ANÁLISIS DE FÁRMACOS Y TÓXICOS

UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DE NIVELES DE FÁRMACOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

¿QUÉ FÁRMACOS SE DETERMINAN?

• Fármacos con un índice terapéutico pequeño, con una correlación pobre entre los niveles en sangre del fármaco y sus efectos terapéuticos y/o tóxicos.
• Fármacos administrados de forma crónica, en los que sea necesario:
  • Individualizar la dosis (al inicio de un tratamiento en una situación grave, tras cambio de dosis, cuando existe una condición patológica que pueda condicionar la respuesta, al añadir nuevos fármacos…).
  • Comprobar la biodisponibilidad de la forma farmacéutica.
  • Asegurar la eficacia, o si ésta es difícil de valorar clínicamente: situaciones graves y/o urgentes, tratamientos preventivos, respuesta clínica lenta.
  • Supervisar la toma de medicación y corroborar la adherencia terapéutica.
  • Confirmar toxicidad o prevenirla antes de que aparezca.
  • Detectar factores de riesgo que estén alterando la respuesta al fármaco y establecer pautas de tratamiento para evitarlos.

Actualmente dentro de la Cartera de Servicios del S. Farmacología Clínica se pueden determinar los niveles de: antiarrítmicos (digoxina), antibióticos (amikacina, gentamicina, tobramicina, teicoplanina y vancomicina), antiepilépticos (ácido valproico, carbamacepina, oxcarbamazepina, etoxuximida, lacosamida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato, vigabatrina y zonisamida), antifúngicos (voriconazol), antineoplásicos (metotrexato), antipsicóticos (clozapina y norclozapina), inmunosupresores (ciclosporina, everolimus, sirolimus, micofenolato y tacrolimus), antirretrovirales (efavirenz y lopinavir), broncodilatadores (teofilina), barbitúricos (tiopental), antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, salicilatos y paracetamol.

En situaciones concretas y previa consulta con el S. Farmacología Clínica (ext. 73333) se puede solicitar la determinación de niveles de meropenem.

¿CUÁNDO SE DEBE SOLICITAR UNA DETERMINACIÓN?

En todas las situaciones anteriormente indicadas. Sin embargo, es necesario precisar que no deben solicitarse niveles de forma rutinaria en todos los pacientes que tomen fármacos, ya que muchas veces un resultado analítico obtenido de forma aislada, sin que la prueba obedezca a una indicación determinada, o realizada en condiciones incorrectas, puede suponer más daño que beneficio al paciente.

Este mismo precepto es extrapolable a la determinación de tóxicos en sangre: la primera medida a tomar en un paciente intoxicado es el tratamiento general de la intoxicación, quedando relegado a un segundo plano el tratamiento específico para la sospecha concreta, que expondremos más adelante.

¿CÓMO SE DEBE OBTENER, CONSERVAR Y ENVIAR LA MUESTRA SANGUÍNEA?

Con carácter general, las muestras se deberían obtener en nivel estable, antes de la dosis de la mañana, y de una punción de vena periférica por la que no esté pasando una perfusión. Esta regla puede tener diversas excepciones motivadas por la indicación de la prueba o por la posibilidad del procedimiento.

Los niveles se determinan en suero (en su mayoría), para lo que la muestra se obtiene en un tubo sin anticoagulante (tubo rojo). Los inmunosupresores se miden en sangre, para lo que se precisa un tubo con EDTA (tubo rosa).

Las muestras que no puedan enviarse inmediatamente tras la extracción, pueden mantenerse, preferentemente en frío, durante algunas horas.

¿QUÉ INFORMACIÓN SE DEBE INCLUIR EN EL VOLANTE DE PETICIÓN?

La información solicitada en la hoja de petición de niveles:

1. Respecto al paciente: datos de identificación, edad y peso. En ocasiones altura o superficie corporal.
2. Respecto al tratamiento: preparado comercial, dosis, pauta y vía de administración, tiempo que el paciente lleva con el fármaco y dosis actual (para saber si el nivel es estable o se esperaría un aumento o descenso del nivel en los días siguientes).
3. Respecto a la muestra: fecha y hora de extracción de la muestra de sangre y fecha y hora de toma de la última dosis previa (la concentración varía a lo largo del intervalo de administración, es necesario conocer en qué momento ha sido obtenida).

El intervalo óptimo de uso suele estar referido al mínimo predosis.

En administraciones endovenosas, lugar de punción (vena, arteria, vía de perfusión).

1. Respecto a la enfermedad: grado de respuesta al tratamiento, evolución clínica reciente, datos funcionales (según fármaco: parámetros de función hepática, renal, iones, etc) y justificación de la solicitud de niveles (para controlar si toma la medicación/para ajustar la dosis/por falta de respuesta/por sospecha de toxicidad).

DETERMINACIÓN DE TÓXICOS

DETERMINACIONES CUALITATIVAS EN ORINA:

En el hospital se dispone de un test múltiple en tira en el que se determina simultáneamente anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabis, cocaína, metadona, metanfetaminas, opiáceos, y tricíclicos.

También existe un test de color para la detección de fenotiazinas. El resultado en ambos casos se expresa como + ó -.

Igualmente se dispone de técnicas semicuantitativas instrumentales individuales para anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabis, cocaína, ketamina, metadona, y opiáceos.

Estas técnicas miden la concentración en orina, que es confrontada con los valores umbrales de positividad o “puntos de corte”, establecidos por consenso. El resultado es expresado finalmente como + (positivo) o – (negativo).

Las determinaciones de tóxicos en orina pueden dar lugar a falsos positivos o falsos negativos, por lo que constituyen pruebas de rastreo o “screening”. Sirven para detectar posibles exposiciones en un paciente que acude con un cuadro sugestivo de intoxicación, pero del que se desconoce el agente causal, o para comprobar la exposición a una sustancia que se sospecha haya recibido. Se remite una muestra de orina, en un tubo cónico de sedimento, y en la hoja de petición se hace constar la sintomatología, las posibles sustancias sospechadas, la fecha y hora de la posible exposición, y la fecha y hora de recogida de la muestra de orina.

DETERMINACIONES CUANTITATIVAS EN SANGRE:

Se disponen de técnicas para la determinación de los niveles séricos de antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, etanol, paracetamol y salicilatos, útiles para establecer la magnitud de una intoxicación sospechada a cualquiera de estas sustancias, ya sea voluntaria, accidental o dentro de un tratamiento establecido. En la hoja de petición se hará constar la fecha y hora de la posible exposición, la sustancia sospechada, la cantidad ingerida, la fecha y hora de la extracción de la muestra, y la situación clínica del paciente.

Cualquier duda o necesidad específica respecto a las determinaciones de fármacos y tóxicos pueden ser consultadas al Servicio de Farmacología Clínica. Tfnos: 73470 ó 73117.

ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE INTOXICADO AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

La atención sanitaria de pacientes intoxicados es algo frecuente en el Servicio de Urgencias.

Dado que este capítulo se tratará ampliamente en otros capítulos, no es necesario entrar en detalle acerca de las medidas generales de actuación ante el paciente intoxicado agudo. Recalcamos desde nuestra perspectiva el valor de la correcta anamnesis, fundamentalmente en relación con el tipo de tóxico ingerido y el tiempo transcurrido desde su ingesta, indispensable para la interpretación de los niveles plasmáticos.

Determinación de niveles plasmáticos en pacientes intoxicados:

• Intoxicación por paracetamol: En la ingesta masiva de paracetamol, la muestra de sangre (tubo rojo, sin anticoagulante) debe extraerse cuando hayan pasado cuatro horas desde la ingesta sospechada del fármaco, momento para el que están estandarización los valores de seguridad, aunque la administración del antídoto no debe retrasarse ante la sospecha de ingesta de dosis masiva.

Si la muestra de sangre se extrae antes de las cuatro horas, un nivel alto (> 150 mg/L) confirma la intoxicación con riesgo de hepatotoxicidad, pero un nivel menor no la excluye, y obliga a una nueva extracción a las 4 horas de la ingesta. Si la extracción de la muestra es posterior a las 4 horas, el valor de la concentración del nivel se interpreta de acuerdo con el nomograma de Rumack-Matthew (se puede descargar en la siguiente dirección:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9b/Rumack_Matthew_nomogram_with_treatment_%28s- tudy%29_line.pdf.

Una vez establecida la existencia de una intoxicación con riesgo de hepatotoxicidad, el descenso del nivel de paracetamol no es indicativo de la desaparición del riesgo (la toxicidad está producida por los metabolitos), y aporta una mayor información la medición seriada de las enzimas hepáticas. No obstante en circunstancias especiales puede hacerse un control del nivel a las 12-24 horas del anterior.

• Intoxicación por digital: la intoxicación por digital puede producirse en dos tipos de pacientes:

• Aquellos con tratamiento crónico.
• Sobredosis aguda (intento de suicidio, confusión, etc).

Las manifestaciones clínicas iniciales de la intoxicación suelen ser gastrointestinales (náuseas, vómitos, plenitud gástrica, anorexia, diarrea), pudiendo también presentar síntomas neurológicos (somnolencia, desorientación, delirio). Los más típicos son los trastornos visuales (visión borrosa, escotomas, discromatopsia) y los de mayor gravedad son las alteraciones cardiológicas, las más frecuentes extrasístoles ventriculares (45%), seguido de bloqueo A-V (23%), y pudiendo llegar a paro cardiaco (3%).

Se debe sospechar intoxicación digitálica ante trastornos de la conducción no explicables (bradicardia) no explicable por otras causas.

Si se trata de un consumo crónico, se deberá suspender la toma del fármaco durante 2-3 días, vigilando la función renal, y realizar controles posteriores para determinar la necesidad o no de reanudación del fármaco.

En el caso de intoxicación aguda, si existen alteraciones en el ECG sintomáticas con niveles tóxicos y en el caso de extrema gravedad, se podrían administras anticuerpos antidigital:  en función del preparado comercial utilizado, la cantidad de anticuerpo por vial varía; unos llevan 40 mg de anticuerpos antidigoxina, lo que neutraliza aproximadamente 0,6 mg de digoxina o digitoxina, y otros contienen 80 mg que neutralizan aproximadamente 1 mg del glucósido.

FARMACOVIGILANCIA Y TARJETA AMARILLA

La OMS define la farmacovigilancia como la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la información sobre los efectos de los medicamentos y otros productos sanitarios con el objetivo de identificar información sobre nuevas reacciones adversas y prevenir los daños en los pacientes.

Todos los profesionales sanitarios están capacitados para alertar de cualquier reacción atribuible a la toma de un fármaco. Para ello, deberá hacer click en el enlace para la tarjeta amarilla, presente en la portada de la intranet del hospital (ver imagen), rellenar los datos que se piden y enviar vía telemática.

Para cualquier duda se puede contactar telefónicamente a través del número de teléfono 942 32 15 38 (Centro Coordinador de Farmacovigilancia de Cantabria, dependiente de la Gerencia de Atención Primaria).

AUTORES

Ricardo Segura Granda. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Beatriz Alonso Gómez. Médico residente. Servicio de  Farmacología Clínica. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Curso Toxicología Clínica para profesionales sanitarios. SEFC. Capítulo 7: Intoxicación por digitálicos. Autores: Santiago Nogué Xarau Antonio Dueñas Laita Guillermo Burillo Putze.
2. Adín J, Armijo JA. Farmacocinética clínica, individualización del tratamiento y monitorización de fármacos. En Florez J, Armijo JA, Mediavilla A, Farmacología Humana 6aed. Barcelona: Elsevier Masson, 2014, pag 83-105.
3. Armijo JA, Herranz JL. Fármacos antiepilépticos y anticonvulsivantes. En Florez J, Armijo JA, Mediavilla A, Farmacología Humana 6aed. Barcelona: Elsevier Masson, 2014, pag 476-501.
4. Dart RC. Medical Toxicology. 3a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2004.
5. Rumack, BH. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years”. J Toxicol Clin Toxicol 2002 40 (1): 3–20.