DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es el motivo más frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias, excluyendo la patología traumática, y representa entre el 5 y el 20% de las urgencias médicas. A pesar de ser común, sigue siendo un desafío diagnóstico distinguir entre condiciones que requieren atención médica inmediata y aquellas menos urgentes.

INTRODUCCIÓN

Obviando la patología traumática, el dolor torácico supone el motivo de consulta más frecuente en los Servicios de Urgencias. Pese a ser uno de los motivos de consulta más habituales, sigue suponiendo un reto diagnóstico. Supone un 5-20% del volumen de las Urgencias médicas, siendo fundamental clasificar aquellas situaciones graves que requieren una atención médica emergente, de aquellas con patología “puede esperar”.

Una anamnesis y exploración física exhaustivas son el pilar fundamental para enfocar el diagnóstico.

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CORONARIO

El dolor “anginoso” se describe clásicamente como un disconfort retroesternal de carácter opresivo, ocasionalmente irradiado a extremidades superiores, mandíbula y cuello. Se instaura con intensidad gradual, típicamente precipitado por un evento estresante (físico o emocional) e incluso en reposo (en el caso de un síndrome coronario agudo). Puede ir acompañado de otros síntomas (disnea, náuseas, vómitos y diaforesis). La duración suele ser de unos minutos, limitándose de forma espontánea con el reposo o bien con tratamiento con nitratos, si bien la respuesta a estos no debe considerarse un criterio diagnóstico definitivo (por ejemplo, el espasmo esofágico podría comportarse de forma similar). Cabe destacar que es necesaria una revisión minuciosa de los antecedentes médicos conocidos, factores de riesgo cardiovasculares, historia familiar o personal de cardiopatía isquémica.

Ante todo paciente que consulta por dolor torácico de perfil coronario se debe evaluar:

• Historia clínica:
  • Características del dolor torácico de origen coronario:
    • Localización: retroesternal, precordial, epigástrico.
    • Irradiación: extremidades superiores, mandíbula, interescapular.
    • Características del dolor (ver Figura 1).
    • Duración: 15-20 min. Anotar siempre la hora del debut del dolor.
    • Factores modificadores: desencadenado con el ejercicio o el estrés psicológico, cede en reposo y se alivia con la administración de nitroglicerina.
    • Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (diaforesis, náuseas, vómitos, mareo), disnea, palpitaciones etc.
    • Presentaciones atípicas: “Equivalentes anginosos”: disnea, síncope, manifestaciones gastrointestinales: frecuentes en mujeres, diabéticos y ancianos.

Figura 1. “Graduación de sospecha” de dolor torácico coronario

• Factores de riesgo cardiovascular:
  • Tabaquismo
  • Hipertensión arterial
  • Diabetes mellitus
  • Dislipemia
  • Obesidad (síndrome metabólico), sedentarismo
  • Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz (varones < 45 años ó mujeres < 55 años)
  • Antecedentes personales de cardiopatía isquémica

• Exploración física completa:
  • Descartar la inestabilidad hemodinámica: (TA, FC, perfusión distal, escala Glasgow, FR, SatO2)
  • Detectar signos de insuficiencia cardíaca (disnea, ortopnea, crepitantes pulmonares, tercer ruido, aumento de PVY, hepatomegalia, edemas…)
  • Realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos desde la llegada.

Pruebas complementarias

• Extracción de analítica completa: bioquímica con iones, hemograma y coagulación. En caso de hipoxemia evidente solicitar gasometría arterial.
• Marcadores de necrosis miocárdica: Troponina I Ultrasensible (TnI-US):
  • Sus valores analíticos pueden no verse alterados en caso de extracción en las primeras 6 horas del dolor.
  • Es fundamental obtener determinaciones seriadas (ver Figura 2).
  • Existen muchas otras patologías en las que se pueden elevar las TnI-US: TEP, pancreatitis, ICC, insuficiencia renal, IAM reciente: importante valorar la evolución de la curva enzimática.
• Radiografía de tórax: es importante realizarla a todos los pacientes que refiere dolor torácico. Es útil para descartar otras causas de dolor torácico (neumotórax, neumonía etc), y para identificar datos de insuficiencia cardíaca.
• Ecocardiografía: permite identificación de alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica, así como la presencia de dilatación/disección de aorta ascendente o disfunción de ventrículo derecho y signos de hipertensión pulmonar en caso de un TEP.
• Angio-TC torácico: es una prueba de gran utilidad en contexto de paciente con dolor torácico de causa no aclarada y con repercusión hemodinámica. En muchos hospitales se está empleando los protocolos llamados “triple screening” en los que con una sola exploración se puede identificar la presencia de TEP, disección aórtica o enfermedad coronaria.

Estratificación del riesgo

• • Muchas veces no es posible excluir un síndrome coronario agudo únicamente con la normalidad de ECG y enzimas cardíacas.
  • En este sentido, se han desarrollado escalas de estratificación de riesgo, destacando el “HEART score”, una herramienta que permite predecir eventos cardiovasculares mayores (Tabla 2).

Tabla 2: HEART Score. Escala de estratificación de riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

(*Quedan excluidos los pacientes con SCACEST)

Figura 2. Algoritmo propuesto para el manejo del paciente con dolor torácico de perfil coronario

Abordaje inicial del paciente con dolor torácico

• Comprobar la estabilidad la estabilidad hemodinámica: (TA, FC, perfusión distal, escala Glasgow, FR, SatO2).
• Monitorización no invasiva continua.
• Acceso venoso y extraer sangre venosa para analítica urgente.
• Administrar oxígeno: está indicado en los pacientes con desaturaciones arteriales objetivables por pulsioximetría. Se administra en gafas nasales a un flujo de 2 – 4 l/min, ajustando la FiO2 para mantener valores adecuados de SaO2.
• En pacientes que se presenten con dolor torácico de características isquémicas se administrará una dosis de nitroglicerina sublingual. Si el dolor persiste después de tres dosis de nitroglicerina sublingual espaciadas cada cinco minutos o si existe hipertensión arterial o manifestaciones de insuficiencia cardiaca, iniciaremos nitroglicerina (25 mg/250 ml G5%): empezar a una velocidad de 5-10 ml/h. Está contraindicada cuando la TA sistólica es inferior a 90 mmHg y en pacientes que han recibido tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil o para la hipertensión pulmonar, en las últimas 24 h.
• Analgesia con opiáceos: el cloruro mórfico por vía intravenosa está indicado cuando los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina y también en los casos de edema pulmonar o agitación intensa. Se administra en dosis de 3 – 5 mg vía ev que se pueden repetir cada 5 – 10 minutos hasta controlar el dolor o hasta la aparición de efectos indeseables.
• Acido acetilsalicílico (AAS): debe administrarse tan pronto como sea posible, utilizando preparados sin cubierta entérica y en caso contrario debe darse de forma masticada para alcanzar niveles rápidos en sangre. Se administra a una dosis de 300 mg.
• Valorar anticoagulación con Enoxaparina s/c a una dosis de 1 mg/kg/12h.
• Administrar el resto del tratamiento (ver Figura 3)
• Trabajar de forma coordinada con el resto de profesionales implicados en la atención del paciente :enfermería, auxiliares, médicos.

Figura 3. Abordaje inicial del paciente con dolor torácico de perfil coronario

DOLOR TORÁCICO DE PERFIL NO CORONARIO

• Síndrome aórtico agudo
  • Hª clínica: HTA, antecedentes familiares.
  • Características del dolor: lancinante, central, irradiado a espalda.
  • Exploración física: HTA, focalidad neurológica, asimetría de pulsos, soplo de insuficiencia aórtica.
  • Pruebas complementarias: el ECG suele ser normal. Rx de tórax: puede observarse ensanchamiento mediastínico.
  • Test diagnóstico específico: Angio-TC aorta y ecocardiografía.
  • Tratamiento: control exhaustivo de tensión arterial (Nitroprusiato, Esmolol). Asociar cloruro mórfico para control de dolor.
  • Avisar al Adjunto de Urgencias de guardia. Precisa ingreso en Unidad de Cardiología Críticos.

• Tromboembolismo pulmonar
  • Hª clínica: factores predisponentes para trombosis venosa (cirugía mayor reciente, inmovilidad, embarazo, trombofilia, cáncer, anticonceptivos orales, fármacos).
  • Características del dolor: punzante, cambios con los movimientos respiratorios. Disnea asociada. Puede presentarse como síncope.
  • Exploración física: Taquicardia, taquipnea. Descartar trombosis venosa profunda.
  • Pruebas complementarias:
    • ECG: Taquicardia sinusal. Datos de sobrecarga de cavidades derechas (bloqueo de rama derecha, alteraciones repolarización en V1-V3). Patrón “S1Q3T3” (no es diagnóstico y excluyente).
    • Rx de tórax: descartar otras causas de dolor.
    • Dímero D elevado.
  • Test diagnóstico específico: AngioTAC pulmonar (gold estándar)/gammagrafía de ventilación perfusión (si anterior contraindicada).
  • Tratamiento: anticoagulación con HBPM (Enoxaparina a dosis de 1 mg/kg/12h) al menos 6 meses en caso de estabilidad hemodinámica. Posterior cambio a ACO.
  • Avisar al adjunto de guardia si hay inestabilidad. Precisa ingreso en Unidad de Cardiología Críticos para valorar tratamiento fibrinolítico.

• Pericarditis
  • Hª clínica: antecedente de infección ORL o gastrointestinal reciente, IAM reciente.
  • Características del dolor: retroesternal, punzante. Agravamiento con la tos, respiración y decúbito. Mejora con sedestación e inclinación hacia delante del tórax.
  • Exploración física: roce pericárdico, fiebre, datos de infección ORL/gastrointestinal.
  • Pruebas complementarias:
    • ECG: elevación difusa y cóncava del segmento ST sin descenso especular. Descenso PR.
    • Rx de tórax: descartar otras causas de dolor. Valorar presencia de derrame pericárdico.
    • Analítica con troponinas: descartar miocarditis asociada.
  • Tratamiento:
    • Medidas generales: evitar esfuerzo físico durante un mes. Prolongar reposo (un mínimo de 3 meses) para deporte de competición.
    • AINES: Ibuprofeno 600 mg/8h o AAS 1g/8 horas en pauta descendente semanal hasta completar esquema de 3-4 semanas. Asociar inhibidor de bomba de protones (Omeprazol 20 mg/24 h).
    • Colchicina vo: si >70 kg: 0.5mg/12h; si <70 kg: 0.5mg/24h durante 3 meses y suspender.
  • Descartar la presencia de derrame pericárdico en pacientes bajo tratamiento anticoagulante.
  • Criterios de ingreso: fiebre, cuadro subagudo, derrame pericárdico severo/taponamiento cardíaco, falta de respuesta al tratamiento, elevación de troponinas, inmunodepresión.

• Neumotórax
  • Hª clínica: episodio previo, enfisema, traumatismo.
  • Características del dolor: súbito, punzante.
  • Exploración física: abolición de murmullo vesicular. Sat 02 baja.
  • Pruebas complementarias: Rx de tórax.
  • Tratamiento:
    • Medidas generales: oxigenoterapia.
    • Valorar la necesidad de colocar drenaje pleural. Avisar al adjunto de Urgencias

• Dolor osteomuscular
  • Características del dolor: a punta de dedo, intermitente, aumenta con la palpación (articulaciones costocondrales, condroesternales) y con movimientos.
  • Tratamiento: analgésicos como Paracetamol, AINEs y opioides menores.

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Aureliu Grasun. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Celia Garilleti Cámara. Médico residente. Servicio Cardiología HUMV

Raquel Pérez Barquín. Médico residente. Servicio Cardiología HUMV

Luis Javier Ruiz Guerrero. Médico adjunto. Servicio Cardiología HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Gulati et al. “2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary”. Journal of the American College of Cardiology, Volume 78, Issue 22, 30 November 2021, Pages 2218-2261.
2. P. Collet, H. Thiele, E. Barbato, et al. “2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”. Eur Heart J., (2020).
3. Stepinska et al. “Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association”. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Feb;9(1):76-89.
4. Bonaca MP, Sabatine MS: Abordaje del paciente con dolor torácico. En: “ Tratado de cardiología”, Ed 11ª (2019). Cap 56, pág 1059-10.