CEFALEA

La cefalea es el principal motivo de consulta neurológica en nuestro medio. Se trata  de un síntoma, no un diagnóstico. Afecta al 75- 90% de la población. Representa  entre 1%-3% del total de las visitas a los Servicios de Urgencias. La mayoría no constituyen urgencias clínicas sino que se tratan de episodios agudos en el contexto de  cefaleas recurrentes primarias de base.

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal es diferenciar entre cefalea primaria (95%) y cefalea secundaria  (5%).Una detallada anamnesis, así como una exploración sistémica y neurológica  son los puntos clave en el diagnóstico, siendo suficiente en la mayoría de los casos para enfocar el proceso y evitar pruebas complementarias innecesarias.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Anamnesis: debe realizarse una anamnesis detallada, sistematizada y dirigida para clasificar la cefalea del modo más preciso posible. La anamnesis deberá recoger los siguientes datos:

• Historia familiar y personal de cefalea.
• Antecedentes personales de TCE, HTA, neoplasias, fiebre.
• Tratamiento farmacológico habitual (anticoagulantes, vasodilatadores y analgésicos habituales …).
• Edad de inicio y tiempo de evolución.
• Forma de presentación (agudo-explosivo, progresivo …).
• Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante …).
• Frecuencia, duración, localización e intensidad de los episodios.
• Factores precipitantes o agravantes (ejercicio, maniobras de Valsalva, estrés, menstruación …).
• Síntomas asociados (náuseas, foto-sonofobia, crisis epilépticas, fiebre, déficit neurológico …).
• Experiencias terapéuticas previas (positivas y negativas).
• Estudios diagnósticos previos (neuroimagen …).
• Situación anímica del paciente.

Exploración física: debe realizarse una exploración exhaustiva, en busca de cualquier tipo de focalidad neurológica. Entre los  principales puntos de la exploración destacan:

• TA, Tª, FC, pulsioximetría.
• Palpación y auscultación de arterias carótidas y temporales.
• Exploración física y neurológica detallada (incluido signos meníngeos y fondo de ojo).
• Palpación de puntos dolorosos cráneo-cervicales (articulación temporomandibular, senos paranasales, punto de Arnold…).

Signos y síntomas de alarma:

La existencia de alguna de estas manifestaciones es motivo de alarma y obliga a  considerar la posibilidad de una forma de cefalea sintomática o secundaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica: hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación. PCR en mayores de 50 años con sospecha de arteritis de la temporal.
• RX de senos paranasales: si se sospecha existencia de sinusitis.
• TC cerebral: no se recomienda la realización de pruebas de neuroimagen salvo que puedan generar un cambio en la actitud terapeútica. Está indicada en toda cefalea con síntomas de alarma, cefalea no clasificable por la historia clínica o previo a la realización de una punción lumbar.
• Punción lumbar: previo a su realización es obligatorio haber descartado un proceso expansivo intracraneal subyacente, una coagulopatía, una plaquetopenia (<50.000 plaquetas/μl) o la administración de fármacos anticoagulantes en las últimas horas. Las indicaciones de punción lumbar aparecen referidas en la siguiente tabla:

PRINCIPALES CAUSAS DE CEFALEA EN URGENCIAS

La mayoría de personas que acuden a un servicio de Urgencias por cefalea, presentan una cefalea primaria (95%). Entre estas cefaleas las más frecuentes son migrañas,  cefaleas tensionales y neuralgias del trigémino, cuyas características se describen en  la siguiente tabla:

Otra tipo de cefaleas que se atienden con frecuencia en los servicios de Urgencias  son las trigémino-autonómicas que se describen a continuación:

*Signos autonómicos: inyección conjuntival, congestión nasal, sudoración hemifacial, ptosis, lagrimeo, rinorrea, miosis y edema palpebral.

** Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival inyection and Tearing.

Cefaleas secundarias:

Aunque su presencia en los servicios de Urgencias es menos habitual, su detección es fundamental dado que a menudo son la forma de presentación de procesos con una elevada morbimortalidad.

• Hemorragia subaracnoidea
• Arteritis de la temporal
• Proceso expansivo intracraneal
• Trombosis de senos venosos
• Disección arterial
• Meningitis
• Trastornos de la presión del LCR (hiper o hipotensión intracraneal)
• Patología aguda ORL (sinusitis, otitis)
• Disfunción de la articulación témporo-mandibular
• Glaucoma
• TCE
• Alteraciones cervicales (p. ej. cervicoartrosis)

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

Migraña

Crisis de intensidad leve:

• Analgésicos antiinflamatorios vo./ev.: Dexketoprofeno (Enantyum^®), Metamizol (Nolotil^®), Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol…
• Si es necesario antieméticos: metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg) vía oral.
• Si con tratamientos previos hay poca o nula mejoría: triptanes.

Crisis de intensidad moderada o grave:

• Sumatriptan (Imigran^®): 50-100 mg VO, 10-20 mg vía nasal o 6 mg subcutánea.
• Zolmitriptan (Zomig^®): 2,5-5mg VO, 5mg nasal.
• Rizatriptán (Maxalt^®): 10mg VO.
• Otros: Almotriptán (Almográn^®), Eletriptan (Relpax^®)…

Todos los triptanes están contraindicados en crisis hipertensivas y cardiopatía isquémica no controlada. Además, su uso no debe sobrepasar las 2 administraciones al día o 10 al mes.

• AINEs por vía endovenosa o intramuscular.
• Si es necesario, antieméticos: domperidona o metoclopramida oral o endovenoso.

Crisis prolongadas de intensidad moderada o status migrañoso:

• Sumatriptan 6 mg subcutáneo.
• Analgésicos vía parenteral: dexketoprofeno, metamizol, ketorolaco, diclofenaco.
• Antieméticos: metoclopramida 10 mg endovenoso
• Reposición hídrica.
• Solo en casos refractarios, puede ser necesario el uso de corticoides (dexametasona 4-20 mg/ev/día o metilprednisolona 60-120 mg/ev/día) en pauta  descendente durante 2-4 días.
• Otros: Diazepam (Valium^®), Clorpromazina 10-12,5mg ev.

Solamente en caso de aura prolongada (>60 minutos) o compleja (diferente a la  visual), podría estar indicada la realización de pruebas de neuroimagen.

IMPORTANTE: evitar la administración de OPIOIDES en el tratamiento sintomático de la migraña por riesgo de empeoramiento.

Cefalea tensional

• Analgésicos antiinflamatorios vo/ev.

Neuralgia del trigémino

• AINEs ev
• Clonazepam (Rivotril^®) 1mg ev
• Metilprednisolona (Urbason^®) 60-80 mg ev.
• Tratamiento preventivo: Carbamazepina (Tegretol^®), Oxcarbazepina (Trileptal^®), Gabapentina (Neurontin^®)…

Cefaleas trigémino-autonómicas

Para el estudio de las cefaleas trigémino-autonómicas es necesario realizar una resonancia magnética cerebral.

Cefalea en racimos:

• Tratamiento sintomático: Oxígeno al 100% a 7-15 l/min durante 15-30 min + Sumatriptán (Imigran®) 6 mg 6 mg subcutáneo.
• Tratamiento preventivo: Verapamilo (Manidon^®) 80 mg/8h (aumentar 80mg cada 7-15 días) + Prednisona 1 mg/kg peso  (5 días, posteriormente pauta descendente durante 2-4 semanas).

Hemicránea paroxística / hemicránea continua.

• Indometacina (Inacid^®) 75-150 mg/día repartido en 3 tomas.

SUNCT:

• En ataques agudos puede ser eficaz la lidocaína endovenosa
• Ensayos terapéuticos con diferentes neuromoduladores (topiramato, lamotrigina, carbamazepina, gabapentina, zonisamida…).

CUÁNDO LLAMAR A NEUROLOGÍA

• En aquellos casos de cefalea primaria que no ceda tras haber optimizado de forma correcta el tratamiento analgésico.
• Dentro de las cefaleas secundarias, aquellas en las que exista sospecha de meningitis, trombosis de senos venosos, y arteritis de la temporal. El resto de las cefaleas secundarias por lo general requerirán un abordaje específico (en ocasiones un tratamiento quirúrgico).

Criterios de ingreso hospitalario

La gran mayoría de los pacientes con cefalea no precisan de ingreso hospitalario  para su diagnóstico y tratamiento. Los criterios de ingreso hospitalario son:

Cefaleas primarias:

• Estado migrañoso.
• Dolor de características migrañosas incapacitante, que no responde a la medicación oral (probable estado migrañoso).
• Pseudomigraña con pleocitosis (HaNDL)..
• Migraña hemipléjica.
• Ictus en paciente con migraña.
• Migraña con aura prolongada.
• Cefalea por abuso de analgésicos que no responde a los protocolos ambulatorios de deshabituación de analgésicos.
• Trastorno psiquiátrico o médico asociado que dificulta el manejo ambulatorio del
• Cefalea en racimos con mala respuesta a las terapias orales.

Cefaleas secundarias (requerirán ingreso hospitalario para):

• Realización de pruebas diagnósticas específicas (por ejemplo, arteriografía).
• Tratar el proceso subyacente.
• Ausencia de respuesta terapéutica ambulatoria.
• Coexistencia de otras enfermedades que imposibiliten un manejo ambulatorio

PUNTOS A RECORDAR.

AUTORES

María González Ruíz. Médico adjunto. Servicio Urgencias HUMV.

Jorge Madera Fernández. Médico adjunto. Servicio de Neurología HUMV.

Juan Martín Arroyo. Médico residente. Servicio de Neurología HUMV.

Francisco Martínez Dubarbie. Médico adjunto. Servicio de Neurología HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Práctica Clínica en Cefaleas. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología en 2020. Grupo de  estudio de cefaleas.
2. Lainez JM, Pascual J, Velasco F, Zarranz JJ. Cefaleas y algias craneo-faciales. En: Zarranz  JJ, editor. Neurología. Madrid: Elsevier España, SA; 2008: 145-175.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018
4. A. Camacho Salas, J. González de la Aleja Tejera, J.M. Sepúlveda Sánchez. Urgencias en  neurología. 2ª edición. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2013. Páginas 1429-1442.
5. Zarranz J.J. Neurología. 6ª edición. Elsevier, 2018.