DERRAME PLEURAL

El derrame pleural (DP) se caracteriza por la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, resultado de un desequilibrio entre su producción y reabsorción. Los mecanismos incluyen el aumento de la presión capilar pulmonar, la disminución de la presión oncótica, la permeabilidad pleural aumentada y la obstrucción linfática.

DEFINICIÓN

El derrame pleural (DP) es la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural producida por un disbalance entre la producción y la reabsorción del mismo, entre cuyos mecanismos se encuentran el aumento de la presión capilar pulmonar, la disminución de la presión oncótica, el aumento de la permeabilidad de la pleura y la obstrucción linfática. La fisiopatología concreta de cada DP depende de la causa que lo origina.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Se han identificado múltiples causas de DP, entre las que se incluyen enfermedades pulmonares o pleurales, enfermedades sistémicas, fármacos y disfunción de órganos.

La clasificación en función de las características del líquido pleural (LP) los divide en exudados y trasudados.

El trasudado se produce por una alteración en el equilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncóticas, y la causa más frecuente es la insuficiencia cardiaca. Suelen ser bilaterales y contienen menos de 30 g/l de proteínas.

El exudado ocurre por una alteración en la permeabilidad capilar por un origen inflamatorio pleural, y puede tener origen en múltiples etiologías, aunque las causas más frecuentes son el DP paraneumónico, neoplásico, tuberculoso y secundario a TEP agudo. Suelen ser unilaterales y tienen más de 30 g/l.

DIAGNÓSTICO

Para hacer una aproximación diagnóstica del DP es preciso combinar datos procedentes de la anamnesis, la exploración física, pruebas complementarias y el análisis del líquido pleural.

3.1. Anamnesis:  

Debe interrogarse de forma dirigida sobre enfermedades previas o actuales, como cardiopatías, cuadros respiratorios recientes, neoplasias, traumatismos, enfermedades hepáticas o renales, contacto con pacientes con TBC, antecedentes laborales y uso de fármacos.

Los síntomas más frecuentes del DP son la disnea, el dolor torácico y la tos. La intensidad de estos síntomas dependerá de la velocidad de instauración y de la situación de base del paciente.

Puede haber otros síntomas relacionados con la enfermedad causante del DP.

En ocasiones el DP es un hallazgo casual en una radiografía de tórax realizada por otro motivo.

• Disnea es el síntoma más frecuente, se correlaciona con el tamaño del DP y aparece generalmente cuando se supera 1/3 del hemitórax. La disnea puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame.
• Dolor pleurítico, caracterizado por un aumento de la intensidad con la inspiración profunda y con la tos, y que se suele localizar a punta de dedo. Aparece como consecuencia de la inflamación de la pleura parietal, y su localización puede ayudar a localizar el DP. Cuando se afecta el nervio frénico el dolor se puede irradiar al hombro o al cuello. Es más frecuente en los exudados y suele ser raro en los trasudados en los que la pleura no suele estar inflamada.
• Tos: generalmente es una tos seca irritativa, aunque puede aparecer expectoración cuando el derrame es secundario a una neumonía.
• Otros síntomas como la astenia, la hemoptisis, fiebre, anorexia, etc… pueden estar presentes dependiendo de la etiología del DP.

3.2. Exploración física:

• Percusión: matidez en la zona afectada por el derrame.
• Palpación: disminución en la transmisión de la vibración vocal.
• Auscultación: disminución o abolición del murmullo vesicular.

Los pequeños DP pueden pasar desapercibidos a la exploración, mientras que en grandes DP que condicionan insuficiencia respiratoria, o los que aparecen de forma aguda, se puede acompañar de taquipnea o el uso de musculatura accesoria.

3.3. Exploraciones complementarias:

• Radiografía de tórax (PA y lateral): es la técnica básica para el diagnóstico del DP.
• Analítica de sangre: hemograma, coagulación y bioquímica. Se considerará la determinación de Dímero D, NT-proBNP y GSA, en función del contexto clínico.
• ECG.
• Estudios microbiológicos: hemocultivos, cultivos de esputo y baciloscopia.
• Análisis del líquido pleural: obtenido mediante toracocentesis.
• Ecografía torácica: Puede ser útil para guiar la toracocentesis, detectar pequeños DP, intuir tabicación o detectar engrosamientos pleurales.
• TC de tórax: Nos ayudará a diferenciar la patología pulmonar de la pleural, identificar patología pulmonar subyacente, definir el DP como libre o encapsulado, detectar pequeños DP y como guía para la colocación del drenaje pleural. No está indicado en todos los derrames en Urgencias salvo sospecha clínica dirigida, como el angio-TC en los casos en los que se sospecha un TEP.

REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS

El análisis del líquido pleural es básico en el estudio del DP.  Para obtenerlo, habrá que realizar una toracocentesis urgente o diagnóstica en función de  la sintomatología que produzca y de la sospecha etiológica del DP.

Si se sospecha que el DP es trasudado se aconseja tratamiento sintomático y sobre todo tratamiento de la causa subyacente.

En el caso de que la sospecha sea de exudado, se aconseja tratamiento de la causa y en según qué circunstancias, colocación de drenaje torácico (hemotórax, empiema, quilotórax o DP paraneumónico).

Técnica para la realización de toracocentesis:

1. Debe tener una vía venosa periférica canalizada y se recomienda monitorizar al paciente.
2. Sentar al paciente con ambos brazos apoyados sobre una mesa o silla con el objetivo de separar las escápulas. Si el paciente está inestable, se coloca en decúbito supino con la cabecera elevada 30º.
3. Seleccionar el punto de punción: Se debe evitar el acceso por zonas en las que haya una infección activa de la pared torácica (herpes zóster, pioderma, etc…). El punto de inserción debe ser separado del raquis, en la línea medio-lateral que coincide con el vértice de la escápula, un espacio intercostal (3-4 cm) por debajo del límite superior del DP. El octavo espacio intercostal debe ser el punto más bajo para efectuar la punción.
4. Desinfectar la zona. Uso de guantes estériles.
5. Administrar anestesia local: primero en piel haciendo un habón cutáneo, siendo recomendable con aguja 25G (intradérmicas). Sustituir la aguja por una de 22G y anestesiar el trayecto. Antes de inyectar el anestésico, aspirar en cada localización para asegurarse de que no se está situado en el interior de un vaso. Se debe entrar siempre de forma perpendicular a la piel, y localizar el borde superior de la costilla para evitar el paquete vásculo-nervioso de la costilla superior. Se avanza lentamente hasta obtener líquido.
6. Toracocentesis diagnóstica: se procede a obtener 50 cc y se distribuye en los tubos para pH, bioquímica, microbiología y citología.
7. Toracocentesis evacuadora: se procede a realizar la misma técnica, pero empleando un angiocatéter o un set específico para punción pleural. Se recomienda evitar extraer más de 1500 cc de líquido en un mismo acto y realizar la técnica lentamente para evitar que se produzca un edema post-evacuación (ex-vacuo).

Tras la realización de la toracocentesis pueden aparecer complicaciones como: hemotórax, neumotórax, edema o lesión pulmonar, laceración de hígado o bazo, reacción vasovagal, tos, dolor o infección en el lugar de punción y empiema.

ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL

Al extraer el líquido es fundamental documentar el aspecto del mismo, ya que puede orientar sobre su etiología. Es importante registrar el color, turbidez/transparencia, olor, viscosidad, etc..

Es fundamental la diferenciación entre trasudado y exudado, y para ello se utilizan los criterios de Light, y se considera exudado cuando cumple al menos uno de los siguientes:

• Proteínas en LP/proteínas en plasma > 0,5
• LDH en LP/LDH en plasma > 0,6
• LDH en LP > 2/3 del límite superior de LDH en plasma

Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar exudados (sensibilidad 98%), pero son poco específicos (especificidad 74-83%), por lo que hay trasudados que pueden cumplir criterios de exudados, como ocurre con cierta frecuencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca que han recibido tratamiento diurético. Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugiriendo la existencia de un exudado cuando:

• Albúmina en suero/albúmina en LP <1,2
• Proteínas totales en suero/proteínas totales en LP <1,1
• Colesterol en LP > 45 mg/dl

En función del aspecto del LP, se puede orientar el diagnóstico. Algunas de las características de las principales causas de DP se recogen en la tabla 4:

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

ALGORITMO DE MANEJO DE DP

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

María González Ruiz. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Matthew Serradilla Suárez. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria.

Laura Sánchez Moreno. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV.

Víctor Manuel Mora Cuesta. Médico adjunto. Servicio de Neumología. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Carratalá J, Cervera Am Llorens P. Derrame pleural. Empiema. En: Piñera Salmerón P, coordinador. Urgencias neumológicas. Sociedad española de medicina de Urgencias y Emergencias. 1ª ed. Madrid: Grupo SANED; 2013. pp. 155-164.
2. Gonzáles Carhuancho J, Moreno Rodríguez A, Sánchez Castaño A. Derrame pleural. En: Julián Jimenez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 4ª ed.Madrid: Grupo SANED; 2014. pp 429-433.
3. Pajares Ruiz V, Solanes García I, Martínez Téllez E. Diagnóstico del derrame pleural. En: Protocolos y procedimientos del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. 2ª ed. Barcelona: ERGON 2015. pp. 139-145.