En el campo de la medicina de urgencias, es fundamental reconocer el tiempo de aparición de los síntomas después de la exposición a un agente potencialmente dañino. Los síntomas que se presentan inmediatamente o poco tiempo después de la exposición suelen indicar un cuadro más grave, pero a la vez permiten una identificación más rápida y clara del agente causal.
ANAFILAXIA
DEFINICIÓN
Anafilaxia: reacción alérgica que afecta a dos o más órganos de manera aguda, con potencial compromiso vital y es mediada por IgE. Se necesita al menos una exposición
previa para que se desencadene.
Shock anafiláctico: shock distributivo por pérdida de líquido intravascular, en el contexto de una anafilaxia.
Reacción anafilactoide: liberación de mediadores de la inflamación no mediada por IgE, clínicamente indistinguible de la anterior.
ETIOLOGÍA
- Fármacos (betalactámicos, pirazolonas y otros AINES).
- Picaduras de himenópteros (avispas y abejas).
- Alimentos.
- Parásitos (Anisakis, Equinococo).
- Látex.
- Ejercicio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Habitualmente los síntomas son inmediatos o tardan poco tiempo en aparecer tras la exposición. En algunos casos pueden pasar horas ,e incluso en otros más raros, 1 semana.
Cuanto más precoz es la aparición de los síntomas, más grave suele ser el cuadro, pero más fácil de identificar el agente causal.
| LEVE | MODERADA | GRAVE |
| Prurito palmoplantar | Todo lo anterior | Todo lo anterior |
| Malestar general | Broncoespasmo | Hipotensión/shock |
| Urticaria y angioedema | Disfonía | Arritmias/síncope |
| Ansiedad y “ sensación de muerte” | Dolor abdominal, vómitos y diarrea | Insuficiencia respiratoria aguda |
| Rinoconjuntivitis | Disfagia | Parada cardiorrespiratoria |
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico fundamentalmente y debe hacerse diferencial con las siguientes entidades:
– Síncope vasovagal.
– Crisis hipoglucémicas.
– Crisis comiciales.
– Enf. Tromboembólica pulmonar.
– Sd. Carcinoide.
– Mastocitosis sistémica.
– Angioedema hereditario con afectación laríngea.
– Trastornos somatoformes.
VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
– Retirar el agente causal (ojo con los aguijones de las abejas).
– Vía aérea permeable.
– Oxígeno a alto flujo.
– 2 vías venosas periféricas.
– Monitorización hemodinámica: TA, FC, diuresis y ECG.
– Monitorización metabólica: hemograma, bioquímica, gasometría y coagulación. Se debe extraer una muestra de Triptasa sérica (volante de inmunología) para
que se vea el resultado en la consulta de Alergología posteriormente.
– Adrenalina i.m (has leído bien i.m, no s.c.), de elección en muslo o deltoides. Es el primer fármaco a utilizar (viene diluida a 1/1000),1 ampolla = 1 mg). Dosis inicial: ½ ampolla. Dosis repetidas cada 5-10 minutos. Máximo 4 dosis. Niños 0.01 mg/kg. No existen contraindicaciones absolutas. Utilizar con más cuidado en pacientes con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, tiroideas, en tratamiento con IMAO o antidepresivos tricíclicos y consumidores de cocaína.
– Expansores de volumen: SSF o Ringer Lactato: 250-500 ml en 20 minutos
– Corticoides: metilprednisolona (Urbason®) 80-120 mg e.v cada 6-12 horas o hidrocortisona (Actocortina®) 200 mg cada 6 horas. No existen diferencias de rapidez de acción entre ambos.
– Antihistamínicos: desclorfeniramina (Polaramine®) 1ampolla 5 mg i.m o e.v cada 4-6 horas.
– Se puede poner Ranitidina (Zantac®) 1 ampolla e.v. cada 8 horas, pero su eficacia es controvertida.
– Si presenta broncoespasmo: Salbutamol (Ventolin®) + Bromuro de ipratropio (Atrovent®) +Budesonida(Pulmicort®) nebulizados. Puede ser de utilidad poner 1 ampolla de adrenalina nebulizada si la disnea es importante.
– Si estridor inspiratorio: se recomienda el uso de adrenalina nebulizada y la intubación precoz si no responde rápidamente, ya que puede ser más dificultoso más tarde.
– Si la hipotensión es persistente se puede valorar el uso de sustancias vasoactivas
como una perfusión de Dopamina.
– En pacientes en tratamiento con β-bloqueantes o IECAs la adrenalina puede no ser eficaz, y es necesario el uso de Glucagón 1mg/ml i.m. o i.v. en bolo, seguida de una perfusión posterior de 1 mg/h.
Cuando mejore:
– Se debe realizar una historia más completa en busca del agente o posibles agentes causales.
– Observación durante 12-48 hs.
– Pautar tratamiento de mantenimiento con corticoides y antihistamínicos anti-H1 durante al menos 3-4 días.
– Los pacientes con cuadro de anafilaxia grave/shock anafiláctico, sobre todo si no se identifica agente causal claro, deben ser dados de alta con un dispositivo de adrenalina autoinyectable (Altellus Adultos Jeringa precargada 1 mg/ml ®).
– Remitir a consulta de Alergología.
SITUACIONES ESPECIALES Y PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA
|
URTICARIA AGUDA
DEFINICIÓN
Reacción cutánea generalizada que afecta a la dermis, caracterizada por la aparición
de habones muy pruriginosos, que duran menos de 24 h en el mismo sitio y desaparecen sin dejar lesión residual. Puede ir asociada con angioedema.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El cuadro consiste en la aparición de lesiones habonosas pruriginosas que desaparecen a la vitropresión. Puede aparecer edema en mucosas asociado, lo cual se denomina angioedema. Las lesiones duran menos de 24h por definición. No existen pruebas que nos ayuden a realizar el diagnóstico en Urgencias, por lo que es eminentemente clínico.
Se considera aguda si dura menos de 4-6 semanas y crónica si persiste más de este
tiempo. Existen cuadros de urticarias agudas recurrentes, que se repiten en el tiempo.
La etiología es la misma que la de la anafilaxia, teniendo en cuenta que la más frecuente es idiopática (80%), y en la mayoría de los casos se debe a una viriasis.
TRATAMIENTO
En el servicio de Urgencias se debe administrar Dexclorfeniramina (Polaramine®) 1 ampolla i.m., junto con Metilprednisolona (Urbason®) también vía i.m. o i.v a dosis de
1 mg/kg del paciente (habitualmente 40-60-80 mg).
Como tratamiento domiciliario, en los casos leves: antihistamínicos vía oral no sedante, 1 comp/día: Desloratadina, Levocetirizina, Bilastina, Ebastina.
En brotes más intensos, se puede añadir un antihistamínico de efecto sedante, Hidroxicina para uso previo al acostarse.
Si el cuadro es secundario a fármacos o alimentos añadir corticoides en pauta descendente: Deflazacort (Zamene®, Dezacor®) o Prednisona durante 7-10 días.
Se deben remitir a la consulta de Alergología las urticarias en clara relación temporal con agente causal (medicamentos, alimentos, etc.), urticarias crónicas no estudiadas y las urticarias agudas recidivantes.
PUNTOS A RECORDAR
| ☺ RECUERDA
● La urticaria no tiene porqué desaparecer completamente antes del alta. ● Vigilar afectación de otros órganos, ya que pasaría a ser una anafilaxia. ● En los alérgicos a avellanas mejor no utilizar Atarax®, ya que puede contener trazas. |
ANGIOEDEMA
DEFINICIÓN
Reacción vascular localizada, de bordes difusos, no pruriginosa, que afecta a la piel, tejido celular subcutáneo y mucosas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se manifiesta como una tumefacción simple o múltiple, ligeramente dolorosa por distensión de la piel, circunscrita y transitoria, que se resuelve espontáneamente sin dejar secuelas. Afecta preferentemente a párpados, lengua, genitales, manos y pies. La implicación de las mucosas del aparato digestivo y vías respiratorias es poco frecuente y se puede manifestar con dificultad para la deglución, dolor abdominal, estridor y dificultad respiratoria.
DIAGNÓSTICO
El angioedema se clasifica en función del mecanismo de acción en Bradicinérgico y No Bradicinérgico. Dado que no disponemos de pruebas para realizar el diagnóstico de “novo” en urgencias para esta patología, vamos a enfocarlo de una manera práctica.
Vamos a sospechar un Angioedema Bradicinérgico cuando:
– Diagnóstico de AE-NB que no responde a tratamiento.
– Sin diagnóstico previo, sin síntomas anafilactoides y no responde a tratamiento.
– Pacientes con episodios recurrentes de dolor abdominal.
– Pacientes con cambios en la voz.
– Pacientes en tratamiento con IECAs y estrógenos (¿ARA II?).
– Pacientes sin antecedentes familiares con comorbilidad asociada:
– Enf. Linfoproliferativas.
– Enf. Autoinmunes.
– Vasculitis
– Infecciones.
Mención especial merecen los angioedemas por fármacos inhibidores de enzimas
degradadoras de la Bradicinina con las siguientes características:
– Fármacos como IECAS, ARA II, Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxgliptina).
– La prevalencia en consumidores de IECAS es de 0,1-0,2%, siendo la causa más frecuente de AE agudo en Urgencias (17-38%).
– No se asocia a edad, sexo o dosis.
– La mayoría presentan síntomas a las 24-48 horas de inicio del tratamiento pero pueden haber transcurrido meses o años.
– La inflamación de las vías respiratorias es más frecuente que en AEH y AEA. Implica a los labios y lengua (hasta en 85% de pacientes), suelo de la boca, paladar u orofaringe (17%) y laringe o hipofaringe (19,3%).
– También puede afectar a la mucosa intestinal produciendo episodios recurrentes de dolor abdominal, aunque es menos frecuente.
– El diagnóstico puede ser difícil si no se piensa en él; no existen pruebas específicas para el diagnóstico.
TRATAMIENTO
- Cuadro cutáneo:
- Periférico leve: no tratamiento.
- Periférico moderado: ácido tranexámico (Amchafibrin®)
- Periférico grave o afectación de cara:
– Si es AE Hereditario I-II
*Adultos: Acetato de icatibant (Firazyr®) o Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®).
*Menores 2 y Embarazadas: Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®).
– Si es AEH-III AEA o inducido por IECAs:
*Adultos: Inhibidor de la C1 esterasa
*Menores 2 años y embarazadas: inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®).
Si la respuesta al tratamiento es satisfactoria observar 2-6 h y alta a consulta de
Alergología. Si no es satisfactoria o lenta, dejar 24 h/ valorar ingreso. Al alta, derivación a consulta de Alergología.
- Cuadro digestivo:
- Tratamiento sintomático del dolor.
- Tratamiento sintomático de náuseas y vómitos.
- Realizar reposición de líquidos, si hay signos de hipovolemia.
- Tratamiento específico.
– Cuadro leve: ácido tranexámico (Amchafibrin®) 1g / 6h.
– Moderado/ Grave:
*AEH I/II: igual que el cutáneo.
*AEH III, AEA o por IECAs: igual que el cutáneo, pero no está aprobado su
indicación para ningún fármaco.
Evolución y observación igual que el cuadro cutáneo.
- Cuadro orofaríngeo:
- Compromiso vía respiratoria: IOT o Intubación nasotraqueal (en Pediatría intubación precoz).
- Cricotiroidectomía.
- Oxigenoterapia.
- Reposición de volemia.
- Tratamiento específico:
– Si es AEH tipo I-II:
*Adultos Acetato de Icatibant (Firazyr®) o Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®).
*Menores de 2 y embarazadas: Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®).
– Si es AEH tipo III, AEA o inducido por IECAs:
*Adultos Acetato de Icatibant (Firazyr®) o Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®). (NO INDICACIÓN APROBADA).
*Menores de 18 años o embarazadas Inhibidor de la C1 esterasa (Berinert®). (NO INDICACIÓN APROBADA)
EVOLUCIÓN:
– Si es favorable: alta en 2-6 horas y derivación a Alergología.
– Si no es inmediata pero si es satisfactoria: 24h de observación, valorar
ingreso y alta al servicio de Alergología.
– Si la respuesta no es satisfactoria: UCI.
ERRORES FRECUENTES
| ☺ ERRORES FRECUENTES
● No pensar en la entidad angioedema bradicinérgico. ● No seguir el protocolo de SEMES para angioedema. ● No suspender el posible fármaco implicado. |
AUTORES
Luis Prieto Lastra. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.
Juan Carlos Silva Brizuela. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.
Francisco Manuel Mateos Chaparro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.
BIBLIOGRAFÍA
- First aid of anaphilaxis to food: focus on epineprine. JACI 2004;113:837-44.
- Epinefrine absortion in adults intramuscular versus subcutaneous injection. JACI 2001;108:871-733.
- Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020-04-01, Volumen 145, Número 4, 1082-1123
- World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal Volume 13, Issue 10, October 2020, 100472
- Anaphilaxis. JACI VOLUME 125, ISSUE 2, SUPPLEMENT 2, S161-S181, FEBRUARY 01, 2010
- Guia práctica clínica abreviada del manejo de los angioedemas mediados por bradicinina en urgencias de la SEMES. Monografías en Emergencias Volumen 7 número 1 Abril 2013.
