COMPETENCIA Y “PERFORMANCE”. ACTITUD ANTE EL PACIENTE

Los médicos residentes llegan al hospital con un gran conjunto de conocimientos adquiridos mediante el estudio personal y en la Facultad de Medicina. Sin embargo, no se sienten con las habilidades necesarias para llevar a cabo ciertas tareas. Llegan al hospital con el objetivo de formarse en las distintas especialidades y poner en práctica sus conocimientos.

Nuestra tarea es la de lograr que se conviertan en médicos competentes en todos los ámbitos de esta profesión.  La competencia es un conjunto de recursos que permite satisfacer demandas complejas y enfrentarse a problemas propios de los distintos escenarios de una manera eficaz.

A lo largo de este libro, se dan pautas para mejorar en el trabajo y manejo de las distintas situaciones clínicas desde un punto de vista científico. En este capítulo, intentaremos mejorar el  “performance”, es decir, como hacemos en realidad las cosas en el ámbito de las situaciones de urgencia, desde el punto de vista de la interacción con las personas.

ACTITUD EN EL ÁREA DE URGENCIAS

El servicio de urgencias es un espacio grande y con múltiples áreas de trabajo. En él se mezcla el personal habitual de urgencias con personal de otras áreas, y en general,hay siempre mucha gente y un alto nivel de ruido, lo que a veces puede dar lugar a una sensación de confusión y desconfianza en los usuarios.

El paciente que llega a un hospital en situación de Urgencia, lo hace siempre bajo un cierto grado de estrés emocional, mayor o menor según sea la causa que lo trae, la prisa, su entorno familiar y su personalidad.

El primer encuentro con el personal sanitario, se produce en un entorno de desconfianza y temor: ¿Qué van a pensar? ¿Cuánto tiempo tardaré en pasar? ¿Habrá mucha gente?. Se generan expectativas que no siempre se cumplen , y así , cuando un paciente y su familia llegan a un box de atención, ya traen consigo ciertas “ideas” acerca de lo que se va a hacer en su proceso.

Es por tanto  fundamental ser capaz de infundir confianza y respeto, y abrir vías de comunicación: escuchar e informar.

Al entrar, se saluda al paciente y familiares, nos presentamos, establecemos  contacto visual y preguntamos a los familiares quién son (a veces no son familiares).

Preguntamos “qué le ocurre” y le dejamos hablar educadamente, observando también su actitud, su lenguaje corporal, y el impacto de la enfermedad en sus acompañantes.

Esta primera entrevista y exploración nos ayudarán a establecer una hipótesis diagnóstica y solicitar las pruebas complementarias necesarias. En este punto ,es importante avisar al paciente de la cantidad de  tiempo y lugar de la espera. Esto nos evitará conflictos a posteriori.

En este aparente desorden, es necesario transmitir la sensación de control de la situación y la capacidad de dar respuestas a los distintos problemas que los pacientes traen, evitando actitudes paternalistas o de superioridad: “si yo fuera usted…” “no pregunte que ya me ocupo yo …” “déjenos a nosotros hacer…”

LENGUAJE CORPORAL

Especial cuidado merece el tema del lenguaje corporal, cuyo aspecto a menudo no cuidamos en exceso.

Somos médicos: debemos también parecerlo. Tenemos un uniforme que nos identifica como tales, y tarjetas de identificación, pero en ocasiones, en aras de la comodidad personal, podemos llegar a tener aspecto “poco apropiado” (camisetas deportivas, calzado playero, aspecto descuidado).

Representamos al resto del personal sanitario facultativo, y establecemos contacto íntimo con los pacientes y sus familias, los tocamos, nos acercamos.  No puede resultar desagradable. Debemos estar y parecer, limpios y aseados.

Además, normas bien toleradas por ciertos grupos culturales o de edades, pueden no serlo en otros. Hoy más que nunca la sociedad es multicultural y multirracial; conviven distintas creencias, y religiones, y en el ámbito de la salud, confluyen todas ellas, compartiendo cuidados hospitalarios, e instalaciones, lo que a menudo puede ser origen de conflictos y malentendidos. El respeto a todas las formas culturales ayuda casi siempre a evitar, o cuando menos, minimizar conflictos. Nuestras propias creencias influyen también en la forma en que tratamos a los pacientes.

No debemos imponer siempre nuestro criterio, aunque sí exponer el razonamiento que lo avala. Al final el paciente tiene derecho a decidir si quiere o no tratarse o realizarse pruebas diagnósticas, sin que ello sea una ofensa para nosotros o el sistema. El recibir asistencia sanitaria y tratamiento es un derecho, no una obligación y por supuesto, es voluntario.

El paciente no sólo nos ve, nos mira, estudia nuestros gestos y expresiones, e incluso agudiza el oído para intentar captar nuestras conversaciones e impresiones. Desde el interior de los boxes de atención se escuchan todas las conversaciones, por lo que es necesario mantener un tono de voz adecuado y no utilizar lenguaje inapropiado. Asimismo, evitar el uso del móvil dentro de los boxes, y las conversaciones en paralelo con otros colegas (como si el paciente no estuviese allí).

MANEJO DEL FACTOR TIEMPO Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

Para la mayor parte de los pacientes y acompañantes acudir a urgencias supone una gran contrariedad: a la sensación de miedo e incertidumbre que ocasionan las enfermedades, se suma la cantidad de tiempo, generalmente impredecible, que van a pasar allí.

En el momento en que vemos a un paciente hemos de tener en cuenta que ha esperado un tiempo variable entre 10-15 minutos y 4-5 horas (atención primaria, ambulancias,061, tiempo en triaje). A este tiempo, hemos de sumarle el tiempo de historia, exploración, analítica en boxes, que como media, no es menor de 30 minutos, y por supuesto, el tiempo de espera de resultados y toma de decisiones que a menudo se cuantifica en horas.

Es importante informar de posibles retrasos o del tiempo de espera que existe para ciertas exploraciones, conseguir camas de hospitalización o valoración por especialistas.

Los familiares que acompañan a los pacientes tienen vida propia y pueden necesitar organizarse o atender otros asuntos. La espera sin razón que la justifique, causa estrés y sufrimiento innecesario a otras personas. La falta de organización, asimismo origina un manejo ineficaz del espacio y del tiempo, y genera retrasos en la toma de decisiones.

Es sumamente importante mantener los boxes despejados y para ello hay que organizar y priorizar el trabajo: el cerebro humano no tiene capacidad de manejar más de 5-6 ítems a la vez, por lo que hay que procurar no llevar más de 5-6 pacientes, utilizando un box para dar “altas” sin bloquear el resto, intentando resolver las “altas” antes de los turnos de comida y cena, y organizar los descansos, que son siempre necesarios.

MOMENTOS DE CRISIS: AVISAR A LOS ADJUNTOS

TOMA DE DECISIONES

La atención del paciente en el Servicio de Urgencias tiene como objetivo establecer una hipótesis diagnóstica, que siempre es provisional. El objetivo de la urgencia es el de establecer medidas para la estabilización de la situación clínica de los pacientes, y no el de llegar a un diagnóstico definitivo. Sin embargo, y en base a las hipótesis diagnósticas de trabajo ha de decidirse la manera de dar respuesta a los problemas del paciente. La decisión más difícil para cualquier médico es el de enviar un paciente a su domicilio, pero ello no debe impedir que se haga cuando esté indicado. Siempre que tengamos miedo de tomar una decisión, lo mejor es consultar a un compañero (residente/adjunto) y así poder tomar la decisión más acertada.

La capacidad de resolución de los problemas es máxima en el medio hospitalario, pero existen muchas patologías que pueden ser estudiadas y tratadas en otros ámbitos sin menoscabo en la calidad o la demora en la atención.

Las posibilidades de destino de un paciente en el Servicio de Urgencias, pueden ser:

Ingreso Hospitalario

a.1) Unidad de Cuidados Intensivos: Realizaremos interconsulta urgente (llamar al busca) a este Servicio ante pacientes hemodinámicamente muy inestables que requieran vigilancia intensiva y medidas terapéuticas agresivas.

a.2) Unidad de Cuidados Intermedios: Realizaremos interconsulta urgente (llamar al busca) a este Servicio ante pacientes con inestabilidad hemodinámica moderada que requieren vigilancia intensivas y medidas terapéuticas agresivas.

a.3) Hospitalización en planta: implica la elección del Servicio de destino acorde a la patología del paciente. En el caso de ingreso en plantas quirúrgicas se debe realizar interconsulta Urgente (busca) previamente. El procedimiento de ingreso deberá llevar este orden:

• Ingreso desde Altamira
• Cumplimentar pauta terapéutica en PEA.
• Cumplimentar hoja de evolución realizando resumen breve de las circunstancias, juicio diagnóstico y objetivo del ingreso.
• Solicitud de cama vigilada hasta ingreso en planta (EVITAR BLOQUEO DE BOXES).

a.4) UARH

Indicado en pacientes susceptibles de ingreso corto y que precisen enfoque multidisciplinar, aquellos que presenten alguno de los siguientes:

• Patología cardiovascular aguda sin criterios de riesgo vital: insuficiencia cardiaca descompensada, síndrome coronario agudo, síncope y trastornos del ritmo cardiaco (fibrilación auricular, anomalías del ritmo en las que se prevea implantación de marcapasos…)
• Patología del Aparato Respiratorio: básicamente enfermos con neumonía no complicada, agudización de EPOC, asma bronquial…
• Aparato Digestivo: hemorragia digestiva alta y rectorragia, enfermedad inflamatoria intestinal y pancreatitis aguda.
• Patología cerebrovascular aguda (Unidad de Ictus, el ingreso se decide por neurólogo de guardia) incluidos los subsidiarios de tratamiento fibrinolítico -que se realiza en la propia unidad-.
• Otros procesos de distintas áreas y servicios: pielonefritis aguda, neutropenia febril, patología psiquiátrica (intento autolítico y desintoxicación OH), procedimientos de registro de hipertensión endocraneal.

*Asimismo ingresan en la UARH pacientes con alguna de las patologías citadas desde las Consultas de Especialidades.

a.5) Hospitalización Domiciliaria (HAD): Son pacientes subsidiarios, aquellos que reúnan los siguientes criterios de inclusión:

         Procedimiento de ingreso en HAD: Se realizará interconsulta para valoración por dicho Servicio. Considerar ajuste de tratamiento eligiendo medicación que requiera pauta mínima diaria.

Evolución en el área de Urgencias

Hay que tener en cuenta que el paciente queda en el área de Urgencias, generalmente en una camilla , en situación incómoda, y colapsando un box de atención o de la sala vigilada. Estará a cargo de otro médico que no le conoce y será responsable final del alta del paciente. Habitualmente, el paciente se quedará en la sala vigilada, la observación o la corta estancia, cuyos criterios se exponen más adelante.

Por ello, la transmisión de la información es esencial: debe ser escrita, y expresar por qué y para qué se queda, con quien se ha hablado, qué se ha tramitado y que se espera que suceda.  La historia de Urgencias debe estar completa y si se ha escrito algún evolutivo por los especialistas, debe quedar también reflejado. Es necesario además dejar la correspondiente prescripción electrónica.

En ningún caso debe dejarse un paciente en evolución por no ser capaces de tomar decisiones. Esto, que genera una gran incertidumbre en los pacientes, provoca además importantes colapsos en el funcionamiento de la urgencia y, por tanto, en el hospital.

         b.1) Sala Vigilada:  Destino de elección de pacientes con los siguientes criterios:

         b.2) Área de Observación de Urgencias: Destino de elección ante pacientes que presenten:

Debemos consultar al Adjunto de Urgencias al cargo sobre la posibilidad de su traslado a dicha Unidad.

b.3) Unidad de Corta Estancia de Urgencias: se dispone de 7 camas monitorizadas en esta unidad , donde se atienden procesos que precisan exploraciones diagnósticas o  tto ev  por corto tiempo o son susceptibles de traslado a otros servicios (HAD, UARH) o valoración en consultas especializadas en menos de 72 horas (enf. Crónicas reagudizadas, enf. Infecciosas, protocolo de síncope y dolor torácico).

Alta

Paciente hemodinámicamente estable, cuya patología pueda ser subsidiaria de tratamiento y seguimiento ambulatorio. Con posibilidad de solicitud en el momento del alta en el Servicio de Urgencias de los siguientes:

• IC consultas externas.
• IC paliativos.
• Pruebas complementarias programables (radiología, endoscopias…).
• Tratamiento en Hospital de Día (transfusiones, hemoderivados).
• Mensaje a su Médico de Atención Primaria para su seguimiento

Procedimiento de alta:

• No bloquear más de un box para altas.
• Explicar al paciente la patología que presenta, los signos de alarma a vigilar y los cuidados que requiere.
• Asegurarse que el paciente entienda la información que se está dando, extensión de recetas y de informe médico que recoja lo anteriormente mencionado.

• Alta voluntaria:

Aquella que se extiende a petición del paciente sin estar el facultativo responsable de acuerdo con la decisión tomada, respetando su autonomía.

Antes de facilitar el alta, deberemos informar del riesgo al que se expone al no continuar en el Hospital. Para estos supuestos existen impresos que el paciente deberá firmar bajo su responsabilidad.

Debe facilitarse el informe médico de urgencias,  especificando la hipótesis diagnóstica si se tiene y el deseo del paciente de no proseguir el estudio y/o tratamiento.

PERFIL PROFESIONAL

Así pues, buscamos conseguir ayudaros a conseguir un excelente perfil profesional:

Todas nuestras acciones han de estar fundamentadas en el conocimiento científico y la práctica médica y no deben guiarse por “lo que siempre se hizo” “lo que me dijeron”  “lo que he visto hacer” o “lo último que he leído”. Si alguien nos sugiere una forma concreta de actuación debe estar argumentada correctamente.

HERRAMIENTAS BÁSICAS

Para trabajar este perfil, hay tres herramientas indispensables que, por desgracia, no se enseñan en las facultades de medicina, pero que en el ámbito de la medicina actual son imprescindibles:

• Conocimiento del inglés, que es hoy por hoy, el idioma de la comunidad científica, permite, investigar, hacer rotaciones en otros centros, publicar y participar en congresos, etc. Ayuda además en la práctica diaria dónde el público es cada vez más diverso.
• Aprendizaje continuo de las nuevas tecnologías, que incluyen no sólo la informática (imprescindible), sino todos los avances aplicados a medios diagnósticos, quirúrgicos, telemedicina, y terapéuticos.
• Desarrollo de habilidades de comunicación e inteligencia emocional. La empatía es el primer arma para comunicarse correctamente y hacerse entender. Los pacientes no aceptan ya el modelo paternalista de práctica médica. La medicina es un trabajo de equipo, donde todas las partes juegan un papel fundamental.

PUNTOS A RECORDAR

SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

Requisitos imprescindibles para ingreso en HaD

• Voluntariedad
• Domicilio en Santander o en un área menor a 20 km. (ver mapa cobertura).
• Disponer de cuidador (responsable y presencial).

AUTORES

Gema De Saro Gutiérrez. Médico adjunto.Servicio de Urgencias HUMV

Ana Cristina Pascual Soria. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Giusi Alessia Sgaramella. Médico adjunto. Hospitalización Domiciliaria. HUMV