Para una correcta interpretación, es crucial seguir una sistemática de lectura, evaluando todas las estructuras, tanto pulmonares como extrapulmonares.
🩺CONTENIDO
RADIOLOGÍA SIMPLE DE TÓRAX
La radiografía de tórax es la exploración más realizada en cualquier Departamento de Radiodiagnóstico, y una de las más solicitadas por el Servicio de Urgencias y Atención Primaria. Es una exploración básica, pero con un gran rendimiento diagnóstico.
LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX. ASPECTOS IMPORTANTES:
1.- Densidades en Radiografía simple: aire, grasa, agua, calcio y metal (de menor a mayor densidad).
2.- Proyecciones convencionales:
a.- Postero-anterior (PA) y Lateral izquierda (L): es la exploración habitual. Se realiza en bipedestación e inspiración máxima. Se realiza en PA en lugar de AP para disminuir la magnificación cardíaca y aumentar la nitidez. La proyección lateral (L) es muy útil para la localización de lesiones mediastínicas, retrocardíacas, hiliares y en los senos costofrénicos posteriores.
b.- Antero-posterior (AP): se realiza en decúbito supino en pacientes encamados. Su calidad es menor debido a que el mediastino no es valorable (puede simular un ensanchamiento mediastínico, además de un aumento de las sombras vasculares en campos pulmonares superiores, que no son patológicos).
c.- Decúbito lateral con rayo horizontal: se utiliza para confirmar la presencia de pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad y para demostrar la existencia de neumotórax en pacientes encamados, aunque hoy en día se utiliza la ecografía torácica.
d.- Espiración forzada: útil para valorar la existencia de neumotórax de pequeño tamaño (permite disminuir el continente torácico sin modificar el volumen de aire extrapulmonar, con lo que el colapso de hace más evidente), la presencia de atrapamiento aéreo (tras la ingesta de un cuerpo extraño, EPOC,…) y descartar parálisis frénica comparando con la RX en inspiración.
e- Proyección lordótica: las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas quedan más o menos paralelas, por eso esta proyección es útil para valorar los vértices pulmonares y confirmar lesiones del lóbulo medio y la língula.
3.- Calidad del estudio. Se valoran los siguientes parámetros:
a.- Centraje. Fundamental en la proyección PA. La línea que une las apófisis espinosas debe ser equidistante respecto al borde medial de ambas clavículas. Un estudio rotado es una causa frecuente de errores en la interpretación.
b.- Grado de inspiración. Se deben visualizar al menos 8-10 arcos costales posteriores (si es posible).
c.- Grado de penetración de la placa (técnica). Una placa está correctamente penetrada cuando podemos visualizar al tiempo los pedículos vertebrales y la trama vascular pulmonar.
4.- Sistemática de lectura.
Lo más importante es conocer la anatomía básica.
En la valoración de una radiografía de tórax hay que examinar todas las estructuras, tanto pulmonares como extrapulmonares. Es recomendable seguir una sistemática de lectura, como por ejemplo la propuesta en el libro Felson. Principios de radiología torácica:
– Abdomen superior (línea roja).
– Pared torácica (tejidos blandos y huesos) (línea verde).
– Estructuras mediastínicas (línea negra).
– Cada pulmón por separado (línea azul).
– Comparar ambos pulmones.
A pesar de que la radiografía de tórax tiene innumerables indicaciones, la solicitud de un estudio radiológico debe fundamentarse en una sospecha clínica obtenida tras una correcta anamnesis y exploración física. En niños, embarazadas y pacientes menores de 40 años se debe valorar la realización de una única proyección (PA), y posteriormente en base a los hallazgos radiológicos se considerará completar el estudio con la proyección lateral.
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX:
1.- Disnea aguda: Reagudización de EPOC, neumonía aguda, TEP, neumotórax, sospecha de aspiración, rotura diafragmática, etc.
2.- Dolor torácico: Sospecha de disección aórtica aguda o crónica, sospecha de pericarditis o derrame pericárdico, sospecha de derrame pleural, clínica coronaria (infarto agudo de miocardio, angor, sospecha de cardiopatía isquémica).
3.- Traumatismos torácicos: Parrilla costal: descartar fracturas costales… La fractura de esternón que se valora en una proyección lateral específica
4.- Sospecha de patología tumoral.
5.- Sospecha de neumoperitoneo. Se debe realizar proyección PA en bipedestación. Si el paciente no tolera la bipedestación se puede sustituir por una radiografía abdominal en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
6.- Hemoptisis.
7.- Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio): la radiografía de tórax no nos permite establecer el diagnóstico de asma bronquial sino que tiene como objetivo valorar la presencia de complicaciones asociadas (neumotórax, neumomediastino, atelectasias por impactación de tapones de moco, neumonía, etc.). En este sentido, la radiografía de tórax no está indicada de forma sistemática salvo en el paciente asmático con fiebre, dolor torácico de características pleuríticas, crisis asmática grave, mala respuesta a la terapia con broncodilatadores inhalados y en aquellos casos que cumplan criterios de ingreso hospitalario.
8.- Dolor torácico inespecífico (no indicado rutinariamente).
9.- Infección del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).
TC TORÁCICO
El TC torácico permite una valoración tridimensional y con mayor detalle del mediastino, vía aérea, parénquima pulmonar, estructuras vasculares y sistema músculo-esquelético torácico. Además, se puede aumentar su sensibilidad con la introducción de contraste en tiempos específicos para estudiar las arterias pulmonares y la aorta. La utilización del contraste, por lo tanto, dependerá de la sospecha clínica, de la función renal del paciente (dado que es nefrotóxico) y de la indicación del radiólogo. No hay que olvidar que un TC torácico equivale aproximadamente a 400 radiografías de tórax, por lo que sólo hay que realizarlo ante una clara sospecha clínica.
INDICACIONES URGENTES:
- Sospecha de embolismo pulmonar (AngioTC pulmonar). Para valorar la probabilidad de embolismo pulmonar es importante utilizar las escalas establecidas (Wells, Ginebra…). Hay que tener en cuenta que el Dímero D es muy inespecífico (se eleva ante múltiples causas como en el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la coagulación intravascular diseminada, infecciones, neoplasias, politraumatismos, antecedentes de cirugía…) y por lo tanto sólo servirá para descartar tromboembolismo pulmonar cuando la probabilidad sea baja/ intermedia.
- Síndrome aórtico agudo. Sospecha de disección aguda y rotura aneurismática (AngioTC aórtico).
- Sospecha de hemo-neumotórax, neumomediastino, fracturas costales (la fractura de los 3 primeros arcos debe hacer sospechar afectación de grandes vasos y la de los 3 últimos, afectación visceral) y vertebrales, contusión y laceración pulmonar, rotura diafragmática, luxación esternoclavicular (posible afectación de vasos subclavios), pseudoaneurisma.
- Síndrome de la vena cava superior. Su diagnóstico es clínico, por lo que estaría indicado de manera urgente únicamente si no se conoce la causa primaria.
SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO
Muchas de las exploraciones realizadas en el Servicio de Radiodiagnóstico (radiografía simple, TC, radioscopias…) emplean radiaciones ionizantes, que pueden ser causantes de efectos estocásticos en el feto (carcinogénesis, siendo las malformaciones congénitas raras). Ante la posibilidad de realizar una prueba radiológica que emplee radiaciones ionizantes a una mujer embarazada o con posibilidades de estarlo, hay que valorar conjuntamente entre el médico solicitante y el radiólogo la necesidad de la misma. Ésta se puede realizar si es estrictamente necesario. Si hay dudas, se puede consultar con el Servicio de Radioprotección.
Los contrastes yodados administrados durante el embarazo podrían causar hipotiroidismo neonatal. Únicamente se deben emplear cuando su uso sea esencial para llegar a un diagnóstico. Si se administran, hay que realizar el screening del hipotiroidismo al neonato para valorar la función tiroidea.
En cuanto a la RM, no se han documentado lesiones en el feto. Sin embargo, se recomienda precaución antes de someter a una paciente embarazada a una RM, y valorar el riesgo-beneficio. El uso de contraste con gadolinio (empleado en RM) durante el embarazo es controvertido. Hay pocos estudios que evalúen la exposición fetal al gadolinio. El gadolinio libre podría ser potencialmente neurotóxico. Por lo tanto, el uso debe limitarse a situaciones en las que los beneficios superan claramente los posibles riesgos.
En cuanto a la lactancia y el uso de contrastes yodados y con gadolinio, en los últimos estudios se ha demostrado que el paso de los mismos al neonato es mínimo, por lo que es seguro continuar con la lactancia y no es necesario suspenderla. Como actitud general, es importante que desde la Urgencia y antes de la solicitud de una prueba radiológica a una paciente en edad fértil se descarte la posibilidad de embarazo. Si el radiólogo y el médico están de acuerdo en la justificación clínica de la irradiación de un útero grávido o potencialmente grávido, hay que dejar constancia de tal decisión, explicarle a la paciente los riesgos que conlleva la realización de la prueba y entregarle el consentimiento informado.
RECUERDA:
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AUTORES
Bruno Simón Tárrega. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.
Pablo Sanz Bellón. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.
Amaia Pérez del Barrio. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.
Teresa Cobo Ruiz. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.
Bibliografía
- Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen. Adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Comisión Europea Dirección General de Medio Ambiente 2000.
- Guías de Práctica Clínica. Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA).
- The Royal College of Radiologists (1998) Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors, 4th Ed London: The Royal College of radiologists.
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- Felson B. Radiografía torácica. 3ªEd., corr. Madrid: científico médica. 1995.
- Sánchez Alvarez-Pedrosa C., editor. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica.1ª ed., 5ª reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill. 1997.
- Michael M. Lell, Katharina Anders, Michael Oder, Ernst Klotz, Hendrik Ditt, Fernando Vega- Higuera, Tobias Boskamp, Werner A. Bautz and Bernd F. Tomandl. New techniques in CTAngiography. Radiographics 2006;26:S54-S62.
