MANEJO DE HERIDAS SIMPLES EN URGENCIAS

El manejo de heridas traumáticas en urgencias es crucial para prevenir infecciones y complicaciones. La evaluación inicial sigue el esquema ABCDE, priorizando las lesiones que ponen en peligro la vida. La historia clínica y la exploración física detallada son fundamentales para determinar el tipo de herida, su extensión y la presencia de lesiones asociadas.

Uno de los problemas más comunes en el servicio de urgencias son las heridas traumáticas. Se estima que, anualmente, los médicos de urgencias atienden a 11 millones de pacientes por esta causa.

Se entiende por herida a una solución de continuidad en la anatomía de un órgano como consecuencia de un traumatismo mecánico, pero en este capítulo nos centraremos en las heridas cutáneas que causan una interrupción de la continuidad de la superficie de revestimiento de la piel.

En la atención de las heridas, el objetivo fundamental es restaurar la integridad anatómica y funcional del tejido lesionado, evitando la infección.

Cuidados en el servicio de urgencias

Antes de revisar la herida, el médico de urgencias tiene que preguntar al paciente acerca de las circunstancias que rodearon el traumatismo, realizando una historia clínica básica. El tiempo transcurrido desde el momento del accidente influye en grado considerable en las decisiones quirúrgicas. Por lo general, un retraso mayor de 3 horas en la asistencia conlleva proliferación de bacterias al grado de producir infección y limita la eficacia de los antibióticos.

A la llegada del paciente a urgencias el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida es prioritario sobre la atención que requieren las heridas de los tejidos blandos.

Las heridas cutáneas no constituyen en general una urgencia. Las prioridades al evaluar un paciente con múltiples heridas son:

• Permeabilidad de la vía aérea.
• Controlar la hemorragia mediante compresión local, bisturí eléctrico o ligadura de vasos
• Valorar las posibles lesiones asociadas y planear su tratamiento

SUTURAS

Entendemos por sutura, aquel procedimiento que se sigue en una herida (quirúrgica o no) para poner en contacto los bordes de la misma. Los objetivos de la sutura son: contribuir a la cicatrización mediante la aproximación de los bordes, disminuir el riesgo de infección secundaria y el tiempo de cicatrización y reducir la hemorragia y complicaciones potenciales.

INDICACIONES:

• Heridas limpias con menos de doce horas de evolución cierre por 1ª intención.
• Heridas limpias entre 12 horas y 24 horas cierre por 1ª intención y AB.
• Heridas limpias con más de 24 horas de evolución y signos de infección se indica cierre por 2ª intención y AB.
• Heridas limpias con más de 24 horas de evolución sin signos de infección se indica cierre por 1ª intención y AB.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS/ ABSOLUTAS:

• Heridas sucias con más de 6 horas de evolución cierre por 2ª intención.
• Heridas sucias con menos de 6 horas de evolución y signos de infección se indica desbridar. Cierre por 1ª intención y AB.
• Heridas sucias con menos de 6 horas de evolución sin signos de infección la indicación será cierre por 2ª intención y AB.

MATERIALES DE SUTURA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA:

Hilos: Su grosor se mide por un sistema numérico. La sutura de mayor diámetro es la que menor número de ceros contiene en la numeración.

Como norma general debemos de elegir siempre la sutura de menor grosor que sea capaz de mantener adecuadamente la tensión de la herida.

La clasificación de las suturas puede hacerse de múltiples maneras: según su origen (naturales o sintéticos), según su permanencia en el organismo (reabsorbibles, no reabsorbibles), según su acabado (mono o multifilamento) y según su estructura (traumáticos o atraumáticos).

Los hilos más utilizados en el servicio de urgencias:

• Seda: material trenzado, no reabsorbibles.
• Polipropileno: material no reabsorbible, monofilamento (Prolene®).
• Nylon: material no reabsorbible, monofilamento.
• Poliglicólico: reabsorbibles, material trenzado (Vicryl®, Dexon®).

Grapas: Producen una mínima reacción local, manejo sencillo.

Adhesivo tisular: Derivado del ácido cianocrilato. Reparación de laceraciones traumáticas simples, lineales.

Cinta adhesiva: Sutura adhesiva esterilizada. Indicado en heridas lineales, superficiales y de poca tensión. Mantener durante 7 días.

Agujas: Según su punta pueden ser: Cónica, roma, triangular, espatulaza, tapercut. En función de su curvatura: Semicurvas, rectas y curvas

En los servicios de urgencias generalmente utilizaremos aguja triangular curva o recta.

PREPARACIÓN DE LA HERIDA PARA LA SUTURA:

• La exploración y valoración de la herida se ha de realizar con las mayores medidas de asepsia posibles y utilizando técnica estéril.
• Hemostasia: para una correcta valoración de la herida, así como para ejecutar el resto de la técnica eficazmente, además el acumulo de sangre favorece la infección y contribuye a la hipertrofia de la cicatriz. Tipos de hemostasia:
  • Presión manual con gasa estéril
  • Torniquete su empleo está limitado a los dedos (cirugía de uña, etc.) y no deben sobrepasarse los 15 minutos
  • Pinzas de hemostasia
  • Ligaduras con hilo reabsorbible
  • Electrocoagulación mediante el bisturí eléctrico

• Anestesia: Se practicará tras la valoración neurológica de la misma. Suele ser necesaria antes de iniciar la sutura y en algunas ocasiones es previa a la irrigación, valoración de cuerpos extraños y desbridamiento.

En cuanto a las técnicas de infiltración, se puede realizar mediante la inyección de anestésico en los bordes de la herida (perilesional) o inyectando el anestésico en un punto del trayecto teórico del tronco nervioso que recoja la sensibilidad de la zona lesionada (bloqueo troncular), lo que requiere el conocimiento de la inervación de la zona afecta.

Los agentes anestésicos más utilizados son la lidocaína al 1 ó 2%, mepivacaína al 1% y bupivacaína 0,25%. La mepivacaína es similar a la lidocaína en potencia y velocidad de inicio, supone una alternativa excelente por ser menos tóxica. La bupivacaína es útil en heridas en las que la reparación vaya a ser prolongada, ya que su efecto es más prolongado que el de la lidocaína. Se puede asociar un vasoconstrictor que prolonga el efecto anestésico y disminuye el sangrado, existiendo actualmente preparados comerciales con estas soluciones mixtas. Pero el empleo del vasoconstrictor (generalmente adrenalina 1:100.000 o 1:200.000) puede aumentar el riesgo de infección y está contraindicado en caso de patología cardiovascular o en zonas con vascularización terminal (partes acras como nariz, dedos, pene y pabellón auricular).

La anestesia perilesional se realiza introduciendo el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutánea y se aspira con el émbolo para evitar realizar inyecciones intravasculares. Posteriormente, se realiza la inyección lenta.

En el bloqueo troncular, el anestésico se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falange, para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra el anestésico, generalmente 1 cm³ en cada lado.

Otro tipo de anestésico local utilizado en urgencias es el Ultracain® indicado en cirugía maxilofacial, orl y oftalmología. Para su administración es preciso el uso del carpule.

• Limpieza de la herida: se realiza con solución salina al 0,9%, preferiblemente suero tibio a 37^oC para evitar el enfriamiento del tejido y mantener la temperatura corporal. La irrigación debe realizarse con alta presión para lo cual se puede usar una jeringa de 10-20 ml con aguja. En las heridas con bajo riesgo de contaminación irrigar con ssf 100-200 ml por cada 2 cm de herida, utilizando mayor cantidad de suero cuanto mayor sea el riesgo de infección.

Evitar frotar la herida ya que aumenta el riesgo de infección, sólo se realizará en aquellas heridas de gran contaminación (cepillo quirúrgico de digluconato de clorhexidina al 4%). Debe eliminarse de la herida todo cuerpo o material extraño hasta que el tejido esté limpio.

Se debe utilizar como solución antiséptica gluconato de clorhexidina frente a la povidona yodada y al alcohol isopropil al 70%, ya que disminuye significativamente las tasas de infecciones.

Sólo en el caso de que el pelo interfiera en la reparación de la herida, este se debe rasurar con maquinilla desechable o, mejor aún, cortar con tijera a ras de piel (el rasurado aumenta la tasa de infección). Nunca cortar el pelo de las cejas.

CUIDADOS DE LA HERIDA TRAS LA SUTURA

Tras la sutura conservar el apósito que recubre la herida limpia y seca durante al menos 24-48 horas. Después se debe proceder a su retirada para comprobar si hay signos de infección.

Se realizará limpieza diaria con agua y jabón para posteriormente proceder a secar bien la zona.

En el supuesto de utilizar tiras adhesivas se debe evitar mojar la zona y si la herida ha sido reparada con pegamento biológico, la zona puede mojarse pasadas 24 horas.

Debe recomendarse al paciente que mantenga la zona protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.

VACUNACIÓN

4.1. TÉTANOS: VACUNACIÓN Y RECUERDO

El tétanos es una enfermedad aguda producida por una exotoxina del bacilo Clostridium tetani. La puerta de entrada de la bacteria al organismo es a través de las heridas, sobre todo las punzantes, contaminadas por cuerpo extraño, quemaduras, fracturas abiertas, mordeduras, etc.; en general, todas las heridas que, por sus características y profundidad, produzcan una situación de anaerobiosis, que favorezca la permanencia de la bacteria.

La vacuna frente a la toxina tetánica se administra en conjunto con la de la toxina diftérica en adultos desde 1996; es la vacuna combinada tétanos-difteria tipo adultos (TD).

(Tabla: Actualización vacunación en adultos. Recomendaciones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad).

*Administrar una dosis si hace más de 10 años desde la última dosis.

** En caso de inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de inmunoglobulina en caso de heridas tetanígenas, independientemente del estado de vacunación.

IGT: Inmunoglobulina antitetánica; En general se administrará 250 UI. En caso de personas de más de 90 Kg, heridas con alto riesgo de contaminación, quemados, fracturas, heridas infectadas o heridas de más de 24 horas de evolución, se administrará una dosis de 500 UI. También será administrada en: quemados/heridas con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), heridas contaminadas con cuerpo extraño, o aquellas que requieran intervención quirúrgica, que ésta se retrase más de 6 horas, o que presenten sepsis sistémica.

Cuando se administre toxoide y gammaglobulina, se deberá utilizar jeringas distintas e inocular SIEMPRE en lugares anatómicos diferentes.

4.2. RABIA:

La rabia es una encefalitis viral aguda que se transmite entre animales a través de la saliva y que puede afectar al hombre. La enfermedad es mortal una vez que se han iniciado los síntomas.

La transmisión del animal al hombre se realiza por contacto directo, mediante mordeduras y arañazos o lameduras sobre piel o mucosas no intactas y, en ocasiones, por inhalación de aerosoles en cuevas habitadas por murciélagos. Las regiones más afectadas son el Sureste Asiático y zonas de África Central y de América Latina.

La vacunación preexposición está indicada en viajeros que, por trabajo, cooperación o aventura, se desplazan a zonas enzoóticas con riesgo de exposición y con poca accesibilidad a los servicios sanitarios. La vacunación post exposición está indicada en personas que han estado expuestas a animales sospechosos de estar infectados. Todas las vacunas antirrábicas de uso en humanos son atenuadas en cultivos celulares.

Las 2 principales vacunas disponibles en España son: vacuna antirrábica Merieux® (embrión de pollo) y Rabipur® (células diploides humanas).

En la profilaxis preexposición, la pauta estándar es: 0,7 y 21-28 días (vía intramuscular profunda en zona deltoidea). Se debe informar que, en caso de exposición a animal sospechoso, se debe realizar la pauta post exposición a la mayor brevedad posible.

En la profilaxis postexposición en no vacunados, la pauta estándar es: 0, 3, 7, 14 y 28 días.

El efecto de la vacunación puede ser interferido por la administración simultánea de antipalúdicos.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Enrique Peraita Fernandez. M Adjunto.Servicio de Urgencias. HUMV

Beatriz Arroyo Toca. DUE Servicio de Urgencias. HUMV

Julia Navarro Hernando. DUE Servicio de Urgencias. HUMV

BIBLIOGRAFIA

1. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, et al: Tratamiento de heridas en el servicio de urgencias. México DF: McGraw-Hill Interamericana. Pág 329-348.
2. Coiffman F. ^{Cirugía Plástica, reconstructiva y estética. Tomo I Masson}
3. Oltra E, González C, Mendiolagoitia L, Sánchez P. Cirugía menor para profesionales de enfermería. Edimsa 2002:85-107.
4. García González, R. Fernando, Gago Fornell, Manuel, Chumilla López, Sol, & Gaztelu Valdés, Victoriana. (2013). Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Gerokomos, 24(3), 132-138. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000300007
5. Plan racional de uso de antisépticos en el hospital. Actualización 2016. Medicina Preventiva. Hospital Regional de Málaga. Disponible en: http://www.hospitalregionaldemalaga.es/LinkClick.aspx?fileticket=uuF9t-4rtzQ%3D&tabid=338
6. Arribas Blanco, J.M., Rodriguez Pata, N., Castello Forte, J.R., Cirugía menor en atención primaria. Actualización 2014. Guía Clínica, Fisterra. Disponible en: http://fisterra.scsalud.csinet.es/guias-clinicas/cirugia-menor-atencion-primaria/
7. Alarcón Barcos, F., Contreras Puerta, M. J., Corrales Mayoral, M. T., De Gracia Gutiérrez, M., Florez Almonacid, C. I., Galván Ledesma, J., . & Maternidad, S. Cura de heridas quirúrgicas y retirada de suturas. Disponible en: http://saludesa.org.ec/biblioteca/CIRUGIA/H3_CURA_RETIRADA_SUTURAS. pdf