CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA

El dolor cervical o cervicalgia se localiza en la parte superior de la columna vertebral, desde el occipucio hasta la tercera vértebra torácica, y a menudo se extiende hacia el hombro o a lo largo de las extremidades superiores, denominándose en este último caso cervicobraquialgia.

INTRODUCCIÓN

El dolor cervical o cervicalgia, afecta a la parte superior de la columna raquídea, en la región comprendida entre el occipucio y la tercera vértebra torácica, extendiéndose en numerosas ocasiones hacia el hombro, y pudiendo llegar a irradiarse a lo largo de las extremidades superiores. Cuando este tipo de irradiación ocurre, el cuadro clínico resultante se denomina cervicobraquialgia.

Este dolor puede deberse a la afectación tanto de las vértebras cervicales, como de sus articulaciones y ligamentos, de la musculatura cervical o de las estructuras nerviosas mielo-radiculares; ya sea por causa traumática, degenerativa (espondilosis cervical), infecciosa (espondilodiscitis) o tumoral (neoplasias óseas primarias o metastásicas, tumores del sistema nervioso como el meningioma o neurinoma, etc). Frecuentemente, la cervicalgia suele ser espontánea, sin presentar correlación con traumatismos cervicales ni otras enfermedades raquídeas y puede ser eficazmente tratada sin la necesidad de realizar estudios diagnósticos complementarios específicos.

EPIDEMILOGÍA

La prevalencia de cervicalgia se sitúa en torno al 10% de la población. A lo largo de su vida, entre el 40% y el 70% de los adultos habrán sufrido, al menos, un episodio de dolor cervical intenso.

Existen una serie de factores que predisponen o aumentan el riesgo de padecer cervicalgia, como la presencia de otras enfermedades o algias musculoesqueléticas, la cefalea, las alteraciones del sueño o el antecedente de traumatismo cervical. También presentan influencia factores psicosociales (estrés, depresión, ánimo depresivo, ansiedad) y factores laborales (realización de la mayor parte del trabajo en posición sentada, los trabajos repetitivos y de precisión manual, levantar o transportar objetos pesados).

CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA

Podemos clasificar la cervicalgia según su etiopatogenia y presentación clínica en: dolor axial cervical, cervicalgia con braquialgia o déficit neurológico, y cervicalgia de causa no raquídea. Además, atendiendo a su duración, puede ser transitoria, si su duración es menor de 7 días; de corta duración, si se mantiene entre 7 días y 3 meses; o de larga duración si se extiende más allá de los 3 meses.

Dolor axial cervical.

Este tipo de dolor es fundamentalmente de origen musculoesquelético. Se presenta generalmente como dolor o malestar en la musculatura posterior del cuello, pudiendo irradiarse  al occipucio, los hombros y la región paraescapular. No es infrecuente que asocie rigidez de la musculatura cervical, cefalea y áreas de hipersensibilidad muscular a la palpación (puntos gatillo).

Su origen etiológico es variado, incluyendo patología específicamente raquídea (p.e. espondilosis cervical) y causas sistémicas, como enfermedades reumatológicas, oncológicas e infecciosas. Desde un punto de vista clínico el dolor puede tener diferentes perfiles, que orientan hacia un posible origen del mismo, pero no es infrecuente que una misma patología muestre un patrón álgico que resulte de la mezcla de varios perfiles. Por ejemplo, en la espondilosis cervical puede aparecer una mezcla de dolor discógeno y facetario, debido a los cambios degenerativos inespecíficos óseos, discales y ligamentarios que tienen lugar el proceso involutivo del raquis.

• Dolor discogénico: suele distribuirse fundamentalmente por la línea media y empeora con la sedestación, sobre todo en posiciones de anteropulsión o flexión mantenida, y durante la inclinación lateral del cuello. Frecuentemente aparece dolor referido en la región interescapular y a lo largo del borde medial de la escápula.
• Dolor facetario: suele ser fundamentalmente paravertebral, se irradia a los hombros o la espina de la escápula, se exacerba con los movimientos de rotación y habitualmente mejora con la flexión del cuello.
• Dolor miofascial: se presenta como sensación de tensión y presión cervical y, típicamente, suelen encontrarse puntos gatillo evidentes. Se asocia con frecuencia a síndromes depresivos, ansiedad, insomnio y enfermedades reumatológicas o inflamatorias.
• Dolor mecánico: aparece en presencia de una inestabilidad vertebral, se genera por la aplicación de una carga y desaparece o disminuye al retirar la misma o inmovilizar el segmento afecto (p.e. traumatismo raquídeo).

Cervicalgia con braquialgia o déficit neurológico.

El dolor cervical se asocia a afectación de una o varias raíces de nervios raquídeos cervicales, apareciendo un dolor irradiado a una o ambas extremidades superiores (braquialgia) o un déficit neurológico. Aquí el dolor es de características neuropáticas, y como tal suele ser intenso; lancinante, urente o fulgurante, y puede ir acompañado de hormigueos o parestesias que se irradian por la extremidad superior siguiendo un patrón metamérico (Figura 1). En ocasiones puede asociar sintomatología neurológica deficitaria como hipoestesia, hiporreflexia o pérdida de fuerza.

Las etiologías más frecuentes suelen ser raquídeas (p.e. hernia discal o estenosis foraminal), aunque tampoco son insólitas otras causas como herpes zoster, enfermedad de Lyme o polirradiculopatía diabética.

Cervicalgia de causa no raquídea.

Puede producirse en entidades como el síndrome de la salida torácica, herpes zoster y neuropatía diabética, disección de la arteria vertebral o carótida, angina o infarto de miocardio, abscesos retrofaríngeos, dolor de hombro referido, enfermedades reumatológicas y enfermedades neurológicas (malformación de Chiari, distonías, cefaleas, etc).

ANAMNESIS y EXPLORACIÓN FÍSICA

La anamnesis de los pacientes con cervicalgia debe ir encaminada a detectar el mecanismo lesional, si este ha existido (p.e. traumatismos previos o realización de deportes o ejercicios vigorosos). Resultan de especial importancia también los hábitos laborales.

Las características del dolor y la variación de los síntomas a lo largo del día pueden indicarnos la existencia de patología asociada. De tal manera, la rigidez matutina que mejora a lo largo del día se asocia a enfermedades reumáticas; el dolor nocturno intenso puede ser secundario a un tumor óseo; el dolor de perfil neuropático, que se distribuye de proximal hacia distal en la extremidad superior, y que se exacerba con determinados movimientos y con las maniobras de Valsalva se puede corresponder a una cervicobraquialgia por compresión radicular; y la presencia de fiebre, escalofríos, astenia, pérdida de peso, inmunosupresión y la adicción a drogas intravenosas, pueden asociarse a procesos neoplásicos o infecciosos.

La exploración física nos ayuda a detectar semiología radicular y/o medular, y debe incluir una inspección general, la palpación del cuello para detectar contracturas y puntos gatillo, y la exploración de fuerza, sensibilidad, reflejos, equilibrio y marcha.

La fuerza de las extremidades se puede ver afectada en el caso de mielopatía cervical, fracturas cervicales y procesos neoplásicos o infecciosos compresivos. La alteración de la fuerza de la extremidad superior nos indicará el grado de afectación, así como la localización topográfica, ya que según la distribución de los miotomas afectados nos indica la localización de la raíz nerviosa en el caso de radiculopatía. Del mismo modo, los ROT también poseen una distribución metamérica y se encontrarán disminuidos o ausentes en las radiculopatías (ver Tabla 1).

Los reflejos patológicos o de liberación medular se producen  por compresión medular, siendo característicos en la mielopatía cervical espondilótica y compresiones medulares crónicas. Son el signo de Babinski en las extremidades inferiores y los signos de Hoffmann y Trömner en las extremidades superiores.

Tabla 1. Correspondencia entre los músculos afectados, la limitación del movimiento y ROT para cada raíz cervical.

La exploración de la sensibilidad se puede realizar comparando la sensación entre los dermatomas correspondientes a las diferentes raíces nerviosas, para identificar hipoestesia, parestesia, disestesia y alodinia (Figura 1). Estos mismos dermatomas son por los que se distribuye el dolor radicular en la cervicobraquialgia.

Figura 1. Distribución metamérica de la braquialgia y alteraciones sensitivas, según la raíz afectada.

Las maniobras de provocación, como el test de Spurling, el test de Valsalva o el test de tracción de la extremidad superior, reproducen el dolor y su distribución metamérica durante la exploración física.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS

La mayor parte de las cervicalgias y braquialgias se resuelven con tratamiento conservador en un periodo inferior a las 8 semanas, por lo que no es necesario realizar pruebas de neuroimagen a todos los pacientes. Dada la alta prevalencia de patología degenerativa en sujetos asintomáticos, es relativamente frecuente que los hallazgos radiológicos encontrados en sujetos con cervicalgia aguda no estén contribuyendo significativamente al cuadro clínico.

Consensualmente, se admiten una serie de criterios de alarma (red flags) que pueden indicar la existencia de patología raquídea importante y que debe ser evaluada y tratada con la suficiente celeridad para evitar déficits neurológicos y/o dolor crónico difícilmente controlable (ver Tabla 2).

Tabla 2. Signos de alarma en cervicobraquialgia.

• Radiología simple: en ellas se puede evaluar la alineación vertebral, la presencia de cambios degenerativos y la existencia de fracturas cervicales.
• Resonancia magnética: la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de hernias cervicales, mielopatía, estenosis foraminal, espondilosis facetaria, fracturas, infecciones y tumores vertebrales es la resonancia magnética. Como norma general, no se encuentra indicada inicialmente en pacientes con dolor cervical moderado, que no limita las actividades de la vida diaria ni laborales, y que responde adecuadamente al tratamiento analgésico. Sin embargo, deberá realizarse con la premura adecuada cuando exista cualquiera de los criterios de gravedad anteriormente mencionados. En la mayor parte de los casos no se precisa su solicitud con carácter urgente, aunque puede ser necesario en caso de detectarse un déficit neurológico importante o rápidamente progresivo.

TRATAMIENTO DE LA CERVICOBRAQUIALGIA EN URGENCIAS

La finalidad principal del tratamiento se basa en reducir el dolor y las contracturas y espasmos musculares. Existen múltiples tratamientos para el control de la cervicalgia, sin que ninguno de ellos haya demostrado un beneficio significativo sobre los demás. Se recomienda la educación y modificación postural, y la realización de ejercicios y estiramientos cervicales (p.e. pilates, yoga o tai-chi).

El tratamiento farmacológico en la atención en urgencias se basa en el uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y adyuvantes según la escala de la OMS: paracetamol, AINEs, opioides menores (tramadol) y mayores (oxicodona, morfina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), relajantes musculares (ciclobenzaprina) y glucocorticoides (prednisona a dosis de 60 mg al día o dexametasona a dosis de 8-12 mg al día durante 5 días, seguido de una pauta descendentemente progresiva hasta 15 días).

En los periodos de exacerbación del dolor puede ser útil un collarín cervical. Debe de usarse durante cortos periodos de tiempo, nunca más de tres horas durante el día y solo durante una o dos semanas.

PUNTOS A RECORDAR

☺ RECUERDA:

• La mayor parte de la población padece por lo menos un episodio de cervicalgia a lo largo de su vida.
• El diagnóstico inicial de la cervicalgia es clínico, mediante la anamnesis y la exploración física.
• La exploración física del paciente con cervicobraquialgia debe incluir una exploración de la fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos.
• Las pruebas diagnósticas de imagen no deben de realizarse en ausencia de factores de riesgo.
• Ante signos de alarma o “red flags´´ se debe sospechar una patología raquídea subyacente que podría precisar tratamiento urgente.
• El tratamiento de la cervicalgia es fundamentalmente médico, estando indicada la intervención quirúrgica en casos de déficit motor neurológico importante y progresivo.

AUTORES

Rousinelle da Silva Freitas. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico. HUMV

Victor García Millán. Médico residente. Servicio de Neurocirugía. HUMV

Roberto Hernández Allende. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

David Suárez Fernández. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico. HUMV

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