URGENCIAS UROLÓGICAS (I)

Las urgencias urológicas, aunque a menudo se presentan con síntomas comunes como dolor o alteraciones en la micción, pueden esconder patologías que requieren una atención inmediata para evitar complicaciones graves. Desde el cólico nefrítico, un dolor agudo e intenso causado por la obstrucción del tracto urinario, hasta el escroto agudo, una emergencia que puede comprometer la viabilidad testicular, este capítulo te guiará a través de las principales urgencias urológicas, proporcionándote las herramientas necesarias para un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno.

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CÓLICO NEFRÍTICO

Dolor lumbar agudo por una obstrucción a nivel ureteral (más frecuente litiasis, coágulo, tumoración urotelial, estenosis de la unión pieloureteral ó fibrosis retroperitoneal).

Clínica:

• Dolor de inicio súbito, paroxístico y fluctuante en intensidad, en ocasiones acompañado de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos) y que habitualmente se localiza en la fosa renal o siguiendo el trayecto ureteral (flanco, hipogastrio, zona inguinal) pudiendo irradiarse a la región genital ipsilateral.
• Polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional en el caso de que la litiasis se localice a nivel yuxtavesical.
• Paresia o íleo intestinal.
• Hematuria por roce en mucosa urotelial.
• Ocasionalmente fiebre o sensación distérmica.

Exploración física: inquietud, dolor intenso a la palpación en ángulo costovertebral y flanco abdominal, con puño percusión renal positiva.

Pruebas complementarias obligatorias:

1. Analítica sanguínea: Leucocitosis leve y reactiva; en ocasiones insuficiencia renal multifactorial (prerrenal por vómitos y menor ingesta hídrica, nefrotoxicidad por AINEs).
2. Sedimento urinario: micro o macrohematuria; piuria o cristaluria.
3. Urocultivo si síntomas o signos de infección.
4. Radiografía simple de abdomen (que incluya la sínfisis del pubis): localizar, medir y seguir la progresión de las litiasis radiopacas (como las de oxalato cálcico, suponiendo el 70% de las litiasis urinarias) pero no en radiotransparentes (ácido úrico).

En  caso de un cólico nefrítico con datos de complicación, está indicada la realización de una ecografía urológica o un TAC sin contraste: valorar no sólo la existencia/localización/tamaño litiásico sino también existencia de dilatación de la vía urinaria y el estado del parénquima renal. Si dilatación urinaria (hidronefrosis) avisar a Urología para valorar derivación urinaria (catéter ureteral doble J o nefrostomía percutánea).

Tratamiento:

Tratamiento analgésico: El control del dolor es el objetivo principal.

• Antiinflamatorios no esteroideos (primera elección): Ibuprofeno, Dexketoprofeno, Diclofenaco. Atención en monorrenos, insuficiencia renal o embarazadas: Paracetamol y/o Metamizol.
• Añadir opioide débil (Tramadol) combinado con un antiemético.
• Añadir un opioide fuerte (morfina, petidina)

Valorar si el paciente precisa derivación urinaria urgente: cólico nefrítico complicado con litiasis obstructiva objetivada a nivel ureteral en ecografía/TAC.

Si control de dolor y no necesaria derivación urinaria será dado de alta hospitalaria con analgesia oral pautada, ingesta hídrica abundante y signos alarma (fiebre, dolor mal controlado, anuria). En litiasis distales y <1 cm se añadirá tratamiento expulsivo con alfa- bloqueante (Tamsulosina, Doxazosina, Silodosina) durante 1 mes (explicar posibles efectos secundarios: alteraciones en la eyaculación, leve hipotensión).

Añadiremos antibioterapia en caso de bacteriuria.

ESCROTO AGUDO

Dolor escrotal agudo e intenso que, en función de su etiología, puede acompañarse de otros síntomas: signos inflamatorios, vegetativos, dolor abdominal, fiebre.

2.1 Torsión de cordón espermático: picos de máxima incidencia en el primer año de vida y en la adolescencia. Es una emergencia quirúrgica puesto que la viabilidad del testículo es tiempo-dependiente. Si sospecha clínica alta debe solicitarse analítica, ecografía doppler testicular y avisar inmediatamente a Urología.

• Clínica: Dolor repentino, muy intenso, puede irradiarse a región inguinal; menos frecuente náuseas y/o fiebre, sin sintomatología miccional ni signos inflamatorios.
• Exploración: Teste muy doloroso, aumentado de tamaño, elevado y horizontalizado (Signo de Governeur).Aumento del dolor al elevar el testículo (signo Prehn- ) y ausencia de reflejo cremastérico.
• Pruebas complementarias: Ecografía doppler testicular revelará disminución/ausencia de flujo testicular, así como su restablecimiento si se consigue una detorsión manual.
• Tratamiento: detorsión manual (en sentido de dentro a fuera) o realizar una exploración quirúrgica (con detorsión y orquidopexia en caso de teste viable, orquiectomía en caso de teste no viable). En general, el teste torsionado es viable hasta las 6 horas de evolución, posteriormente la viabilidad se reduce progresivamente hasta ser prácticamente nula a las 20 horas.

2.2 Torsión de hidátide de Morgagni: Pico de máxima incidencia a los 11-12 años, siendo excepcional en la edad adulta.

• Clínica: Dolor testicular súbito sin afectación del estado general.
• Exploración: Nódulo azulado típico en polo superior testicular objetivado con la transiluminación.
• Pruebas complementarias: Ecografía doppler testicular en caso de duda.
• Tratamiento: Conservador, con analgésicos y antiinflamatorios.

2.3 Orquiepididimitis aguda: Dolor e inflamación en teste y/o epidídimo por infección en el tracto urinario inferior. Causa más prevalente de escroto agudo en mayores de 18 años. Mayoritariamente por enterobacterias, mientras que en varones sexualmente activos <35 años debe sospecharse microorganismos de transmisión sexual (N.gonorrhoeae y C. trachomatis). No obstante, en el 50-60% de los casos no se logra aislar ningún germen causante.

• Clínica: Dolor en el hemiescroto correspondiente, de instauración gradua En ocasiones fiebre y exudado uretral.
• Exploración: Aumento de tamaño escrotal, generalmente unilateral, y signos inflamatorios (edema, calor, exudado). La elevación del teste reduce el dolor (signo Prehn +)

Pruebas complementarias: Leucocituria y piuria en el sedimento urinario; urocultivo antes de iniciar la pauta antibiótica. La analítica sanguínea no es precisa si paciente estable con fiebre <39ºC  que cede con tratamiento y sin signos de abscesificación.

Casos dudosos o mala respuesta tratamiento: ecografía testicular objetivará aumento del flujo testicular.

• Tratamiento: Antibioterapia, analgésicos-antiinflamatorios, elevación escrotal (calzoncillo ajustado) y reposo relativo.

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA (RAO)

Repentina imposibilidad de vaciar el contenido vesical.

Habitualmente varones >60 años en el contexto de hiperplasia benigna de próstata. En mujeres con frecuencia aparece en enfermedad ginecológica o neurológica.

Clínica: Dolor hipogástrico muy intenso, asociado a anuria u oliguria de horas de evolución; y en ocasiones cortejo vegetativo acompañante.

Exploración: Dolor y matidez a la percusión en zona hipogástrica (globo vesical).

Pruebas complementarias: si muchas horas, analítica sanguínea para valorar fallo renal agudo obstructivo. El estudio confirmatorio es el ultrasonido (volumen>300cc), no indicado si la clínica es evidente.

Tratamiento: sondaje uretral con Foley 16-18 Ch en el varón, 14 Ch en la mujer. Se debe vaciar la vejiga progresivamente (en tramos de 300 cc cada 15 minutos) para evitar la hematuria ex vacuo.

Al alta, con sonda vesical para retirada posterior en su centro de salud en 5-7 días. Iniciar tratamiento con alfa-bloqueante (Tamsulosina/Silodosina) en caso de presentar síntomas del tracto urinario inferior. En caso de segundo episodio de RAO, mantener sonda vesical 1 mes y remitir a consulta de Urología.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Infección en algún punto del tracto urinario superior y/o inferior, causando una inflamación urotelial. Mayoritariamente causada por microorganismos gram negativos, fundamentalmente enterobacterias (E.coli en el 70-95% de los casos, pero también Proteus o Klebsiella), aunque pueden estar implicados Pseudomonas o cocos gram positivos (Enterococcus, Staphylococcus).

En general diferenciaremos entre:

• ITU no complicada: afecta al tracto urinario inferior (cistitis) o superior (pielonefritis) y que está limitada a una mujer no embarazada y sin factores de riesgo asociados.
• ITU complicada: varón, embarazada, en caso de anomalías en la vía urinaria, en portadores de catéteres urinarios, en pacientes inmunodeprimidos o con otras comorbilidades (diabetes, enfermedad renal).

4.1 Cistitis aguda: generalmente por vía ascendente uretral. Mucho más frecuente en mujeres.

• Clínica: disuria, polaquiuria, urgencia miccional y tenesmo vesical, orina de aspecto turbio y/o maloliente; sin secreción o irritación vaginal. Puede experimentar dolor suprapúbico y hematuria terminal. Suele cursar sin fiebre (o con febrícula) y sin dolor lumbar. En ancianos clínica más inespecífica con malestar general, pérdida de apetito y desorientación.
• Diagnóstico: clínico, aunque se apoya en un elemental y sedimento patológico (bacteriuria, piuria, nitritos positivos, hematuria).

Debe solicitarse urocultivo (positivo si >10³ UFC/mL) si:

• ITU complicada.
• Persistencia clínica o reaparición tras 2-4 semanas desde finalización de antibioterapia.
• Síntomas atípicos.
• Cistitis de repetición.
• Tratamiento: ingesta hídrica, evitar irritantes vesicales como cafeína, teína u alcohol, antiinflamatorios y antibioterapia.

*Nitrofurantoína está contraindicada en pacientes con FG < 30 ml/min

**En el varón optar TMP/Sulfametoxazol o fluoroquinolona durante 7 días

Control post-tratamiento sólo en mujeres embarazadas y en persistencia de síntomas/recurrencia a las dos semanas de finalización de antibioterapia.

En caso de episodios recidivantes (2 episodios en 6 meses o 3 en un año, con urocultivo positivo y/o anomalías de las vías urinarias, valoración ambulatoria por Urología con ecografía urológica y urocultivo de control.

4.2 Pielonefritis aguda: Inflamación infecciosa a nivel del parénquima y la pelvis renal.

• Clínica: Fiebre (>38ºC) y dolor lumbar (puño percusión renal positiva), náuseas y vómitos. Puede tener síntomas de tracto urinario bajo.
• Pruebas complementarias: el diagnóstico es clínico, aunque objetivaremos datos de infección en analítica (leucocitosis, neutrofilia, PCR elevada, piuria). Urocultivo (positivo si >10⁴ UFC/Ml) previo a instaurar el tratamiento antibiótico.

Pasadas 48-72 h de tratamiento, si dolor o fiebre se debe solicitar prueba de imagen: ecografía/TAC (litiasis obstructiva, absceso, quiste, pielonefritis enfisematosa en pacientes diabéticos…).

• Tratamiento: durante 7-10 días, si evolución favorable en 48-72h se puede desescalar a cefalosporina. Si persiste la fiebre tras 72 h, prolongar antibioterapia 14-21 días.

4.3 Prostatitis bacteriana aguda: mayoritariamente por vía ascendente (uretral), la infección urinaria más frecuente en el varón entre 20-50 años.

• Clínica: Fiebre alta en picos, escalofríos, malestar general, mialgias, disuria, síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, urgencia miccional), dolor pélvico o perineal y orina turbia. La inflamación aguda de la próstata puede dificultar la micción (RAO).
• Exploración: Dolor palpación zona perineal y tacto rectal con una próstata caliente, edematosa y muy sensible (de manera suave para evitar dolor y posibilidad de bacteriemia, contraindicado el masaje prostático). Un tacto rectal normal no descarta prostatitis.
• Diagnóstico: leucocitosis, neutrofilia, elevación de PCR y procalcitonina, bacteriuria, piuria y nitritos positivos. Urocultivo previo al antibiótico y hemocultivos en caso de pico febril.
• Si mala evolución o palpación de colección fluctuante en tacto rectal, solicitar ecografía para descartar absceso prostático que requiera punción-drenaje.
• Tratamiento: Antiinflamatorios, analgésicos y antibioterapia empírica hasta antibiograma; completando 3-4 semanas de tratamiento. Si gran afectación clínica/analítica: antibioterapia endovenosa durante 48-72 horas y desescalar a antibioterapia oral dirigida si es posible.

• Si dificultad para la micción: alfa-bloqueante (Tamsulosina/Silodosina). En caso de RAO, debe realizarse sondaje vesical y mantener la sonda durante 10-14 días.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Ester Fernández Guzmán.  Médico residente.  Servicio de  Urología HUMV.

David López Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Mario Domínguez Esteban. Médico adjunto. Servicio de Urología HUMV.

Sergio Zubillaga Guerrero. Médico adjunto. Servicio de Urología HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Urology Guidelines 2021. Urological infections, Urolithiasis, Urological trauma, Priapism.
2. Campbell-Walsh Urología. Alan Wein, Louis Kavoussi, Andrew Novik, Alan Partin, Graig Peters. 10ª Edición. Ed Panamericana
3. Urología Práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. 5ª Edición. Ed Elsevier.