momento. Es necesario mantener la saturación por encima de 90%, y de 95% en pacientes cardíacos y embarazadas. Se recomienda utilizar una FiO2 <40% en pacientes en que exista o se sospeche una retención de CO2 (por ejemplo, cuando el enfermo presente signos de gravedad.
- Tratamiento broncodilatador: puede ser inhalado o nebulizado. Se utilizan fármacos de acción corta: agonistas beta-2-adrenérgicos (SABA, de short-acting beta agonists), como el salbutamol o la terbutalina, y anticolinérgicos (SAMA, de short-acting muscarinic antagonist), como el ipratropio. Ambos se pueden combinar en crisis moderadas o graves. Puede administrarse mediante cartucho presurizado por cámara, o nebulizador si no está disponible o el paciente no lo utiliza de forma adecuada.
- Tratamiento antiinflamatorio mediante corticoides sistémicos y/o inhalados:
- Corticoides sistémicos (CS): prednisona o hidrocortisona. Tardan 4-6 horas en hacer efecto. La vía de administración de elección es la oral; la endovenosa se reserva a pacientes inestables, con disnea intensa, intolerancia oral, o con VMNI. Aceleran la resolución de la agudización y previenen las recaídas. Las dosis se indican en la Tabla 2.
- Corticoides inhalados (CI)/nebulizados: budesonida o fluticasona. De acción más rápida que los sistémicos; pueden utilizarse en combinación hasta que los primeros comienzan a hacer efecto. A dosis altas su uso precoz reduce la necesidad de ingreso hospitalario.
Agudización leve
Pueden tratarse en domicilio, centros de Atención Primaria o Servicio de Urgencias. El tratamiento debe incluir broncodilatación con SABA, CS orales y oxígeno si lo precisase. No debe iniciarse antibioterapia si no se sospecha una infección bacteriana.
Agudización moderada
Debe administrarse oxígeno para asegurar una correcta saturación. En cuanto al tratamiento broncodilatador, aunque el SABA es de primera elección, su administración junto a un SAMA se asocia a un mayor aumento de la función pulmonar (medido por PEF). Así mismo deben administrarse CS, lo que no excluye la utilización a su vez de CI.
Agudización grave
En caso de que existan criterios de gravedad (ver Tabla 2), insuficiencia respiratoria refractaria o ausencia de respuesta al tratamiento, habrá que valorar ingreso en UCI para ventilación mecánica (invasiva o no).
En estos pacientes puede administrarse salbutamol endovenoso. Otro posible tratamiento es el sulfato de magnesio endovenoso (2g), que se administra en dosis única si el FEV1 es de 25-30% o existe hipoxemia persistente.
| Fármacos | Dosis | |
| Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) | Salbutamol
o Terbutalina |
4-8 inh (100 mcg/inh) /10-15 min (IP + cámara)
o 2,5-5 mg/ 20 min (NEB intermitente) o 10-15 mg/hora (NEB continua) |
| Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) | Bromuro de ipratropio | 4-8 inh (18 mcg/inh)/ 10-15 min (IP + cámara)
o 0,5 mg/ 20 min (NEB intermitente) |
| Corticoides sistémicos (CS) | Prednisona (oral) | 50 mg/24h |
| Metilprednisolona (ev) | 40-60 mg | |
| Hidrocortisona (ev) | 100-200 mg/6h | |
| Corticoides inhalados (CI) | Fluticasona | 2 inh (250 mcg/inh)/ 20 min (IP + cámara) |
| Budesonida | 1 mg en 2 ml/12h (NEB)
o 800 mcg /20 min (NEB) |
|
| Inh: inhalaciones; NEB: nebulizado; ev: endovenoso; IP: inhalador presurizado; h: hora; min: minutos | ||
Tabla 2. Fármacos y dosis utilizados frecuentemente en agudizaciones leves y moderadas de asma
MANEJO POST-TRATAMIENTO
Tras administrar el tratamiento es necesario dejar en observación al paciente un mínimo de una hora. Posteriormente habrá que decidir el destino del paciente.
| Tabla 3. Criterios de ingreso hospitalario |
| Persistencia de síntomas pese a tratamiento adecuado |
| Necesidad de oxigenoterapia para mantener saturación O2 >90% |
| PEF <50-60% tras tratamiento
PEF 50-70% a su llegada: vigilancia al menos 12 horas |
| Compromiso vital con intubación previa
Hospitalización o visita a Urgencias por agudización reciente |
| Fracaso tratamiento corticoideo oral ambulatorio |
| Ausencia de apoyo domiciliario |
| Comorbilidades (respiratorias o no respiratorias) |
| Tabla 4. Criterios de ingreso en UCI |
| Parada respiratoria |
| Disminución de nivel de conciencia |
| Deterioro progresivo a pesar de correcto tratamiento |
| Saturación O2<90% a pesar de oxigenoterapia |
| PaCO2>45 mmHg: signo de claudicación muscular |
| Necesidad de soporte ventilatorio |
| Neumotórax |
| Tabla 5. Criterios de alta hospitalaria |
| Clínica resuelta |
| Tratamiento accesible en domicilio |
| PEF>70% |
En caso de que no se cumplan los criterios de ingreso hospitalario y se decida el alta a domicilio, deberá enviarse con el siguiente tratamiento:
- CS: prednisona máximo 50 mg/24 horas (0,5-1 mg/kg) horas durante 5-7 días, no siendo necesaria pauta descendente.
- CI asociados a un agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA).
Deberá ser revaluado por su médico de Atención Primaria, neumología o alergología 7-10 días después del alta hospitalaria.
Algoritmo terapéutico
Figura 1. Algoritmo terapéutico de la agudización asmática.
Ev: endovenoso; inh: inhalaciones; NEB: nebulizado; min: minutos; CS: corticoides sistémicos; CI: corticoides inhalados; LABA: agonistas β2-adrenérgicos de acción larga; PCR: parada cardiorrespiratoria; h: hora; min: minutos.
SITUACIONES ESPECIALES
Mujeres embarazadas
Son válidos el algoritmo terapéutico y los fármacos utilizados en pacientes no embarazadas, teniendo en cuenta que es preciso mantener saturaciones de oxígeno por encima del 95% para evitar la hipoxia del feto, y que éste debe estar monitorizado.
EREA (enfermedad respiratoria exacerbada por AAS)
En estos pacientes deben evitarse los AINEs (en especial los COX-1), ya que pueden desencadenar una agudización asmática, administrando opiáceos y corticosteroides sistémicos como tratamiento analgésico y antiinflamatorio si es preciso. Si se comprueba que el paciente tolera bien la asociación de paracetamol y COX-2 puede recurrirse a éstos.
Asma inducida por ejercicio
Se recomienda realizar ejercicios de calentamiento y utilizar únicamente broncodilatadores de acción corta si la agudización es ocasional. En caso de que dicha necesidad sea frecuente, habrá que iniciar tratamiento de mantenimiento con corticoide inhalado junto a un LABA.
COVID-19
No existe mayor probabilidad de desarrollar una crisis asmática por presentar una infección por SARS-CoV-2 ni de fallecer en caso de que así sea. Se recomienda no hacer cambios en el tratamiento de mantenimiento y tratar las agudizaciones de igual manera.
ERRORES FRECUENTES
☺ ERRORES FRECUENTES:
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AUTORES
Luis Prieto Lastra. Médico adjunto. Servicio de Urgencias.HUMV
Laura González Ramos. Médico residente. Servicio de Neumología.HUMV
Noelia Borja Vargas. Médico residente. Servicio de Neumología.HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Guía Gema 5.5: Guía Española para el Manejo del Asma,2021. Disponible en www.gemasma.com
- GINA 2019. The Global Initiative for asthma (GINA). Disponible en www.ginasthma.org
- Aproximación a la Medicina de Urgencias. Servicio de Urgencias Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. Capítulo 38, pág. 103
