DISNEA

Disnea: sensación subjetiva de falta de aire o disconfort respiratorio que comprende cualitativamente diferentes sensaciones que pueden variar en intensidad.

VALORACIÓN INICIAL

Debemos diferenciar la disnea aguda (“de novo”) de la disnea crónica agudizada. La disnea aguda es siempre una situación potencialmente grave, y por tanto requiere atención urgente y diagnóstico temprano. Se debe hacer una aproximación inmediata para valorar datos de potencial extrema gravedad:

• Obnubilación/ agitación psicomotriz
• Cianosis/ mala perfusión tisular
• Incapacidad para hablar
• Estridor, tiraje intercostal/ uso de musculatura accesoria
• Frecuencia respiratoria (FR) >30 por minuto
• Frecuencia cardiaca (FC) >100 por minuto
• Alteraciones extremas de la tensión arterial
• Saturación de Oxígeno <90% con oxigenoterapia
• Asociación con dolor torácico o síncope
• PO2< 60mmHg
• pH<7,25

Ante la presencia de estos datos deberemos: incorporar al paciente a 45º, asegurar la vía aérea, obtener una vía venosa, iniciar tratamiento con oxigenoterapia y el tratamiento específico según el caso. Valorar IOT y  RCP si llegara a ser necesario.

Tras la valoración inicial necesaria para descartar gravedad, los siguientes pasos a seguir serán realizar una anamnesis y exploración física detalladas para orientar las pruebas diagnósticas que vamos a solicitar y que nos ayuden al diagnóstico y tratamiento adecuado.

PATRONES DE DISNEA AGUDA

Los pacientes que acuden con DISNEA AGUDA (no traumáticos) pueden ser clasificados, en base únicamente a la evaluación clínica inicial (sin pruebas complementarias), en uno de los siguientes patrones de disnea: Disnea Aguda (patrones Obstructivo, Infeccioso, Edema, Hiperventilación e Inespecífico) y Disnea crónica Agudizada (patrón Pulmonar y Cardíaco).  Estos patrones son una herramienta tanto para filiar la etiología de la disnea como para enfocar el destino final del paciente. Tabla 1.

Tabla 1. Definición de patrones de disnea aguda.

El patrón más frecuente en urgencias es el de DA-Infeccioso (24%): 80% son infecciones respiratorias agudas y neumonías. Se caracteriza por fiebre, disnea de aparición progresiva y ruidos respiratorios (roncus o crepitantes). Aproximadamente el 50% de este grupo precisará ingreso hospitalario. Con motivo de la pandemia por Covid-19 , este grupo ha aumentado más en estos dos últimos años.

El patrón DA-Obstructivo se caracteriza por broncoespasmo. Suele aparecer en forma de episodios intermitentes que suelen cursar con tos, generalmente seca, opresión torácica y sibilancias en el transcurso de la crisis con prolongación de la fase espiratoria pero si el broncoespasmo es grave puede aparecer silencio auscultatorio. La mayoría de pacientes tienen antecedentes de asma (66%). Las pruebas complementarias sirven para descartar enfermedad concurrente (neumonía, neumotórax…) si se sospecha durante la crisis aguda. Otros procesos que cursan con un patrón obstructivo son infecciones respiratorias que asocian hiperreactividad bronquial, inhalación de gases tóxicos e insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes requieren un seguimiento de su obstrucción mediante Peak Flow y ,aunque con O2 y broncodilatadores mejoran notablemente,  requieren ingreso hospitalario el 25% de los casos.

Los pacientes con DA-Edema pueden presentar a la inspección ingurgitación yugular , edemas periféricos y junto a la historia clínica nos darán con facilidad el diagnóstico clínico. Se acompaña de ortopnea y episodios de DPN. A la auscultación destacan crepitantes de burbuja fina y, a veces, sibilancias (asma cardial). También podemos auscultar ritmos de galope y soplos. Este grupo está representado en un 37% por ICC y 30% por EAP, siendo en ocasiones las arritmias con frecuencia ventricular rápida o isquemia los desencadenantes (8%). Las pruebas complementarias más rentables en este grupo no son analíticas, sino un ECG (sobrecargas, SCA, taquicardia…) y la Rx tórax con un patrón pulmonar congestivo. Este es el patrón de disnea aguda que presenta mayor porcentaje de ingresos (70%).

La DA-Hiperventilación es la más banal y, por tanto, la que requiere menos ingresos (<8%). Dos tercios de los casos son cuadros de ansiedad y se caracterizan por taquipnea con una auscultación pulmonar normal, buena saturación de O2 y pruebas complementarias normales. En ocasiones pueden presentar disestesias peribucales, espasmo carpopedal y opresión torácica. Un factor estresante suele ser el desencadenante en muchos casos.

No todos los procesos están definidos en los patrones de disnea aguda. El patrón DA-Inespecífico, entendido como aquél que no cumple la definición de los otros patrones de DA, es el más heterogéneo y en él están incluidos un 35,8% de nuestros pacientes sin diagnóstico específico al final de su evaluación. Otros procesos comprendidos en este patrón son: derrame pleural (8,9%), causas digestivas (8,1%), neumotórax (7,3%), dolor torácico no isquémico (7,3%), TEP (6,5%), distress, anemia o neoplasia (5,7%) y situaciones que cursen con fiebre elevada, sepsis, trastornos metabólicos (hipertiroidismo, acidosis metabólica) o sobredosis por algunos fármacos (metilxantinas, beta-adrenérgicos, progesterona…) Estas causas deben ser tenidas en cuenta ante una disnea con hiperventilación sin causa cardiopulmonar evidente. Aunque las etiologías de este patrón son muy heterogéneas, aproximadamente la mitad de los casos (47%) serán ingresos hospitalarios.

En el perfil de disnea aguda no podemos olvidar dos etiologías: las provocadas por obstrucción de la vía aérea superior y las secundarias a traumatismo costal.

La disnea provocada por obstrucción de vía aérea superior se presenta de forma brusca, asocia estridor, gran trabajo respiratorio y anomalías en la fonación. Cursan  con obstrucción de vía aérea superior la aspiración de cuerpo extraño, el espasmo glótico y lesiones tumorales a nivel de laringe con edema asociado. El examen con laringoscopio es esencial en el diagnóstico, y si las condiciones del paciente lo permiten, el estudio ORL debe ser la primera exploración a realizar.

El traumatismo costal se acompaña de disnea que se incrementa con los movimientos (osteomuscular). En la exploración física destaca el dolor a la presión en la región del trauma (vigilar lesiones cutáneas postrauma, hundimiento costal a la presión) y el diagnóstico viene dado por el antecedente traumático, aunque la Rx de parrilla costal servirá para visualizar fracturas costales.

Los procesos más frecuentes en cada patrón de disnea quedan reflejados en la tabla 2.

PATRONES DE DISNEA CRÓNICA AGUDIZADA

La mayoría de los pacientes con disnea de evolución crónica tienen antecedentes de cardiopatía o EPOC de base. La disnea crónica agudizada sin estos antecedentes nos orientará hacia enfermedades hematológicas (anemia, hemoglobinopatías), enfermedad neurológica, metabólica (acidosis metabólica, hiper o hipotiroidismo, embarazo) u oncológica (metástasis pulmonares, infección respiratoria en oncológico, linfangitis…)

Sin olvidar las otras etiologías, en nuestro estudio prospectivo la mayoría de pacientes con disnea crónica agudizada tuvieron un perfil pulmonar (DCA-P) o cardíaco (DCA-C).

La historia clínica es fundamental en el paciente con disnea crónica ya que un correcto interrogatorio puede darnos la orientación diagnóstica en dos terceras partes de los casos. Antecedentes de patología pulmonar (EPOC, bronquiectasias) o cardíaca (insuficiencia cardíaca, patología valvular, isquemia), historia oncológica, grado de disnea basal, duración de la disnea, factores desencadenantes, predominio diurno/nocturno, presencia de tos, fiebre o expectoración pueden ayudarnos en el diagnóstico.

En los pacientes con disnea crónica se requiere conocer su grado de disnea basal. Aunque graduar la disnea puede ser difícil debido a la subjetividad del síntoma, con fines clínicos las escalas más utilizadas en la práctica clínica son la de la NYHA (cardiaca. Clase I: Ausencia de disnea con la actividad habitual; Clase II: Aparición de disnea con actividad moderada (cuestas, escaleras…); Clase III: Aparición de disnea con escasa actividad; Clase IV: Aparición de disnea en reposo) y MBR (pulmonar. 0: No existe sensación de disnea incluso al correr o subir cuestas; 1: sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas; 2: necesidad de caminar más lento que las personas de su misma edad, o necesidad de detenerse para respirar caminando en llano; 3: necesidad de parar tras caminar 100 metros o menos en llano; 4: imposibilidad para salir de casa, o disnea al realizar las tareas básicas: vestirse, asearse…).

El patrón de disnea crónica agudizada con patología pulmonar previa (DCA-P) incluye las EPOC descompensadas: aumento de disnea basal, aumento de expectoración o expectoración purulenta (criterios de Anthonisen). Puede descompensarse por infección (50 % de los casos), abandono terapéutico, arritmias, ICC asociada, TEP, Neumotórax… La EF hallará ruidos respiratorios patológicos: frecuentemente roncus e hipofonesis marcada, pero puede presentar crepitantes (ICC asociada, neumonía) o sibilancias (hiperreactividad bronquial). Las pruebas complementarias irán encaminadas a filiar la causa de la descompensación. La situación basal previa del paciente y el motivo que provoca la agudización marcará la gravedad del proceso y la necesidad o no de ingreso.

Las etiologías más frecuentes que encontramos en el patrón de Disnea Crónica Agudizada con patología cardiaca (DCA-C) son la ICC (70,9%), Arritmias (10%) y Cardiopatía Isquémica (5,7%),Infecciones, abandonos terapéuticos y TEP.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

Anamnesis

• Antecedentes personales de enfermedad cardíaca y respiratoria orientan a DCA-C y DCA-P.
• Factores de riesgo trombótico (más frecuentes si hay de base patología pulmonar, cardíaca u oncológica).
• Disnea basal y si existe, grado de la misma (indica severidad de la agudización).
• Uso de oxigenoterapia domiciliaria y tratamiento habitual (¿abandono terapéutico?).
• Grado de disnea del episodio: → Es muy importante comparar el grado de disnea del episodio con el de disnea basal
• Duración de la disnea:
  • Aguda: TEP, inhalación de gases, aspiración de cuerpo extraño, neumotórax espontáneo…
  • Crónica reagudizada: EPOC descompensado, descompensación de insuficiencia cardíaca, anemia…
• Síntomas asociados:
  • Ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN): DA-E, DCA-C
  • Edemas en miembros inferiores: DA-E, DCA-C y DCA-P
  • Fiebre: DA-INF ó DCA (cardíaca o pulmonar)
  • Tos y expectoración: purulenta (DA-INF, DCA-P, DCA-C), sonrosada (DA-INES), hemoptisis (DA-INES, DA-INF, DCA-P)
  • Dolor torácico/ costal :
    • Constante, sordo o visceral: DA-INF, DA-INES, DCA-P
    • Agudo, empeora con la inspiración profunda: DA-INES
    • Agudo, empeora con movimientos: Músculo-esquelético. Preguntar por traumatismo torácico previo

Exploración física:

Cabeza y cuello:

• Ingurgitación yugular: DA-O, DA-E, DCA-C

Auscultación pulmonar:

• Normal: DA- HIPERVENTILACIÓN, DA-INES
• Hipofonesis: varios patrones, pero descarta el DA-HIPERVENTILACIÓN
• Roncus/sibilancias: EPOC, asma, IC (asma cardial)
• Crepitantes: DA-E, DCA-C, DCA-P, DA-INF
• Abdomen: Hepatomegalia: DCA-C

Extremidades inferiores:

• Edemas: DCA-C , DCA-P en fases avanzadas
• Signos de TVP: DA-INES

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Pulsioximetría:
• GSA (gasometría arterial): imprescindible en disnea moderada-grave y si S02<92%. Es preferible que se realice en condiciones basales, es decir, antes de haber administrado oxigenoterapia al paciente. Aporta información sobre PO2, PCO2 y pH fundamentalmente.
• Hemograma: resultados de leucocitosis, leucopenia o anemia pueden ayudarnos a definir el proceso que está motivando el cuadro.
• Bioquímica: puede poner de manifiesto insuficiencia renal, alteración iónica o más específicamente patología tiroidea, SCA o IC.
• Electrocardiograma: si fuera posible debe compararse con previos del paciente.
• Radiografía de tórax: en ellas podemos encontrar alteraciones óseas (fracturas costales, deformidades en columna), cardíacas (cardiomegalia) o pulmonares (condensaciones, infiltrados, derrame, neumotórax) que nos ayude en el diagnóstico. ¡Ojo!: El hallazgo de una radiografía de tórax sin alteraciones no significa que no exista patología! (el TEP puede cursar con radiografía de tórax normal).
• Ecocardiografía/ecografía torácica: es utilizada para evaluar de manera rápida la contractibilidad cardíaca. En manos de un experto presenta alta concordancia con los hallazgos de la radiografía de tórax sobre todo con respecto al diagnóstico de edema de pulmón y derrame pleural.
• Dímero D: si sospechamos TEP (elevada sensibilidad pero escasa especificidad).
• Flujo espiratorio pico: en caso de asma nos servirá para monitorizar la gravedad y valorar la respuesta al tratamiento.
• Enzimas cardíacas: en caso de sospecha de síndrome coronario.
• TAC helicoidal de tórax: es la prueba de elección en el diagnóstico de TEP, habiendo desplazado a la gammagrafía de ventilación-perfusión.
• Laringoscopia: si sospechamos cuerpo extraño o patología de la vía aérea superior.

TRATAMIENTO

• Reposo con cabecera elevada
• Asegurarnos siempre de mantener la estabilidad del paciente y la vía aérea permeable (monitorizar constantes: TA, FC, FR, Sat O2, Tª, ECG si fuera necesario)
• Administración de oxígeno (concentración según el caso)
• Tratamiento específico según la etiología o el perfil clínico.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Francisco Manuel Mateos Chaparro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Luis Prieto Lastra. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

María González Ruiz. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435.
2. Irizar Aranburu MI, Martínez Eizaguirre JM. A partir de un síntoma: disnea. AMF 2007; 3(9):524-530.
3. Mateos Chaparro F, Gónzalez Ruiz M, Prieto Lastra L, Rubio Sánchez S, Odriozola Romillo N, García-Castrillo Riesgo LG. Estudio de patrones de aproximación diagnóstica de la Disnea. XXV Congreso Nacional de SEMES. Junio 2013.Libro de comunicaciones. Pag. 254.
4. C. Yera Bergua, R. Parejo Miguez, A. Julián Jiménez. Disnea en urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda. Manual de protocolos y actuación en urgencias para residentes. Hospital Virgen de la Salud. Complejo hospitalario de Toledo. 3ª Edición. 2010
5. Miguel Yebra Yebra, Isabel Serrano Navarro. Disnea. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Edición. 2007