EL MÉDICO INTERNO RESIDENTE EN URGENCIAS

Entendemos por médico interno residente (MIR) aquel médico que, para obtener su título de especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el tiempo, llevando a cabo una práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de modo eficiente.

INTRODUCCIÓN

El MIR tiene una doble naturaleza jurídica:

• Laboral, reglamentada por el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud.
• Docente, regulada por el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. En Castilla-La Mancha, este R.D. ha sido desarrollado por el Decreto 46/2019, de 21 de mayo, de ordenación del sistema de formación sanitaria especializada en Castilla-La Mancha.

El Real Decreto 1146/2006, mencionado anteriormente, recoge los derechos y obligaciones del MIR, así como los aspectos del trabajo de un residente en el centro docente. Este R.D. establece por primera vez la jornada laboral, de tal forma que la jornada ordinaria no podrá exceder de 37,5 horas semanales, con un máximo de 48 horas, en cómputo semestral.

Además, se limita la jornada complementaria a un máximo de 7 guardias al mes (aunque de forma consensuada los programas formativos oficiales, las CCAA y las Comisiones de Docencia han establecido que el número ideal para cumplir la doble labor docente-asistencial sería de 4-6/mes), de modo que entre el final de una jornada (ya sea ordinaria o complementaria) y el comienzo de la siguiente deberá transcurrir, como mínimo, un periodo de 12 horas de descanso continuo.

LA SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE

PAPEL DE LOS MÉDICOS DE URGENCIAS

El médico adjunto tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de la atención a los enfermos que llegan al servicio de Urgencias y el de establecer la prioridad de los pacientes críticos. Atiende directamente las emergencias e intenta solucionar los problemas médicos que se planteen; decide y autoriza el paso a observación, el ingreso,el traslado a otro hospital o el alta del paciente. Asimismo, se encarga de supervisar a los MIR, debiendo estar al corriente de las decisiones que estos tomen. La dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes (artículos 11.1 y 12.c de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias).

En nuestro servicio de urgencias el personal de guardia incluye a un médico adjunto por cada área de boxes y uno encargado de la zona de observación de urgencias.

En lo que se refiere a los residentes de primer año, los médicos adjuntos visarán por escrito las altas, ingresos y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que estos intervengan, supervisando de presencia física su actividad. El sistema informático ALTAMIRA organiza el informe clínico de forma que un residente de primer año tiene siempre un adjunto responsable en el informe de alta. En el caso de residentes mayores, el adjunto decidirá el grado de supervisión o delegación de cada uno, según año de residencia, indicaciones del tutor, experiencia previa, etc.

Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no solo, la de los R1, debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande.

El adjunto deberá tener conocimiento de las siguientes situaciones:

• Los pacientes en situación inestable o crítica.
• Valoración de los pacientes que puedan ser tributarios de una actuación quirúrgica urgente y/o una prueba invasiva urgente.
• Cuando sea precisa la mediación o interlocución con un Staff de otro servicio si existen discrepancias de criterios.
• La solicitud de necropsia.
• La realización de técnicas en las que existan dudas de su indicación o dificultades técnicas en la realización o gestión de las mismas y en cualquier circunstancia en el caso de los residentes de primer año.
• Situaciones en las que exista algún problema con implicaciones legales o partes judiciales y los ingresos Judiciales
• Traslados a otros centros
• Situaciones de conflicto con familiares/pacientes.

NIVELES DE RESPONSABILIDAD DEL RESIDENTE

La mayoría de los protocolos de supervisión de residentes consideran unos niveles de responsabilidad, como los que se explican a continuación:

• Nivel 1 (responsabilidad máxima con supervisión a demanda): actuaciones o actividades realizadas directamente por el residente sin tutorización directa o permanente por el facultativo de Urgencias (aunque puede solicitar supervisión cuando lo estime oportuno o exista alguna duda o situación especial). Sería el prototipo el residente clínico en su último año de especialidad
• Nivel 2 (responsabilidad media con supervisión directa): actividades realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo de Urgencias. El residente tiene suficiente conocimiento, pero no alcanza la experiencia necesaria para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. El prototipo sería el residente de 2-3 años.
• Nivel 3 (responsabilidad mínima): actividades realizadas por el facultativo de Urgencias y otro personal sanitario que son asistidas/observadas en su ejecución por el residente.

El paso de un nivel 3 a 2 o de un nivel 2 a 1 será progresivo y dependerá no solo del año de residencia, sino también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica.

PAPEL Y RESPONSABILIDAD DEL MIR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• El MIR es una figura esencial en la organización y el funcionamiento de la atención sanitaria en nuestro país y especialmente en la asistencia urgente. En la guardia de nuestro hospital el número de adjuntos es de 3 y el número de residentes es de 10
• El MIR ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose como futuro especialista y, a la vez, desempeñando una labor asistencial esencial para el sistema nacional de salud.
• En la definición legal del MIR se destacan sus dos notas características esenciales: “la práctica profesional programada y supervisada” y la adquisición progresiva de “conocimientos y responsabilidad”, que se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una disminución de la intervención tutorial. Así, la responsabilidad de un MIR de último año será casi equiparable a la de un médico especialista.

De la normativa que regula los derechos y responsabilidades del MIR se deducen los siguientes principios generales:

• La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el centro docente. De esta se deriva la obligación de desarrollar las labores asistenciales que le sean encomendadas por el jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de Docencia, conociendo en todo momento qué profesionales están presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario.
• El derecho y la obligación de conocer y desarrollar correctamente su programa de formación, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión en su labor asistencial y docente, en el grado adecuado a cada situación.

OBJETIVOS DEL MIR EN URGENCIAS

Los objetivos docentes de la actividad en el Servicio de Urgencias serán adquirir agilidad y soltura en el tratamiento de los enfermos con enfermedad aguda, aumentar la destreza y fluidez en la elaboración de juicios clínicos, alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Durante la formación deberá adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes y realizar funciones de prevención y promoción de la salud. Esta formación tradicionalmente se realiza en el primer año de residencia y debiera preceder a la realización de guardias, pero desafortunadamente dada la situación actual esto es imposible. En esta rotación el residente participa en las sesiones del servicio y presenta casos y realiza revisiones de temas específicos.

El carácter, la diversidad, el volumen de pacientes y las situaciones que se viven en el servicio de urgencias convierten a este en uno de los pilares de docencia y formación del MIR. Sin embargo, es un error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar idóneo de aprendizaje y discusión de los conocimientos teóricos, así como la elaboración de los diagnósticos etiológicos o de los aspectos fisiopatológicos que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que impone el cometido asistencial del área de Urgencias impide abordar detalladamente estas cuestiones. La labor clínica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de especialidad y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formación.

FUNCIONES DEL MIR EN URGENCIAS

a) Residente de primer año

• Realizará la historia clínica y exploración del paciente, haciendo una valoración inicial de la situación del mismo, utilizando la historia clínica digitalizada.
• Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo responsable.
• En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar pruebas complementarias ni indicar ningún tratamiento sin consultar a un residente mayor o un adjunto. Posteriormente y progresivamente, irán adquiriendo la capacidad de solicitar pruebas complementarias habituales, pero debiendo consultar la solicitud de otras más específicas. La supervisión de presencia física debe estar garantizada a lo largo de todo este periodo. Al finalizar el primer año de residencia, deberán ser capaces de realizar de forma habitual estas actividades sin necesidad de consultar, y valorar los beneficios y riesgos antes de indicar o realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico.
• Será responsable de informar al enfermo y a los familiares del mismo periódicamente, siendo acompañado por el facultativo responsable en sus primeras guardias y siempre que la situación o las circunstancias del paciente o familiares lo requiera. Tras una primera valoración, informará de una primera impresión, comentando brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en el servicio. Posteriormente, en el momento de proceder a dar el alta o realizar el ingreso (que siempre se decidirá bajo la supervisión del facultativo responsable), se debe volver a informar tanto al paciente como a los familiares. En situaciones especiales (cambios en la evolución del paciente, demora del tiempo previsto…) deberá informar con mayor frecuencia.
• Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes judiciales y la documentación que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del adjunto).
• Adquirirá la capacitación necesaria para la realización de técnicas y habilidades básicas de urgencias como la interpretación del electrocardiograma (ECG), de la radiología simple y de la analítica básica.
• Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clínica de los pacientes que estén a su cargo en ese momento o que continúen en observación (“pase de guardia”). Asimismo colabora en la realización del triaje en el turno nocturno de urgencias

b) Residente de segundo año

• Realizará una correcta y completa historia clínica y exploración del paciente haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo.
• Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico diferencial sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el facultativo responsable. Establecerá un diagnóstico final y podrá ser capaz, en la mayoría de enfermos, de decidir el destino y tratamiento final del paciente.
• Estará capacitado para solicitar pruebas complementarias habituales, asumiendo de forma progresiva la interpretación de dichas pruebas para poder hacer una valoración global del paciente y así definir más completamente el diagnóstico, tratamiento y destino del mismo. Asimismo, se capacitará en la solicitud de otras pruebas más específicas. Al finalizar el segundo año de residencia deberá ser capaz de realizar estas actividades sin necesidad de consultar al facultativo responsable, además de valorar los riesgos y beneficios antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico.
• Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a su llegada al Servicio de Urgencias, en el momento de dar alta o realizar ingreso y en otras ocasiones especiales donde la información deba darse con mayor frecuencia.
• Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes judiciales y la documentación que sea necesaria.
• Proceder al “pase de guardia” con los compañeros que entren en el turno siguiente.

c) Residente “mayor” (tercero a quinto año)

Además de realizar las funciones propias de los residentes de primer y segundo año, deben:

• Ser capaces de asistir, bajo la supervisión del facultativo responsable al que ayudarán, en las funciones de reanimación y situaciones en las que se vean involucrados enfermos críticos.
• Orientar y asesorar a los R1 y R2 cuando éstos lo demanden, colaborando en la asistencia y docencia, aunque siempre el responsable de la supervisión de presencia física de R1 sea el médico adjunto del Servicio de Urgencias. En este sentido tendrá la responsabilidad del pasillo asignado en su guardia de urgencias
• En caso de existir situaciones especiales, con enfermos conflictivos o cuando surja algún problema con complicaciones legales o partes al juzgado, deberá poner los hechos en conocimiento del facultativo responsable, coordinador del Servicio de Urgencias o jefe de la guardia, según corresponda.
• El grado de responsabilidad del “residente mayor” aumentará de forma progresiva, pudiendo llegar a ser autónomo al final de su periodo de formación de la residencia, siempre que el tutor de Urgencias, y en su ausencia, el facultativo responsable de la guardia, así lo considere y acepte. En cualquier caso, cuando exista algún problema o duda que el residente considere importante, informará al facultativo responsable.

Todo residente, independientemente de su experiencia o año de formación, tiene el derecho y la obligación de consultar sus dudas en cualquier momento de la guardia y solicitar ayuda y consejo a los facultativos de guardia, quienes tienen obligación de prestársela.

RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIÓN EN URGENCIAS

• El hecho de ser residente no exime de responsabilidad. La responsabilidad legal del acto médico en Urgencias recae en el MIR y el adjunto responsable, aunque en el caso del primero “se valorará” y se tendrá en cuenta el grado de responsabilidad según el año de residencia. Aquellas actuaciones médicas que hayan sido supervisadas desplazan la responsabilidad del MIR, aunque no la eximen.
• El MIR de primer año siempre debe estar supervisado de presencia física por el facultativo responsable, y todo informe que emita debe estar firmado por ambos.
• Los MIR, a partir del segundo año, pueden y deben dar altas en función de sus conocimientos y responsabilidad profesional alcanzada, debiendo contar siempre con la aprobación del médico adjunto respecto al destino final del paciente.
• Si en Urgencias solicitamos una valoración del paciente por otro especialista, este debe redactar un informe firmando sus decisiones.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Héctor Alonso Valle. Jefe de Unidad. Servicio de  Urgencias. Jefe de estudios HUMV

María Andrés Gómez. Jefe de Unidad. Servicio de Urgencias. Tutora residentes urgencias

BIBLIOGRAFÍA

• Rocío Roldán Villanueva, Alejandro Villarín Castro, Francisco López de Castro, Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 5ª ed.Madrid SANED 2021 p 31-36
• Decreto 46/2019, de 21 de mayo, de ordenación del sistema de formación sanitaria especializada en Castilla-La Mancha. Diario oficial de Castilla-La Mancha, núm. 103 (29 de mayo de 2019).
• Flores Chacartegui M, López de Castro F, Julián-Jiménez A. El Médico Interno Residente en Urgencias. En: Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ª ed. (Reimpresión 2016). Madrid: SANED; 2016. p. 21-26.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274 (15 de noviembre de 2002).
• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Boletín Oficial del Estado, núm. 280 (22 de noviembre de 2003).
• Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha. Boletín Oficial del Estado, núm. 248 (13 de octubre de 2010).
• Moreno Madrid F. Responsabilidad de médicos especialistas, tutores y residentes. 2ª ed. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. 2019.
• Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 240 (7 de octubre de 2006).
• Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Boletín Oficial del Estado, núm. 45 (21 de febrero de 2008).