DETERIORO GENERAL

El deterioro general en el contexto médico se refiere a la percepción de una disminución en el estado de salud de una persona, observada ya sea por el paciente mismo o por sus acompañantes. Este no se considera un síntoma o signo de una enfermedad específica, sino más bien una descripción subjetiva de un cambio negativo en relación con el estado de salud anterior del individuo.

DEFINICIÓN

Entendemos por deterioro el hecho por el que algo o alguien pasa a un peor estado o condición.

En medicina, el deterioro general no es un síntoma o un signo de una entidad concreta, sino una percepción subjetiva del paciente o sus acompañantes, respecto a la situación previa. Suele corresponder a individuos en los que bien, por edad o condición crónica, sufren de un estado basal afectado. No es por tanto un síntoma guía ni un diagnóstico que podamos encontrar en el CIE-10.

Sin embargo, y sobre todo a raíz del envejecimiento de la población, es una cabecera frecuente en el triaje de nuestras Urgencias.

Se incluye por tanto en este manual, no como una entidad per se, sino como una guía de aproximación al paciente en el que la anamnesis directa es complicada por el motivo que sea.

La presentación atípica de las enfermedades es más habitual en pacientes de edad avanzada y se relaciona con retrasos diagnósticos y peor evolución. Esta atipicidad no sólo se refiere a modificaciones de los síntomas o signos habituales sino también a otras formas de presentación que incluyen cambios en la esfera mental o funcional.

La pérdida de autonomía ocasionalmente puede acaparar toda la atención y dejar en un segundo plano el resto de los síntomas. Además, la polifarmacia y los problemas sociales añaden complejidad a la valoración clínica.

A todo lo anterior se suman las dificultades existentes en la interpretación de muchas exploraciones complementarias efectuadas en los servicios de Urgencias  donde es frecuente el hallazgo de alteraciones analíticas poco concluyentes, electrocardiogramas con cambios inespecíficos y radiografías de tórax con proyecciones defectuosas.

La pérdida reciente de autonomía debe ser considerada como una urgencia médica potencialmente grave en pacientes ancianos.

La falta de identificación de este problema puede llevar a la minimización de los síntomas y a la sobrevaloración de la problemática social, pudiéndose producir altas inadecuadas.

Por tanto, dado que tiene un difícil manejo desde el servicio de Urgencias, una vez descartadas las causas de riesgo relevantes que relataremos a continuación, sería conveniente derivar al paciente a la consultas externas o  ingresar para estudio.

MANIFESTACIONES

En la mayoría de los casos los pacientes que acuden por un cuadro de deterioro general son pacientes mayores con un equilibrio fisiológico delicado, enfermos con índice de Barthel bajo o con una patología grave de base (como pueden ser los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada o pacientes oncológicos con enfermedad diseminada).

El concepto “deterioro general” suele traducir un conglomerado de síntomas aparentemente inconexos o simplemente una pérdida o disminución de la funcionalidad habitual, que el paciente o las familias no son capaces de describir de forma más específica.

DIAGNÓSTICO

Las causas de deterioro general en dichos pacientes son múltiples y las más relevantes se reflejan en la tabla 1.

Tabla 1

Lo primero que hay que asumir es que existe una causa determinada para ese deterioro y que ,realizando una anamnesis dirigida de calidad, daremos con un síntoma guía que nos oriente.

Dicho interrogatorio debe abordar:

1. Datos de infección: síndrome miccional o cambios en la orina, disnea y ruidos respiratorios, atragantamientos que pueden implicar broncoaspiraciones, UPPs infectadas, fiebre o febrícula, etc.
2. Datos de alteración neurológica: focalidad, rigidez de nuca o desorientación. Los ACVAs pueden manifestarse como letargo que evoluciona paulatinamente a focalidad. En personas de edad avanzada no es infrecuente encontrarse con infecciones que se presentan en forma de focalidad neurológica, aunque en primer lugar siempre hay que descartar las lesiones intracraneales mediante TAC antes de plantearse otra causa.
3. Datos de origen farmacológico como cambios en los tratamientos habituales. Un betabloqueante recientemente añadido al tratamiento puede generar hipotensión que se presente en forma de astenia y decaimiento, y llegue a nosotros en forma de deterioro general. Las benzodiacepinas y los opioides también son causa frecuente de deterioro general, especialmente si se toman por error en exceso, o si ha tenido lugar un deterioro brusco del FG. Es importante revisar la receta electrónica y cotejarla con la información que aporta el paciente al respecto. No hay que olvidar la posibilidad de aparición de síndromes de abstinencia.
4. Alteraciones endocrino-metabólicas: reducción en la ingesta que nos haga pensar en deshidratación, diarrea o vómitos que pueden conllevar alteraciones hidroelectrolíticas, anemias aguda o reagudizadas, hipotiroidismo, deterioro del filtrado glomerular y alteraciones hidroelectrolíticas que impliquen al sodio, potasio, magnesio y calcio, así como las hipovitaminosis.
5. Datos de origen cardiovascular: episodios compatibles con síncope o presíncope (a veces relatados como “mareos”), caídas (bajo las que subyacen múltiples etiologías). Interrogar acerca de dolor torácico, palpitaciones o signos congestivos.
6. Otros:
   1. Síndrome general: un deterioro general puede camuflar un síndrome constitucional. Hay que interrogar acerca de la pérdida de peso, astenia  e hiporexia, así como sudoración nocturna, alteraciones del tránsito, y sangrados, que pueden orientar a un origen neoplásico.
   2. Situación social del paciente y apoyo familiar: no es infrecuente que un cuadro de deterioro general en realidad esconda una situación de claudicación familiar. No debemos olvidar que el cuidado de un paciente dependiente y pluripatológico puede ser extenuante para el cuidador.

Siempre debemos comprobar las constantes. Un deterioro general sin síntomas aparentes, en un paciente con un aceptable estadio biológico previo y que tiene inestabilidad hemodinámica (taquicardia, taquipnea, fiebre elevada o hipotensión) debe ser manejado sin demora y se debe avisar a UCI o Cuidados Intermedios aún cuando no sabemos la causa del deterioro. Ya indagaremos sobre ello una vez estabilizado.

Lamentablemente en un servicio de Urgencias no suele haber tiempo suficiente para realizar una historia actual exhaustiva y a veces los pacientes no pueden, no quieren o no se encuentran en condiciones de colaborar.

Puede ocurrir que en el momento de la atención en Urgencias los familiares o cuidadores no estén presentes. Este hecho impide contrastar la veracidad de la información obtenida, haciendo que la anamnesis sea imprecisa. En caso de ser necesario, contactaremos telefónicamente con familiares o personal de residencia para completar la anamnesis.

A continuación se describen una serie de pruebas diagnósticas con las que podemos descartar las causas de deterioro general más habituales o que pueden acarrear un riesgo mayor para el paciente:

• Analítica básica:
  • Bioquímica: creatinina, urea, glucosa, sodio y potasio son determinaciones ineludibles. La deshidratación, con desequilibrio hidroelectrolítico (sobre todo la hipernatremia y la hipo/hiperpotasemia e hipomagnesemia) y las alteraciones de la glucemia, son causa muy comunes de deterioro, sobre todo en individuos de grupos “frágiles”. Ante un deterioro del nivel de consciencia, descartar siempre en primer lugar una causa metabólica. Una prueba rápida, sencilla y determinante en algunos casos es la glucemia capilar.
  • Hemograma: para valorar leucocitosis o alteraciones de la fórmula que nos orienten hacia causas infecciosas o toxicidades y hemoglobina, ya que la anemia puede generar estados de astenia y debilitamiento generalizado.
  • Coagulación: en pacientes en tratamiento con antivitamina K (acenocumarol, warfarina) las descompensaciones de la etiología que sean suelen asociar elevaciones del INR que pueden constituir un riesgo aparte. Los pacientes con sangrado activo o en situaciones de riesgo vital aquejan de afectación de la coagulación y esta tiene valor pronóstico.
  • Gasometría (arterial/venosa): para valoración de pH en alteraciones endocrino-metabólicas, deshidrataciones o estados de sepsis, hipercapnia en pacientes EPOC o hipoxemia.
• Elemental y sedimento: la infección urinaria se manifiesta muy frecuentemente en ancianos como disminución del nivel de conciencia, disminución de la ingesta y deshidratación o incluso focalidad neurológica.
• Hemocultivos: ante la sospecha de síndrome infeccioso en un anciano debe acudir a nuestra mente que puede presentarse sin fiebre o con poca reacción leucocitaria, lo que no excluye la bacteriemia, por lo que debemos considerar la extracción de hemocultivos en la Urgencia, aún sin la presencia de fiebre en algunos casos, antes de que se inicie un tratamiento antibiótico empírico que disminuirá la rentabilidad de estos a la mitad.
• Electrocardiograma: fácil, barato y necesario para descartar alteraciones del ritmo, bradi/taquicardia, intoxicación digitálica y cardiopatía isquémica.
• Radiografía de tórax: descartar derrame o condensaciones neumónicas. Comprobar la columna vertebral en ancianos (descartar nuevos aplastamientos vertebrales).
• TAC craneal: el deterioro del nivel de consciencia y las caídas pueden esconder una lesión cerebrovascular aguda o una lesión ocupante de espacio si se trata de una evolución más tórpida. Es necesario en caso de que se decida realizar una punción lumbar si el proceso diagnóstico lo sugiere.
• Ecografía abdominal: si la exploración es sugestiva, hay datos de infección sin ningún otro foco y/o antecedentes de patología abdominal (como puede ser colelitiasis).
• TAC de tórax/abdomen: indicados para descartar tromboembolismos pulmonares o colitis isquémica, patología frecuente en el anciano que en ocasiones cursa de forma larvada con ausencia de dolor y puede ser difícil de diagnosticar.

TRATAMIENTO

Una vez obtenido el diagnóstico, el tratamiento será dirigido en función de la etiología.

En caso de demorarse o no llegar a un diagnóstico, deben valorarse los factores de riesgo y la estabilidad del paciente, así como las causas más probables. Aportar soporte vital cuando este se requiera en forma de O2, fluidoterapia, inotrópicos, hemoderivados y/o antibioterapia empírica.

Una vez enfocado el paciente a través de los métodos expuestos, pueden darse tres situaciones:

1. Si el paciente necesita otras pruebas más complejas para cerrar el diagnóstico o si necesita tratamiento hospitalario, se cursará el ingreso en una planta de Medicina Interna o especialidad.
2. Si se trata de un cuadro leve en el que hemos podido descartar las etiologías potencialmente peligrosas, en un paciente con buen apoyo familiar, podemos valorar un tratamiento ambulatorio y diseñar un plan de cuidados al alta, que debe incluir:

• Asegurar el seguimiento a corto plazo.
• La coordinación con los soportes de atención a domicilio, si fuese necesario.
• La coordinación con Atención Primaria.
• La derivación a los especialistas pertinentes en función de los problemas determinados. En pacientes ancianos en los que detectemos fragilidad y precisen abordaje integral, una opción puede ser interconsulta ambulatoria a Geriatría.
• No debemos olvidar revisar las medicaciones inadecuadas y apropiadas, o intervenir para mejorar la adherencia.

1. Es importante conocer la situación social del paciente de cara a establecer un plan de cuidados. En los casos de claudicación familiar, lo ideal es ponerse en contacto con los trabajadores hospitalarios de los servicios sociales desde la  propia Urgencia, ya que si esto se demora hasta el ingreso en planta, se pierde un tiempo valioso a la hora de resolver este tipo de asuntos burocráticos.

PUNTOS CLAVE

 AUTORES

Cristina Salas Pelayo. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Eva Galindo Cantalejo. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

Susana Quintanilla Cavia. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

Irune Torres Ortiz de Urbina. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Urgencias MEDICINE 10a serie 2011; 10 (87, 88, 89, 90): 5863-6147.
2. Vázquez Ibar O., Miralles Basseda R., Llopis Calvo A. et al. Deterioro psicofísico reciente en ancianos: una urgencia médica potencialmente grave. Valoración y actitudes. Rev. Clin. Esp. 2002;202(12):644-8.
3. Martín-Sánchez FJ., Fernández Alonso C., Gil Gregorio P. Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en Urgencias. Med Clin (Barc). 2013;140(1):24–29.