MANEJO DE HERIDAS GRAVES EN URGENCIAS: HERIDAS PENETRANTES Y FRACTURAS ABIERTAS

La evaluación inicial del paciente sigue las guías del ATLS, incluyendo una exploración minuciosa para detectar heridas ocultas y evaluar el estado neurovascular. Las pruebas complementarias, como el TAC, son esenciales para identificar lesiones internas.

HERIDAS PENETRANTES

1.1. DEFINICIÓN

Las heridas graves pueden ser agudas o crónicas y tener causas multifactoriales, pero en este capítulo vamos a referirnos como heridas graves, a aquellas secundarias a traumatismos penetrantes, bien sean herida por arma blanca, por arma de fuego o por accidentes, generalmente laborales, por herramientas y maquinaria peligrosa.

1.2 . EPIDEMIOLOGÍA

Las heridas traumáticas secundarias accidentales son más frecuentes, pero generalmente menos graves, que las producidas por arma blanca y éstas menos comunes que las producidas por armas de fuego. Estas últimas, debido a que son traumatismos con mayor energía cinética, van asociadas a una tasa de mortalidad de hasta ocho veces mayor que las producidas por arma blanca, suponiendo el 90 % de la mortalidad asociada a lesión abdominal penetrante.

1.3. MECANISMO DE LESIÓN Y ZONAS ANATÓMICAS

En principio, cualquier instrumento o herramienta puede producir un traumatismo penetrante, sea por accidente o como herida por arma blanca. En ambos casos dicho instrumento puede lesionar cualquier tejido que atraviese: piel, fascias, músculos, órganos sólidos, vísceras huecas, nervios, vasos y huesos.

La mayoría de heridas con evisceración ocurren en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, seguido del inferior izquierdo y de los cuadrantes derechos. De ahí que el 40% de las heridas en flancos se asocien a lesiones intraabdominales significativas. Las heridas punzantes anteriores por debajo del 4º espacio intercostal (línea del pezón) y las posteriores por debajo de la punta escapular, deben considerarse como un traumatismo mixto torácico y abdominal y sospechar también lesión diafragmática. Lo mismo ocurre con las heridas en hemiabdomen superior que, según el mecanismo del trauma, pueden también producir lesiones torácicas.

En el caso de las lesiones cervicales es fundamental definir en qué zona del mismo se encuentran: zona I o base del cuello (entre las clavículas y el cricoides) que es la asociada a mayor mortalidad, zona II o media (entre el cricoides y el ángulo mandibular) que es la más frecuentemente afectada y zona III o superior (entre el ángulo mandibular y la base del cráneo) que es la más difícil de explorar.

Con respecto a las heridas por arma de fuego, los factores más importantes para determinar la extensión de las lesiones son la velocidad del proyectil y la distancia al paciente. Según esta distancia las heridas por arma de fuego se dividen en:

1.4.HISTORIA DEL TRAUMATISMO

Ante una herida traumática es muy importante conocer la máxima información sobre cómo ha sucedido, tanto por el propio paciente como por posibles testigos. Para ello habrá que intentar conocer el tipo de instrumento traumático, su largura y anchura, cómo estaba colocado el paciente cuando sufrió el traumatismo, la trayectoria de la herida (una o múltiples), cuánta pérdida de sangre hubo en el lugar del traumatismo, número de disparos escuchados (advertencia sobre posibles lesiones perdidas) y, por supuesto, los signos vitales prehospitalarios, ya que nos pueden alertar sobre una lesión importante.

1.5. EVALUACIÓN

Evaluación inicial: Como en cualquier paciente politraumatizado, la evaluación y manejo inicial de pacientes con este tipo de heridas, estables o inestables, debe realizarse por las guías del ABCDE y los protocolos de atención al trauma de cada centro. Además, a estos pacientes, se les debe desnudar por completo y examinar sistemáticamente, para poder descubrir posibles heridas ocultas (axila, ingle, periné o cuero cabelludo), orificios de entrada y salida, o evidencia de más de una herida. Hay que recordar siempre que la lesión más grave puede no provenir de la herida más obvia o más aparente y que muchas laceraciones superficiales pueden esconder un traumatismo penetrante asociado a lesiones internas graves.

Exploración local de la herida: Esto lo podremos realizar más exhaustivamente en el caso de pacientes estables y que no precisen un tratamiento quirúrgico inmediato.

En el caso de las heridas por arma blanca y por herramientas y maquinaria, esta exploración nos ayudará a valorar la profundidad y el trayecto de las mismas. Habitualmente se necesita que el paciente tenga la analgesia adecuada y, algunas veces, puede que tengamos que utilizar anestesia local. Lo recomendable es que lo realicen dos personas, con buena iluminación, lo más asépticamente posible y con disección cortante y/o roma hasta ver claramente el fondo de la herida. La introducción de sondas o hisopos de algodón no se recomienda ya que no es fiable y podemos crear trayectos nuevos.

En el caso de las heridas por arma de fuego, a diferencia de las heridas punzantes, la exploración local de la herida no debe realizarse, ya que la destrucción tisular suele ser mayor y no vamos a poder obtener más información sobre la extensión del trayecto del proyectil causante, necesitando otras pruebas.

En esta exploración local, los datos que pueden darnos cierta tranquilidad en cuanto a la sospecha de lesiones graves son que el traumatismo no haya atravesado la pleura a nivel torácico, el peritoneo a nivel abdominal, ni el platisma a nivel cervical.

Pruebas complementarias:  Habrá que realizar todos los exámenes complementarios que requiera la atención a estos pacientes siguiendo los protocolos de actuación de atención al paciente traumatizado, aunque la prueba de imagen más sensible y específica para valorar la mayor parte de las posibles lesiones es el TAC.

1.6. TRATAMIENTO

Como ya se ha mencionado anteriormente, el manejo de estos pacientes va a estar definido, en todo momento, por los protocolos de actuación sobre el paciente politraumatizado (ATLS) y sería un grave error no seguir ese camino de actuación.

Tratamiento quirúrgico: Puede ser necesario en tres tipos de escenarios clínicos:

• Por un lado, puede ser necesario ante un paciente in-extremis, que precise una toracotomía de reanimación (p.ej. lesión cardiaca), una laparotomía de emergencia (lesión de grandes vasos) o un acceso de vía aérea emergente (lesión de vía aérea cervical).
• En un segundo grupo tendríamos las indicaciones quirúrgicas urgentes: inestabilidad hemodinámica, signos claros de peritonitis, evisceración de órganos abdominales, empalamiento o signos evidentes (“hard signs”) en los traumas cervicales (salida de aire o saliva por la herida, hematemesis grave, hematoma expansivo o pulsátil, aire o edema retrofaríngeo).
• En un tercer escenario clínico, tendríamos pacientes estables con indicaciones quirúrgicas aparentes o que se descubren en los estudios complementarios. Dentro de este grupo estarían también los pacientes con el arma o la herramienta causante del traumatismo in situ, es decir, sobresaliendo de su cuerpo. En este caso la extracción debiera realizarse en el quirófano ya que el instrumento podría estar apoyado en un vaso y podríamos provocar una hemorragia grave o lesionar otras estructuras al retirarlo.

Tratamiento no quirúrgico selectivo: Con el aumento de recursos diagnósticos, cada vez más pacientes con heridas penetrantes graves, se están beneficiando del tratamiento no operatorio. Estos pacientes deben cumplir unos requisitos:

• Estabilidad hemodinámica a lo largo de toda la atención del paciente.
• No presencia de lesión de víscera hueca o lesión vascular importante.
• Exploración física seriada y observación continuada al menos 24 h.
• Capacidad de traslado inmediato a quirófano si fuese preciso.

Profilaxis antibiótica: Solamente lo precisan los pacientes que vayan a tratarse quirúrgicamente. En el resto no está indicado.  Debe administrarse la profilaxis antitetánica en todos los casos, según el estado de vacunación del paciente.

Manejo de la herida: Este manejo se refiere a los casos en el que el paciente no va a tener tratamiento quirúrgico.

En el caso de heridas sin grandes defectos tisulares, pueden limpiarse y cerrarse de manera primaria con suturas o grapas.

Las heridas con tejido muy desvitalizado, material extraño o mucha contaminación pueden precisar desbridamiento. Para ello la primera medida es la irrigación a baja presión con solución salina isotónica, para eliminar material extraño y no producir más daño tisular. No es necesario añadir soluciones antisépticas ya que tienen una acción mínima contra las bacterias y, sin embargo, pueden retrasar la cicatrización. En algunas ocasiones puede ser necesario un desbridamiento de tejido desvitalizado con bisturí o tijeras, si es posible bajo anestesia local.

Tras la irrigación, puede ser necesario el taponamiento de la herida. Con ello disminuiremos el espacio muerto de la misma y ayudaremos a absorber el acúmulo de exudado o seroma y así reducir el riesgo de infección. Se realizará con gasas húmedas con solución salina isotónica en el lecho de la herida, cubriéndolas por encima con gasas secas, realizando cambios del vendaje al menos dos veces al día.

PUNTOS A RECORDAR

FRACTURAS ABIERTAS

2.1. INTRODUCCIÓN

Las fracturas abiertas se caracterizan por la pérdida de continuidad en la superficie ósea y en la piel y tejidos blandos adyacentes, permitiendo así la exposición del foco de fractura al exterior. Su localización más habitual son los miembros inferiores, especialmente la tibia y son más frecuentes en varones. Normalmente son producidas por traumatismos de alta energía y están asociadas a un elevado número de complicaciones como infecciones, lesiones neurovasculares o déficits de cobertura de partes blandas. Por todo ello el correcto manejo inicial en urgencias es fundamental para favorecer una buena evolución de las mismas.

2.2. CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones de fracturas abiertas ( AO, Tscherne y Oestern). La más empleada y conocida es la de Gustilo y Anderson, la cual se muestra a continuación.

Tabla clasificación Gustilo y Anderson (Pernía.P, Adeba.M)

2.3 MANEJO Y TRATAMIENTO

Las fracturas abiertas en el aparato locomotor suelen producirse en el contexto de traumatismos de alta energía. Pese a lo aparatoso y llamativo de estas lesiones, no hay que olvidar que pueden acompañarse de lesiones potencialmente letales para el paciente a otro nivel.  Se debe de realizar una valoración global del paciente siguiendo los protocolos del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS ®).

Imagen: radiografía y fotografía  fractura abierta grado III-A tobillo izquierdo (imágenes propias)

Aproximación inicial

• Inicio de antibioterapia lo más precoz posible (factor más importante para evitar complicaciones posteriores): Cefazolina 2 g/8h +- Tobramicina 240 mg/24h , en alérgicos Vancomicina 1 g/12h
• Inicio de analgesia IV
• Comprobar estado vacunación antitetánica y administrar dosis en caso de ser necesario
• Valorar última ingesta posibilidad de tratamiento quirúrgico y mantener paciente en ayunas.
• Valorar antecedentes médicos y tratamientos habituales.
• Valorar dispositivos colocados a nivel extrahospitalario como torniquete o inmovilización y realizar una aproximación inicial a la potencial gravedad de la lesión:  fragmentos óseos visibles, sangrado activo, grado de contaminación y valorar estado neuro-vascular.

Pruebas complementarias: Radiografías ortogonales AP y lateral incluyendo la articulación proximal y distal afectada.

Tratamiento inicial: Retirada de inmovilización y exposición completa de herida bajo condiciones de asepsia con colocación de paños estériles y material estéril:

• Exploración:
  • Palpación de pulsos distales a la lesión y descartar lesión vascular.
  • Exploración sensibilidad correspondiente a los territorios nerviosos.
  • Valorar movilidad activa de dedos y segmento distal a la lesión
  • Valorar posibilidad de síndrome compartimental, dolor exacerbado a movilidad pasiva de dedos o aumento de tensión marcada en compartimento.
  • Valorar herida, describir extensión y lesiones acompañantes.
• Realizar fotografías de la lesión con consentimiento del paciente si el estado general lo permite.
• Retirada de contaminación grosera mediante lavado con suero salino, evitar desbridamientos, exploración digital herida o lavado agresivo de las heridas en box de urgencias (evitar introducir material más profundo).
• Control de la hemorragia y cobertura de la lesión con compresas estériles humidificadas con suero salino. Vendaje compresivo evitando torniquetes salvo excepciones de miembro catastrófico.
• Tracción y alineación de fractura.
• Cierre de piel en fracturas de bajo grado que no vayan a ser revisadas quirúrgicamente de forma urgente.
• Repetir exploración neurovascular.
• Colocación de férula de yeso u otro método de inmovilización (férula krammer)

Tratamiento definitivo: Tratamiento quirúrgico (<6h): desbridamiento, limpieza y fijación de fracturas mediante fijador externo o síntesis definitiva.

2.4. PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Roberto Fernández Santiago. Médico adjunto. Servicio de  Cirugía General. HUMV

Pablo Pernía Gómez. Médico residente. Servicio de Traumatología y Ortopedia. HUMV.

Miguel Adeba García. Médico residente. Servicio de Traumatología y Ortopedia. HUMV.

María Andrés Gómez. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

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