MANEJO DE TAQUIARRITMIAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Las arritmias cardíacas son un motivo común de consulta en los servicios de urgencias, donde un diagnóstico rápido y preciso es crucial debido a la alta morbimortalidad asociada. El manejo de las taquicardias supraventriculares, caracterizadas por un QRS estrecho (< 120 ms) y originadas en estructuras por encima del ventrículo como el nodo sinusal, aurículas, nodo AV o haz de His, representa un desafío particular para los médicos de urgencias.

INTRODUCCIÓN

Las arritmias cardíacas representan un motivo frecuente de consulta en el servicio de Urgencias. Un rápido y acertado diagnóstico junto con el tratamiento dirigido a cada arritmia cardíaca son los desafíos que más preocupan a los médicos de Urgencias por la alta morbimortalidad que conlleva.

MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES EN URGENCIAS

Las taquiarritmias supraventriculares o QRS estrechas (< 120 ms) son aquellas taquiarritmias en las que el circuito o foco de estimulación se origina, al menos en parte, en el tejido situado por encima del ventrículo (nodo sinusal, aurículas, nodo AV o haz de His).

En caso de pacientes que consultan por arritmias cardíacas se debe evaluar:

• Valoración inicial de la situación hemodinámica del paciente.
• Monitorización completa no invasiva.
• Historial clínico dirigido a síntomas de inestabilidad y riesgo vital inminente (ángor, insuficiencia cardíaca, hipoperfusión periférica, alteración del nivel de consciencia, etc) y una vez estabilizado el paciente, realizar una anamnesis completa (valorar presencia de cardiopatía estructural previa, fármacos proarrítmicos, enfermedad renal crónica/historial de hiperpotasemia, diuréticos)
• Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
• Extracción de analítica completa: bioquímica con iones, hemograma y coagulación.
• Marcadores de necrosis miocárdica: solicitar troponina I Ultrasensible (TnI-US) si sospechamos que la taquiarritmia se manifiesta en el seno de un cuadro de isquemia cardíaca, teniendo en cuenta que la propia taquiarritmia puede movilizar las enzimas cardíacas
• Radiografía de tórax: es importante realizarla a todos los pacientes que presentan taquiarritmias. Es útil para descartar cardiopatía estructural previa y para identificar datos de insuficiencia cardíaca

Clasificación de las taquiarritmias

Las taquiarritmias se puede clasificar según el origen:

Figura 1. Clasificación de las taquicardias supraventriculares según el origen

Manifestaciones clínicas

Los síntomas más comunes del paciente que acude al servicio de Urgencias por taquiarritmias son:

• Síntomas de insuficiencia cardíaca asociada: disnea, ortopnea, DPN, edemas.
• Dolor torácico.
• Síntomas de una patología subyacente desencadenante de la arritmia (patología digestiva, respiratoria, endocrino, etc).
• Síncope.
• Muerte súbita.

Diagnóstico

Figura 2: Algoritmo de diagnóstico de las taquicardias QRS estrecho

(FibA: fibrilación auricular; FLA: flutter auricular; TA: taquicardia auricular; TAM: taquicardia auricular multifocal; TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV; TRAV: taquicardia por reentrada AV)

Tratamiento

Figura 3: Algoritmo de tratamiento y destino de las taquicardias QRS estrecho

Tabla 1: Fármacos antiarrítmicos más empleados para tratamiento de taquicardias QRS estrecho.

TAQUICARDIAS QRS ANCHO

Definición

Se define como taquicardia de QRS ancho toda aquella taquicardia (frecuencia cardíaca >100 lpm) y un intervalo QRS en el electrocardiograma (ECG) igual o mayor a 120 ms.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico inicial de una taquicardia de QRS ancho es sencillo de acuerdo con su definición; la dificultad radica en diferenciar el tipo de taquiarritmia que está generando esta situación.

Dentro de las posibilidades diagnósticas tendremos que diferenciar entre:

• Taquicardia Ventricular (TV)
• Taquicardia supraventricular (TSV)
  • Aberrada / Bloqueo de rama izquierdo o derecho (BRI o BRD) previo
  • Vía accesoria antidrómica
  • Mediada por marcapasos
  • Fármacos antiarrítmicos
  • Trastornos electrolíticos

La actitud en Urgencias ante una taquicardia con QRS ancho debería ser la de asumir que es una taquicardia ventricular, y actuar como si lo fuera. Este tratamiento abortará también la taquicardia, aunque sea una supraventricular aberrada (poco probable) o preexcitada (rarísima). No obstante, la máxima en toda taquicardia de QRS ancho ha de ser la misma:

“Toda taquicardia de QRS ancho ha de tratarse como una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario, más aún, en caso de inestabilidad hemodinámica”

Diagnóstico epidemiológico

Otro punto a favor de tratar toda taquicardia de QRS ancho como TV es estadístico. La causa más frecuente es la TV, en un 80% de los casos. Más aún si existe antecedente de enfermedad cardíaca.

Teniendo esto en cuenta, la historia clínica del paciente nos aportará información muy relevante para el diagnóstico, aumentando aún más el valor predictivo positivo (VPP) de TV (incluso antes de evaluar el ECG) en caso de presentar:

• Infarto de miocardio previo (VPP de 98%)
• Historia previa de cardiopatía (VPP de 95%)
• Edad >35 años (VPP de 85%)

Asimismo, la revisión de la historia clínica nos podría dirigir también a la TSV en caso de presentar bloqueos de rama en ECGs previos, marcapasos o Wolf-Parkinson-White conocido, por ejemplo.

Diagnóstico clínico

La valoración clínica también aportará datos importantes para diferenciar el tipo de taquicardia: la presencia de ondas A cañón, por ejemplo, sólo estaría presente en la TV y sería indicativa de disociación aurículo-ventricular (DAV). Por otra parte, no se debe caer en aforismos como “si está hemodinámicamente inestable debe ser TV” o “lo tolera muy bien, sólo puede ser TSV”, puesto que tanto TV como TSV pueden presentarse tanto con estabilidad como inestabilidad hemodinámica y, lejos de caer en la repetición, en estos últimos casos la actitud médica ha de ser la misma: cardioversión eléctrica.

Diagnóstico electrocardiográfico

Siempre que sea posible, realizar un ECG de 12 derivaciones confirmará la sospecha diagnóstica y ayudará a orientar la actitud posteriormente.

Algunas características como el patrón concordante en precordiales, la disociación aurículo-ventricular (latidos de captura y de fusión) y el eje eléctrico positivo en la derivación aVR son criterios altamente específicos de TV. Los criterios de Brugada (ver Figura 4) son clásicamente utilizados para diferenciar entre TV y TSV, la presencia de cualquiera de ellos sería muy sugestiva de TV y en caso de ausencia de estos la posibilidad de TV se reduce.

Figura 4. Criterios de Brugada para el diagnóstico diferencial de las taquicardias QRS ancho.

Tratamiento taquicardias QRS ancho e inestabilidad hemodinámica

En caso de presentarse en inestabilidad hemodinámica, la primera opción a considerar será la cardioversión eléctrica (CVE), previa sedación ligera, como se indica en el algoritmo (ver Figura 5).

Tratamiento taquicardias QRS ancho y estabilidad hemodinámica

En casos en los que la situación sea de estabilidad hemodinámica, podremos plantearnos medidas farmacológicas. No obstante, conviene tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• En caso de que el tratamiento inicial sea ineficaz, considerar la CVE.
• No combinar distintos antiarrítmicos.
• No utilizar calcioantagonistas ni betabloqueantes, especialmente en caso de sospecha de disfunción ventricular.
• Si la sospecha de TSV es muy alta, se puede tratar como tal (maniobras vagales, adenosina, frenadores…) tras consultar con el servicio de Cardiología.

En caso de FA preexcitada, la procainamida, flecainida/propafenona o amiodarona iv serían los fármacos a considerar en caso de estabilidad hemodinámica.

Figura 5. Algoritmo de tratamiento de las taquicardias QRS ancho.

Tabla 2: Fármacos antiarrítmicos más empleados para tratamiento de taquicardias QRS ancho.

MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN URGENCIAS

Definición y epidemiología

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia supraventricular que se caracteriza por ondas de fibrilación de baja amplitud (ondas f) en la línea de base del electrocardiograma (ECG) y un ritmo ventricular irregular.

El diagnóstico se establece realizando un ECG de 12 derivaciones o una tira de ritmo mostrando FA ≥ 30 segundos.

La FA es la arritmia más frecuentemente tratada en la práctica clínica. Se asocia con riesgo aumentado de sufrir ictus, desarrollo de insuficiencia cardíaca, muerte súbita y mortalidad global por lo que supone un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias.

Clasificación

• Primer diagnóstico de FA: independientemente de la clínica o tiempo de evolución.
• Paroxística: que finaliza espontáneamente o con cardioversión dura < 7 días.
• Persistente: que dura ≥7 días o finaliza tras cardioversión a partir de 7 días.
• Persistente de larga duración: duración mayor de 1 año a pesar de estrategia de control de ritmo.
• Permanente: aceptada estrategia de control de frecuencia y abandonado el intento de control del ritmo.

¿Qué debo plantearme siempre en un paciente con FA?

• Valorar si el paciente se encuentra estable o inestable hemodinámicamente.
• Presentación clínica de la arritmia y contexto del paciente.
• Clasificar la arritmia en función del tiempo de instauración.
• Decidir estrategia a seguir en cuanto a control de ritmo o de frecuencia cardíaca.
• Puntuar el riesgo trombótico y hemorrágico con las escalas habituales y decidir la necesidad de anticoagulación.
• Identificar si la FA está asociada a estenosis mitral moderada-severa o prótesis valvular mecánica.
• Decidir si el tratamiento antitrombótico va a ser con acenocumarol o con anticoagulantes directos (ACODs).

Prevención tromboembólica

El tratamiento de los pacientes con FA debe tener como objetivo principal evitar los accidentes tromboembólicos.  El acenocumarol (Sintrom®) y los anticoagulantes directos (ACODs) son más eficaces que el ácido acetilsalicílico para la prevención de complicaciones tromboembólicas. El riesgo de tromboembolismo se debe de estratificar según riesgo utilizando la escala CHA2DS2-VASc:

• ≥ 2 puntos: indica anticoagulación
• 1 punto: debe considerarse la anticoagulación (sobre todo en varones).

Los pacientes con episodios ocasionales de FA deben de recibir anticoagulación al igual que los pacientes que están continuamente en FA ya que se ha demostrado que el riesgo de complicaciones tromboembólicas es el mismo.

El riesgo de sangrado debe de ser también valorado ya que puede contraindicar la anticoagulación. La escala más utilizada es el HAS-BLED, que presenta un riesgo alto de sangrado a partir de 3; sin embargo, no es contraindicación para administrar anticoagulación ya que el beneficio neto va a favor de prevenir los eventos tromboembólicos generalmente. El riesgo hemorrágico es dinámico y su reevaluación es lo que garantiza la predicción de eventos de sangrado.

Fármacos anticoagulantes

• Acenocumarol (Sintrom®): comenzar con dosis 2 mg/24h durante dos días y realizar control de coagulación posteriormente.
• ACODs (anticoagulantes orales de acción directa): sólo indicados cuando no hay estenosis mitral moderada/severa ni prótesis mecánica. Han demostrado tener mayor seguridad que el Sintrom® y eliminan la necesidad de seguimiento analítico con INR.
• Apixaban (Eliquis®): 5 mg/12h. Si presenta dos de los siguientes factores se ajustará dosis a 2,5 mg/12h: Cr ≥ 1,5 mg/dl, peso ≤ 60 kg, Edad ≥ 80 años.
• Rivaroxaban (Xarelto®): 20 mg/24h. Si FG 15-50 ml/min se ajustará a 15 mg/24h.
• Edoxaban (Lixiana®): 60 mg/24h. Si FG 15-50 ml/min, peso ≤ 60 kg o uso concomitante de ketoconazol, eritromicina, ciclosporina o dronedarona se ajustará a 30 mg/24h.
• Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12h. Si edad ≥ 80 años, HASBLED ≥3, FG 30-50 ml/min o tratamiento con verapamilo se ajustará a 110 mg/12h.

Tratamiento

Estrategia de control del ritmo:

La decisión de poder realizar estrategia de control de ritmo debe de ser individualizada en función del tipo y gravedad de los síntomas, la frecuencia de los mismos, el período de tiempo que la FA lleva presente, la edad del paciente, el tamaño de la aurícula izquierda, el tipo de cardiopatía, los trastornos concomitantes, la respuesta a las cardioversiones previas, los efectos secundarios, la eficacia de los fármacos antiarrítmicos y la preferencia del paciente (ver Figura 6).

En pacientes inestables hemodinámicamente, la cardioversión eléctrica sincronizada es la preferida ya que es más efectiva y rápida que la cardioversión farmacológica. En el caso de pacientes estables la cardioversión farmacológica es menos efectiva pero no requiere sedación por lo que es más segura y se considera la elección habitual. En caso de FA de ≥ 48 horas de duración, se debe comprobar o asegurar la anticoagulación durante las 3 semanas previas. Tras la cardioversión se debe continuar con ella al menos durante 4 semanas después del procedimiento en caso de que el paciente no tenga indicación de anticoagulación crónica.

• Cardioversión farmacológica:
• En ausencia de cardiopatía estructural:
  • Flecainida 200-300 mg vo o 2 mg/kg ev en 10 min (más un β-bloqueante o antagonista del calcio para el control de la frecuencia y evitar la caída en flutter auricular con conducción 1:1).
  • Vernakalant: dosis inicial de 3 mg/kg durante 10 min. Repetir en dosis 2 mg/kg durante 10 min (10-15 min tras la dosis inicial).
• Con cardiopatía estructural:
  • Amiodarona 5-7 mg/kg ev en 1 hora y continuar si es necesario con 900 mg en 24 horas.
  • Vernakalant *: dosis inicial de 3 mg/kg durante 10 min. Repetir en dosis 2 mg/kg durante 10 min (10-15 min tras la dosis inicial). No debe utilizarse en pacientes con hipotensión arterial < 100 mmHg), SCA reciente (antes de 1 mes), ICC (NYHA III o IV), QT prolongado o estenosis aórtica grave.
• Cardioversión eléctrica:
• Tratamiento de elección cuando hay compromiso hemodinámico del paciente.
• Asegurar previa sedoanalgesia.
• Choque sincronizado 120 – 200 J bifásico.

Estrategia de control de frecuencia:

Una frecuencia ventricular muy rápida suele provocar síntomas molestos como palpitaciones, menor tolerancia al ejercicio y puede causar insuficiencia cardíaca y una miocardiopatía inducida por taquicardia si se mantiene de manera prolongada.

Como opciones farmacológicas tenemos:

• β-bloqueantes: se debe de tener precaución con ellos en pacientes en descompensación aguda de insuficiencia cardíaca y con antecedente de broncoespasmo severo.
• Metoprolol: 2,5 – 5 mg ev en bolo, hasta 5 dosis. Dosis de mantenimiento 25-100 mg/12h vo
• Bisoprolol: 1,25 – 20 mg/24h vo
• Atenolol: 25 – 100 mg/24h vo
• Nebivolol 2,5 – 10 mg/24h vo
• Carvedilol 3,125 – 50 mg/12h vo
• Calcioantagonistas no dihidropirimidínicos: contraindicados en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
• Verapamilo: 2,5 – 10 mg ev en bolo lento (5 minutos). Dosis de mantenimiento 40 – 480 mg/24h vo.
• Diltiazem: 0,25 mg/kg ev en bolo lento (5 minutos). Dosis de mantenimiento 60 – 360 mg/24h vo.
• Digoxina: útil en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda. Precaución en pacientes con insuficiencia renal e hipopotasemia. Para conseguir digitalización rápida ev comenzar 0,5 mg en bolo ev y repetir dosis de 0,25 mg ev cada 6 horas hasta control de FC (máximo 1,5 mg). Dosis de mantenimiento 0,125 – 0,25 mg/24h vo.

Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la fibrilación auricular en Urgencias

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Aureliu Grasun. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Manuel Lozano González. Médico residente. Servicio Cardiología HUMV

Jon Zubiaur Zamacola. Médico residente. Servicio Cardiología HUMV

Víctor Expósito García. Médico Adjunto. Servicio Cardiología HUMV

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