PICADURAS

Las picaduras y mordeduras de animales pueden causar reacciones tóxicas locales o alérgicas, que varían en gravedad desde leves hasta potencialmente mortales. El tratamiento depende de la gravedad de la reacción y del tipo de animal involucrado.

DEFINICIÓN

Lesiones producidas en la piel por insecto, reptil o ave, mediante dentadura o aguijón, con inoculación o no de sustancias propias del vector.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se denomina Reacción tóxica local a la que tiene un tamaño de <10 cm, prurito y eritema de menos de 24 h, como respuesta de los tejidos al veneno en el lugar de la picadura.

Los más frecuentes son mosquito/tábano/mosca (dípteros), abeja/abejorro/avispa (himenópteros) y arañas (arácnidos).

Una reacción alérgica (o potencialmente alérgica) es aquella que presenta tumefacción de >10 cm, urticaria/angioedema, eritema generalizado, broncoespasmo y shock anafiláctico en un sujeto previamente sensibilizado al veneno por mecanismo IgE dependiente.

TRATAMIENTO

• Reacciones tóxicas locales: retirar aguijón, hielo local y AINES (se puede asociar un

antihistamínico H1 si presenta mucho picor). Si ha sufrido múltiples picaduras (más de 20-30): ingreso en observación, corticoides y antihistamínicos endovenosos.

• Reacciones alérgicas locales: antihistamínicos y corticoide oral en pauta descendente 3-5 días.
• Reacciones alérgicas sistémicas: tratamiento del shock anafiláctico (adrenalina intramuscular)/ broncoespasmo (beta agonistas) (ver capítulo correspondiente).
• Alta: remitir a consulta de Alergología las reacciones locales intensas y las sistémicas.

PICADURA DE ANIMALES MARINOS

Pez escorpión

En nuestro medio son frecuentes las picaduras por el Pez escorpión o Trachinus draco, que de manera típica produce dolor en el miembro afecto (generalmente pie), fiebre y en casos extremos insuficiencia respiratoria. Se reconoce fácilmente por dos lesiones puntiformes y negruzcas, que corresponden al punto de inoculación.

• Tratamiento: Sumergir la zona en agua caliente (alrededor de 45º) hasta que mejore o desaparezca el dolor, ya que la toxina es termolábil. Hay que vigilar que no queden restos de las espinas venenosas de la aleta dorsal y si existen retirarlos.
• Alta: AINEs para el dolor, Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125 mg cada 8h para

prevenir infecciones en heridas de alto riesgo, y proceder a vacunación antitetánica en el caso de no estar vacunado.

Medusa

La picadura de la medusa produce reacciones locales lineales, multilineales o serpiginosas, con eritema, edema, petequias, reacción urticariforme, vesículas y prurito local doloroso.Pueden presentarse cuadros de dolor local e incluso de insuficiencia respiratoria.

En casos graves hay que seguir los pasos necesarios para estabilizar al paciente.

En los casos leves los pasos a seguir son:

• Retirar cualquier resto de tentáculos de la piel usando pinzas o guantes.
• Nunca limpiar con agua dulce, ya que produce más dolor. El Suero Salino es la opción adecuada en el medio hospitalario.
• No frotar la lesión.
• Aplicar frío, pero no directamente (utilizar paño o bolsa de plástico).
• Utilizar analgésicos convencionales que sean necesarios.
• En caso de dolor incoercible, valorar la necesidad de anestesia radicular.

Arañas de mar

Son peces de cuerpo alargado que suelen estar enterrados cerca de las orillas de las playas. Su picadura inocula un líquido limpio azulado muy venenoso. Produce intensa irritación local que puede llegar a provocar necrosis.

Se manifiesta en forma de dolor local muy intenso que incrementa en la primera hora. Puede extenderse por el miembro afectado y asociar manifestaciones vegetativas. Localmente se produce tumefacción y la herida puede llegar a infectarse.

El tratamiento es igual que las picaduras por pez escorpión.

Erizo de mar

Producen heridas punzantes muy dolorosas. Las púas o espinas suelen romperse y quedar fragmentadas en el interior de los tejidos, donde se comportan como un cuerpo extraño pudiendo formar granulomas, quistes y abscesos.

Las espinas deben ser retiradas, esto es difícil por su fragilidad.

Tratamiento del dolor con analgésicos y cuidados de la herida para evitar sobreinfección.

PICADURA DE GARRAPATA

Es un motivo de consulta frecuente en época estival. Suele provocar una lesión leve, local y autolimitada (pápula pruriginosa, eritema), que no requiere asistencia sanitaria.

En caso de aparecer una lesión cutánea extensa (celulitis, úlcera necrótica), sería preciso tratamiento médico.

Un pequeño porcentaje causa:

• Enfermedades infecciosas.
• Reacciones alérgicas.
• Neurotoxicidad por garrapatas.

Enfermedades infecciosas transmitidas por garrapata

Clínica Fiebre Botonosa o Exantemática Mediterránea

• 1ª fase: fiebre, malestar general, cefalea, artromialgias e inyección conjuntival.
• 2ª fase (tras 3-5 días): exantema maculopapuloso diseminado (palmas y plantas).
  • Mancha negra: lesión ulcerosa, con escara necrótica y halo eritematoso (hasta 75% casos).

Clínica Enfermedad de Lyme

• 1ª fase: eritema migratorio.
• 2ª fase: nuevas lesiones anulares. Meningitis y meningoradiculitis periférica, neuritis de los pares craneales. Bloqueo AV. Artritis recurrente.
• 3ª fase: encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica, artritis crónica de rodilla.

Clínica Hemorrágica Crimea-Congo

• 1ª fase: fiebre, mialgias, lumbalgia, cefalea, fotofobia, vómitos, diarrea,

dolor abdominal, dolor de garganta.

• 2ª fase (tras 2-4 días): agitación, somnolencia, depresión, debilidad,

hepatomegalia.

• Otros: taquicardia, adenopatías, erupción petequial, equimosis y

sangrado de mucosas que puede evolucionar a fallo hepático y de otros

órganos y sistemas.

Actuación en caso de picadura de garrapata

Si la garrapata aún está anclada a la piel, extraer con pinzas de borde romo y desinfectar con povidona yodada o clorhexidina (Grado recomendación A).

Tras historia clínica y exploración física en busca de lesiones cutáneas, en asintomáticos, alta a domicilio explicando al paciente signos, síntomas de alarma y observación 4 semanas  (Grado recomendación A).

No se aconseja la administración generalizada de profilaxis antibiótica (Grado recomendación B).

En paciente que presente algún signo o síntoma, utilizar algoritmo:

MORDEDURA DE SERPIENTE

En nuestro medio la presencia de serpientes venenosas y de ser mordido por una de ellas es raro. Excepcional es que se produzca un cuadro grave, siendo la mortalidad en España, secundaria a mordedura, de 3-5 casos al año.

Solo existen dos especies de serpientes autóctonas capaces de causar envenenamiento: la víbora “viperidae” y la culebra “colubridae” (es infrecuente que las culebras inyecten veneno, debido a la colocación posterior de sus colmillos).

Si excluimos las especies exóticas importadas de otros países, el accidente ofídico en España es prácticamente sinónimo de mordedura por víbora.

Poseen dos tipos de veneno que pueden inocular: proteolítico (destructor de tejidos) y neurotóxico (fallo pulmonar y cardiaco).

Clínica

La localización más frecuente de la mordedura es la extremidad superior (> 60%), sobre todo en la mano.

Debido a la hibernación de los oficios, las mordeduras se suelen producir de marzo a octubre.

1. Local: 2 heridas de las incisiones dentarias que provocan dolor constante cuando se produce el envenenamiento. Si es leve o está ausente nos debe hacer sospechar que no se ha producido inoculación.

Posteriormente aparece edema, equimosis peri lesión, flictenas y hasta necrosis. Puede llegar a producir también un síndrome compartimental o extenderse dando linfangitis o tromboflebitis.

1. General: Los síntomas sistémicos son indicativos de gravedad.

Cefalea, náuseas, vómitos, vértigo, sudoración, hematuria, visión doble, dolor abdominal, hemorragias, hiper o hipotensión, taquicardia, confusión, trastornos de la coagulación, shock, convulsiones, hemólisis, hipoxia, cianosis, rabdomiólisis, fracaso renal, muerte.

Clasificación de Audebert y actitud

Pruebas complementarias

Si hay criterios de gravedad o afectación sistémica: hemograma, bioquímica, CPK, coagulación (Si primer estudio normal: seriada a las 8 y 24 horas, Si alterado: cada 6 horas hasta su normalidad), ECG y radiografía de tórax.

En casos graves, puede objetivarse: leucocitosis con neutrofilia, aumento de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado  (TTPA) o trombopenia.

Tratamiento

1. Extrahospitalario:

• Valoración inicial ABC.
• Tranquilizar al paciente y reposo absoluto.
• Inmovilizar miembro (entablillado), posición elevada.
• Medidas locales: Limpiar la herida con agua, retirar anillos, relojes… (riesgo de edema).
• No torniquete, ni incisión, ni succión.

1. Hospitalario:

• Vía endovenosa de grueso calibre.
• Analgesia según dolor (no salicilatos por su efecto antiagregante). Valorar ansiolítico y antihistamínico
• Profilaxis antitetánica.
• Suero antiviperino polivalente. (Solo en casos sistémicos graves). Suero antiofídico Viperfav® iv (misma dosis adultos, niños y gestantes), diluir 2 ampollas de 4 ml en 100 ml de NaCl al 0.9%, a pasar en 1 hora (15 gotas/min o 50 ml/h) (Realizar bajo estricta vigilancia clínica por riesgo de reacciones adversas*). Se puede administrar una segunda dosis de 2 ampollas transcurridas 5 horas de haber iniciado la primera.

*Puede realizarse test de sensibilidad cutánea antes de su administración: 0,1 ml sc y valorar a los 15 minutos. 0,25 ml y volver a valorar en 15 minutos.

• Profilaxis antibiótica: Penicilina G/V (Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas VO) o Ceftriaxona 1 gr cada 24 horas IV o IM + anaerobicida (clindamicina o metronidazol).

Alternativa: Doxiciclina o clotrimazol o fluoroquinolona + anaerobicida (clindamicina 300- 600 mg cada 6-8 horas VO o metronidazol), o Eritromicina 500 mg cada 6 horas.

No se ha demostrado su efectividad por lo que su uso debería reservarse para la aparición de infección en la zona.

1. Tratamiento de las complicaciones:

• Transfusión de hematíes, plaquetas o plasma según la clínica y datos de laboratorio.
• Avisar a UCI y también a Hematología en caso de CID.
• En caso de insuficiencia respiratoria: intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

ANEXO: ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EN LAS MORDEDURAS DE MAMÍFEROS

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Carlos Fernánde Galache. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Lorena Campo Alegria. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Cesar Granja Ortega. Médico residente. Medicina Familiar y Comunitaria.HUMV

Bibliografía

1. K. Cuiñas, A. Sánchez Ramos. Picaduras y mordeduras. (Bites and Stings). En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuación en urgencias. 5º edición.
2. Prevención y Control de las antropozoonosis transmitidas por garrapatas Dirección General de Salud Pública. Valladolid.Camprodon Tuneu, N; ¿Qué debemos hacer ante una picadura de garrapata?; AMF 2017;13(1):44-46.
3. Diaz Tejón, L et cols; Borreliosis de Lyme la gran imitadora;AMF 2016;12(3):179-180.
4. J. Mensa, J.M. Gatell, J.E. García-Sánchez, E. Letang i E. López-Suñé. Guía terapéutica antimicrobiana. 24ª ed. Barcelona: Masson; 2014.
5. P. Piñera, M. S. Moya, M.l Mariné. Tratado de medicina de urgencias. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2021.