PRUEBAS DE IMAGEN EN URGENCIAS. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EN LA PATOLOGÍA ABDOMINO-PÉLVICA URGENTE. INDICACIONES

RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Técnica de utilidad limitada en la actualidad, con importante dosis de radiación (equivalente a 50 radiografías de tórax), por lo que se debe evitar su petición de forma sistemática en el dolor abdominal. Se realiza, generalmente, en decúbito supino. Su uso está justificado únicamente a las siguientes situaciones clínicas:

1.1       Sospecha de perforación de víscera hueca: en este caso la Rx debe realizarse en bipedestación incluyendo las cúpulas diafragmáticas (que no siempre quedan incluidas en la Rx de abdomen convencional, por lo que puede ser recomendable solicitar directamente Rx de tórax). En caso de que el paciente no tolere la posición, la Rx se realizará decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, donde se observará el neumoperitoneo como una línea o espacio radiolucente entra la silueta hepática y la pared abdominal o el diafragma.

1.2.      Sospecha de obstrucción intestinal: en el contexto clínico adecuado permite realizar el diagnóstico diferencial entre obstrucción e íleo paralítico. No obstante, la prueba de elección en casos de obstrucción es la TC abdominal.

1.3.      Detección de cuerpos extraños radiopacos.

1.4.      Valoración de posición de catéteres.

1.5.      Cólico nefrítico: exploración de utilidad controvertida que nos permite conocer información sobre el tamaño y la localización del cálculo, así como orientar su composición dependiendo de la densidad radiológica del mismo. Teóricamente, nos permite la visualización de aproximadamente el 90% de los cálculos radiodensos (como son los de fosfato y oxalato cálcico, cistina, fosfato amónico-magnésico, etc.) pero, en la práctica clínica, este porcentaje es sensiblemente menor debido al meteorismo o a la interposición de asas intestinales. En relación a las litiasis radiotransparentes (y, por lo tanto, no visibles mediante radiología simple), encontraremos composiciones menos frecuentes como son los cálculos de ácido úrico, xantina y los inducidos por la precipitación de fármacos como indivavir y suldamidas). Es útil como complemento a la ecografía en el seguimiento de patología litiásica y debe realizarse previamente a la ecografía para ayudar en la valoración de los hallazgos ecográficos.

ECOGRAFÍA

Debido a su disponibilidad, ausencia de empleo de radiaciones ionizantes y bajo coste se ha convertido en una técnica ampliamente utilizada en la valoración inicial de la patología abdominal urgente. Por el contrario, su rendimiento diagnóstico es menor en pacientes obesos, agitados y en presencia de abundante meteorización abdominal; además de ser una técnica operador dependiente.

En el contexto del paciente politraumatizado y/o hemodinámicamente inestable en los que no es factible realizar una TC abdominal de inmediato, resulta de gran utilidad una ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) para valorar la presencia de líquido libre intraperitoneal y orientar el origen del cuadro clínico.

Asimismo, la ecografía permite la realización de procedimientos intervencionistas percutáneos de urgencia, tanto diagnósticos (paracentesis) como terapéuticos (colocación de catéteres de drenaje en ascitis a tensión, en colecciones, en abscesos intraabdominales y como guía de la colecistostomía).

2.1. Ecografía abdominopélvica. Principales indicaciones.

• Apendicitis aguda: técnica de elección excepto en pacientes varones jóvenes con clínica altamente sugestiva, cuyo diagnóstico es clínico. En casos negativos o dudosos se recomienda reevaluación clínica y/o ecográfica si la evolución no es favorable.
• Colecistitis aguda: prueba de imagen de primera elección: foco hiperdenso con sombra acústica posterior (litiasis biliar), engrosamiento de la pared anterior > 3 mm, edema de pared con imagen de doble contorno y signo de Murphy ecográfico positivo (dolor intenso al centrar la vesícula en la pantalla y presionar con el transductor sobre el hipocondrio derecho, independientemente del momento del ciclo respiratorio en el que se encuentre el paciente).
• Sepsis de probable origen abdominal: como estudio inicial teniendo que completar muchas veces con TC.
• Sospecha de abscesos o colecciones intraabdominales, tanto en pacientes postoperados como en pacientes de riesgo (inmunodeprimidos): como estudio  inicial teniendo que completar muchas veces con TC.
• Complicaciones de trasplantes hepático, pancreático y renal.
• Masa abdominal palpable: estudio inicial orientativo que debe ser completado mediante otras técnicas (TC, RM…).

2.2. Ecografía urológica:

• Cólico nefrítico: la ecografía permite, a diferencia de la Rx simple, la visualización de las litiasis independientemente de su composición. El propósito fundamental es determinar la existencia de dilatación de la vía excretora y a qué nivel para guiar el tratamiento. ¿Cuándo resulta útil?:
  • Deterioro de la función renal.
  • Fiebre y/o parámetros infecciosos.
  • Persistencia del cuadro a pesar de un correcto tratamiento médico.
  • Pacientes monorrenos.
  • Pacientes pediátricos.
• Pielonefritis aguda complicada (PNA): el diagnóstico de PNA es clínico, no precisando pruebas de imagen ya que estas resultan normales hasta en un 70% de los casos, sin que por ello quede descartado el cuadro. En cambio, el paciente se beneficiará de una ecografía en caso de:
  • Edad: niños < 5 años y adultos > 65 años con patología de base predisponente a la infección por gérmenes poco habituales (inmunodepresión).
  • Deterioro de la función renal.
  • Paciente monorreno y anomalías urológicas conocidas.
  • Persistencia de la fiebre tras 72h de tratamiento.
  • Recurrencia rápida tras finalizar el tratamiento.
• Traumatismo renal: la ecografía es un método escasamente sensible, identificando únicamente hasta el 48% de las lesiones renales. La prueba de elección es la TC multifase (ver más adelante).
• Patología escrotal aguda:
  • Torsión testicular o de apéndice testicular.
  • Traumatismo testicular.
• Sospecha de rotura de pene.

TC ABDOMINO-PÉLVICO.

Es la prueba de imagen que permite una valoración más completa de la cavidad abdominal y su contenido en el entorno de la urgencia. Para alcanzar un rendimiento diagnóstico pleno es necesaria la administración de contraste yodado intravenoso, pudiéndose realizar distintas fases de adquisición en función de la sospecha clínica.

Los inconvenientes de la técnica incluyen una dosis de radiación alta (menor en equipos modernos) y los efectos secundarios de la administración de contraste yodado iv (nefrotoxicidad, reacciones alérgicas).

Contraindicaciones relativas:

• Alergia al contraste yodado.
• Insuficiencia renal:

– TFG 30-60 mL/min: suspender metformina e hidratación adecuada del paciente antes y después de la exploración.

– TFG < 30 mL/min: valorar riesgo-beneficio.

• Gestación.
• Paciente agitado.
• Inestabilidad hemodinámica severa.

Indicaciones:

1. Traumatismo abdominal (incluye renal):

• Paciente politraumatizado.
• Traumatismo penetrante.
• Traumatismo cerrado de moderada/alta energía.
• Traumatismo renal: ha de sospecharse en mecanismos de alta energía sin y con hematuria. Aparece hasta en un 10% de los casos de lesiones intraabdominales traumáticas. La TC es la prueba de elección dado que permite la identificación de laceraciones de pequeño tamaño, colecciones perirrenales y el estado de la vía urinaria, que mediante ecografía pueden pasar inadvertidos.

1. Obstrucción intestinal: permite confirmar su presencia, la etiología, el nivel de la obstrucción y su grado, así como la existencia de signos de sufrimiento intestinal.
2. Perforación de víscera hueca.
3. Sepsis de probable origen abdominal.
4. Sospecha de isquemia intestinal.
5. Patología aórtica aguda: disección aórtica (ha de incluir aorta torácica) y aneurisma aórtico infrarrenal.
6. Diverticulitis aguda: es la prueba de elección ya que permite detectar complicaciones (perforación, abscesificación…).
7. Abscesos y colecciones intraabdominales.
8. Pancreatitis aguda: a las 48-72 h del inicio de la clínica es fundamental para establecer el pronóstico y la detección de complicaciones asociadas. Si se realiza antes de las 48h se corre el riesgo de infravalorar el grado de severidad de la pancreatitis.
9. Hemorragia digestiva aguda o de repetición no filiada, con estudio endoscópico negativo.
10. Evaluación de complicaciones postquirúrgicas.
11. Dolor abdominal agudo no filiado.
12. Pacientes obesos en los que la ecografía no resulta un método adecuado. No obstante, en la TC también existe un límite máximo de peso que varía según el equipo, así como un diámetro máximo de gantry, debiendo individualizarse en función del paciente.

PUNTOS CLAVES

☺ RECUERDA:

• Proyección de Rx de abdomen estándar.
• Decúbito supino
• Bipedestación en sospecha de perforación y obstrucción.
• Ecografía en apendicitis y colecistitis aguda, pielonefritis aguda complicada y cólico renal complicado.
• TAC abdominal:
  • Obstrucción intestinal.
  • Perforación.
  • Traumatismos de alta energía.
  • Patología aórtica.
• Contraindicaciones relativas de TAC:
  • Alergia a contraste.
  • Insuficiencia renal.

 AUTORES

Amaia Pérez del Barrio. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.

Pablo Sanz Bellón. Médico residente. Servicio  de Radiodiagnóstico HUMV

Pablo Menéndez Fernández-Miranda. Médico residente. Servicio de Radiodiagnóstico HUMV.

Bibliografía

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