SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Delirium o síndrome confusional agudo: cuadro de inicio agudo (horas o días), con un curso fluctuante, consistente en alteración del nivel de consciencia, inatención y alteraciones cognitivas (alteraciones de memoria, desorientación, alteración del lenguaje…).

DEFINICIÓN

Esta sintomatología se puede acompañar de alteración en el ritmo sueño-vigilia, alteraciones de la percepción (alucinaciones o ilusiones), alteración conductual (hipo o hiperactividad, comportamiento inapropiado…) o cambios afectivos (labilidad emocional).

Es más frecuente en ancianos, sobre todo hospitalizados (10-30%), y puede indicar la presencia de un deterioro cognitivo subyacente.

ETIOLOGÍA

Habitualmente, su origen es multifactorial,  dándose en pacientes vulnerables con factores predisponentes (Tabla 1) expuestos a uno o más factores precipitantes (Tabla 2).

Los factores predisponentes de riesgo más importantes son las enfermedades neurológicas subyacentes, principalmente el deterioro cognitivo (con frecuencia no diagnosticado previamente), el ictus o la enfermedad de Parkinson.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El sindrome confusional agudo se presenta de forma aguda o subaguda (horas o días), con un curso fluctuante a lo largo del día, generalmente con empeoramiento vespertino y con una duración de días e incluso meses.

Como síntomas principales:

1. Alteración del nivel de consciencia: Es una de las manifestaciones más precoces, a veces sutil, pudiendo preceder en varios días a otros síntomas más floridos. La alteración del nivel de consciencia puede variar desde la somnolencia y la inatención (lenguaje incoherente y repetitivo, dificultad para la comprensión de órdenes complejas, distraibilidad ante estímulos irrelevantes…), que es la forma de presentación más frecuente, hasta un estado de estupor en casos más graves. También puede cursar con hipervigilancia, habitualmente en los casos de síndrome de abstinencia OH o a fármacos sedantes (menos habitual).
2. Alteración cognitiva (importante conocer el estado funcional previo):
   1. Desorientación en espacio, tiempo y persona.
   2. Alteración del lenguaje: incoherente, en ocasiones acompañado de disartria.
   3. Alteraciones mnésicas: principalmente en la memoria anterógrada o de fijación, y con amnesia posterior del episodio.
   4. Dificultades en el pensamiento complejo: abstracción, razonamiento, planificación y funciones ejecutivas.
   5. Alteraciones visoperceptivas: falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones, de predominio visual (visión de bichos, animales…), pero también auditivas y somestésicas.
3. Alteraciones conductuales: agitación psicomotriz, desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, cambios emocionales con labilidad emocional, ansiedad, hipomanía. Es típica la alteración del ritmo sueño-vigilia.
4. Otras manifestaciones: en ocasiones pueden presentar incontinencia urinaria y trastorno de la marcha con caídas repetidas. No se acompaña de focalidad neurológica de nervios craneales ni de déficit sensitivo-motor.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, siendo un trastorno infradiagnosticado. Inicialmente se debe establecer el diagnóstico del síndrome confusional agudo, y posteriormente buscar el posible agente etiológico.

1. Anamnesis: lo más importante es obtener una historia de un testigo fiable e identificar factores predisponentes y precipitantes. Se recogerán los siguientes datos:
   1. Situación funcional previa, incluido estado cognitivo y emocional (descartar depresión).
   2. Antecedentes personales.
   3. Tratamiento habitual y cambios en la medicación.
   4. Tóxicos (principalmente OH).
   5. Historia actual, con especial énfasis en datos de infección aguda.

1. Exploración física: sistémica completa, comenzando con las constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, glucemia capilar), buscando posibles focos de infección y con especial atención a signos como ictericia y asterixis (enfermedad hepática), mordedura lingual (crisis epiléptica)…

1. 1. Exploración neurológica: se realizará una evaluación cognitiva básica, valorando nivel de consciencia, atención (recitar días de la semana, meses del año, dígitos…) y orientación, así como memoria. Además, evaluación de focalidad neurológica (nervios craneales, déficit sensitivo-motor, ataxia y marcha) y meningismo.

1. Pruebas complementarias: su solicitud debe realizarse en función de la etiología que se sospeche, existiendo una serie de pruebas básicas de primera línea:
   1. Hemograma.
   2. Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones -Na, K, Ca, Mg-, Pruebas de función hepática -AST, ALT, Bi, FA, GPT-, hormonas tiroideas y PCR).
   3. Coagulación básica.
   4. Elemental y sedimento de orina.
   5. ECG.
   6. Rx tórax.

Según la etiología que se sospeche se solicitarán otras pruebas complementarias:

• Analítica con amonio, amilasa, VSG, gasometría arterial, enzimas cardíacas…
• Niveles de fármacos: digoxina, litio, antiepilépticos… Tener en cuenta que en ocasiones los niveles séricos no se correlacionan con la toxicidad.
• Tóxicos en orina.
• TC craneal (en caso de no encontrar otra etiología, y como prueba inicial en casos de antecedente de TCE o datos de focalidad neurológica).

En caso de no localizarse origen del síndrome confusional agudo, estará indicado completar el estudio con pruebas complementarias más específicas:

• Electroencefalograma (EEG): descartar crisis epilépticas, estado postcrítico y estatus no convulsivo. Útil también en los casos de encefalopatías metabólicas (urémica, hepática…) o infecciosas (herpética, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob…).
• Resonancia magnética craneal (RM).
• Punción lumbar (Realizar tras TC craneal): En caso de sospecha de meningitis, encefalitis o HSA con TC normal (6-8 horas tras el inicio del cuadro).
• Estudio analítico completo con ácido fólico, vitamina B12, marcadores tumorales, hormonas (cortisol…), estudio inmune básico (FR, ANA), serologías de sífilis y VIH, porfirinas en orina…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Demencia: generalmente el inicio no es tan agudo, si no subagudo o crónico, y más estable, con progresión paulatina. El nivel de consciencia es normal y no presentan tantas alteraciones visoperceptivas.
• Ictus: descartar ictus con afectación del lenguaje (a nivel temporal, de predominio izquierdo) y otros como el ictus parietal de hemisferio no dominante (generalmente derecho). En este caso,  el inicio es agudo, brusco, sin fluctuaciones y con nivel de consciencia, atención y percepción conservadas.
• Enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia (curso crónico, de inicio generalmente en personas jóvenes, con nivel de consciencia y atención normales, que se acompaña de alucinaciones auditivas e ideas delirantes estructuradas), los cuadros afectivos (depresión, trastorno bipolar), trastornos disociativos…

TRATAMIENTO

Ante un paciente agitado, el tratamiento del síndrome confusional agudo está basado en: control de la conducta, evaluación del paciente y tratamiento.

La primera estrategia terapéutica son las medidas generales y no farmacológicas: estabilización hemodinámica, ambiente tranquilo y sin ruidos, con buena iluminación, evitando el cambio de acompañante, realizando higiene del sueño y movilización temprana. Llevar a cabo tratamiento del dolor, una correcta hidratación y nutrición y la reducción del uso y de las dosis de los fármacos psicoactivos.

En ocasiones se precisa tratamiento farmacológico sintomático, aunque debe evitarse en la medida de lo posible:

Agitación leve: Antidepresivos como la trazodona (Deprax®) 50-150 mg en dosis única al

acostarse. Plantearse el uso de tiamina 100 mg (si consumo OH), flumazenilo (Anexate®) a dosis de 0,3 mg (hasta 7 dosis si buena respuesta) y naloxona en bolo a dosis de 0,01 mg/kg si sospecha de administración previa de opioides.

Agitación intensa: están indicados los fármacos neurolépticos.

• Haloperidol (comp 10 mg, solución oral 1 mg=1 gota, amp im/iv de 5 mg): continúa siendo el tratamiento clásico y estándar. Se recomienda usar la menor dosis eficaz, es decir, comenzar con 0,5-5 mg (según grado de agitación), reservando las dosis más altas de 5-10mg, y la vía parenteral (iv o im) para los casos más severos. Se puede repetir la dosis a los 30-60 minutos si fuese necesario. La vía endovenosa tiene riesgo de prolongación del QT, por lo que debe de utilizarse sólo en casos de extrema urgencia.
• Otros neurolépticos: es el tratamiento de elección en pacientes ancianos y en casos de parkinsonismo asociado. Debe administrarse antipsicóticos atípicos como la quetiapina 25 mg 2 veces al día, risperidona 0,5 mg 2 veces al día u olanzapina 2,5-5 mg 2 veces al día.
• Otras opciones son el clometiazol (Distraneurine®), levomepromazina (Sinogan®) 25-50 mg o clorpromazina (Largactil®) .
• Benzodiacepinas (BZD) vía im o intravenosa: Diazepam (Valium®) 5 y 10 mg, Lorazepam (Orfidal®) 1-2 mg/6-8h o Midazolam (Dormicum®) 5 y 15 mg. Las benzodiacepinas tienen un inicio de acción más rápido que los antipsicóticos pero pueden empeorar la sedación y la confusión. Por tanto, su uso en esta entidad es limitado, estando principalmente indicadas en caso de abstinencia alcohólica o en casos de contraindicación de neurolépticos.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Carlos Fernández Galache. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

María Jesús Rivera Sánchez. Médico residente. Servicio de Neurología HUMV

Daniel Gallo Valentín. Médico residente. Servicio de Neurología HUMV

Sara López García. Médico adjunto. Servicio de Neurología HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Mendez MF, Gershfield DN. Delirium. In Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic Jeds. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 2004:29-40.
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5. Sharon K Inouye, Rudi G J Westendorp, Jane S Saczynski. Delirium in elderly people. Lancet. 2014; 383:911-22.