SEPSIS: MANEJO EN URGENCIAS

La sepsis es un síndrome grave con alta mortalidad, donde cada hora de demora en la administración adecuada de antibióticos reduce la supervivencia en un 7,6%. La prevalencia e incidencia están en aumento, con notables variaciones entre países y un importante subdiagnóstico.

DEFINICIÓN

La sepsis es un síndrome clínico que presenta elevada mortalidad, la supervivencia disminuye un 7,6% por cada hora de retraso en la correcta administración de antibióticos. La prevalencia y la incidencia se encuentran en aumento (incremento de un 8,7% cada año) con enorme variabilidad entre países lo que supone un importante infradiagnóstico.

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta del organismo producida ante una variedad de agresiones clínicas graves. Deben cumplirse dos o más de los siguientes criterios:
  • Fiebre con temperatura (Tª) > 38 ºC o hipotermia < 36 ºC
  • Frecuencia cardiaca (FC) > 90 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria (FR) > 20 rpm (respiraciones por minuto) y/o PaCO2 < 32 mmHg
  • Recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4000/mm3, o presencia de > 10 % cayados (formas inmaduras)
• Sepsis: disfunción orgánica causada por una respuesta inflamatoria del huésped ante la entrada de microorganismos o sus toxinas al torrente circulatorio. Es un proceso dinámico y que puede progresar a un daño multiorgánico. La disfunción orgánica se define como el aumento en dos o más puntos en la escala SOFA (Sequential- related Organ Failure Assessment) (ver Tabla 3) o ≥ 2 criterios del qSOFA (quick SOFA) (ver Tabla 1).

• Shock séptico: sepsis que a pesar de una adecuada reposición de volumen presenta:
  • Necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg
  • Lactato sérico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl)
• Código Sepsis: actuaciones dirigidas a la detección precoz, tratamiento inmediato y atención global del paciente con sospecha/confirmación de sepsis. Se activará en pacientes con sospecha de infección y signos de disfunción orgánica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas son inespecíficos, variables y muchas veces se superponen a los de las enfermedades subyacentes.

DIAGNÓSTICO

• Sospecha y detección precoz de bacteriemia y/o sepsis tras anamnesis.
• Exploración física: TA, FC, FR, Tª, Sat O2 por pulsioximetría, nivel de consciencia (glucemia capilar), colocación de sonda vesical y control de diuresis.

• Estabilización clínica, hemodinámica y respiratoria: oxigenoterapia (mantener SatO₂ > 93% y acceso venoso (2 vías periféricas de calibre grueso 14-16G).
• Perfil de sepsis (glucosa, iones, urea, creatinina, GOT (AST), GPT (ALT) y bilirrubina total, PCR, procalcitonina y lactato). Hemograma y coagulación. Gasometría (arterial o venosa) dependiendo del contexto clínico.
• Cultivos: Extracción de hemocultivos (2 tandas de aerobio y anaerobio) incluso sin fiebre, siempre y cuando no retrase el inicio de antibioterapia (< 1 hora) y cultivos dirigidos (esputo, exudados, urocultivo, antigenuria frente a Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila, punta de CVC, etc.) dirigidos a foco infeccioso sospechoso.
• Antibioterapia empírica en < 45 minutos.
• Valoración pronóstica (SOFA) y destino del paciente con infección: alta, ingreso en observación, unidad de corta estancia (OCEU), planta de hospitalización, unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Pruebas de imagen (Rx tórax, eco/TC abdominal…): se solicitarán en función de la sospecha clínica para localizar el foco infeccioso e incluso para su drenaje o abordaje.

**Introducción progresiva de la ecografía clínica a pie de cama (como prueba complementaria a la anamnesis y exploración física) para estudio del shock (protocolo RUSH), identificación de foco infeccioso, control hemodinámico y ayuda en la toma de decisiones vitales.

VM: ventilación mecánica; PAM: presión arterial media; N/A: noradrenalina/adrenalina; DBT: dobutamina; ECG: escala coma de Glasgow; Tabla adaptada de Singer M, et al. JAMA, 2016; 315:801-10, y de Vincent J.L, et al. Intensive Care Med. 1996; 22:707-10.

TRATAMIENTO

Una vez realizada una identificación precoz de la sepsis es importante establecer un manejo precoz (LA SEPSIS MATA, CADA HORA CUENTA).

• Medidas a realizar en la primera hora:
  • Medir niveles de lactato
  • Obtener hemocultivos x2 antes de la administración de antibióticos sin retrasar la misma
  • Inicio precoz de fluidoterapia
  • Administración precoz de antibióticos de amplio espectro
  • Inicio de vasopresores si persiste hipotensión arterial a pesar de fluidoterapia.
• Otras medidas en las 6 primeras horas:
  • Aviso precoz a la UCI si hay inestabilidad a pesar de medidas iniciales
  • Monitorizar hemodinámicamente utilizando predictores estáticos (TAM, diuresis…) o dinámicos (cambios respiratorios de la vena cava, cálculo del gasto cardiaco) y reevaluar estado del paciente
  • Monitorización de niveles de lactato
  • Identificación y control del foco infeccioso

• Fluidoterapia:
  • En caso de hipotensión arterial o lactato > 4 mmol/l.
  • 30 ml/Kg en las primeras 1-3 horas.
  • Uso de cristaloides (Suero salino fisiológico) como primera línea.
  • Actualmente está surgiendo la recomendación del uso de soluciones balanceadas como Ringer Lactato o Plasmalyte ® (para evitar acidosis hiperclorémica).
  • Se recomienda el uso de Albúmina en pacientes que no responden a cristaloides o en quienes reciben gran volumen de los mismos.
  • No se recomienda el uso de almidones o gelatinas para la resucitación (mayor morbimortalidad sin mejorar los cristaloides).
  • Importancia de monitorizar la respuesta:
    • TAM > 65 mmHg
    • Diuresis > 0,5 ml/Kg/h (o PVC 8-10 mmHg o SatO₂ > 70%)
    • Descenso de niveles de lactato (<4 mmol/l)
  • Disminuir el volumen a administrar en pacientes ancianos o cardiópatas para evitar sobrecarga de volumen.
  • Nuevo papel de la ecografía clínica a pie de cama para identificación de datos de sobrecarga (Líneas B bilaterales en eco pulmonar, dilatación de vena cava inferior…).

• Antibioterapia y control del foco:
  • Iniciar lo antes posible tras identificación de la sepsis (en la primera hora).
  • Tras la obtención de cultivos (si es posible).
  • Antibióticos de amplio espectro según foco, comorbilidades, inmunosupresión, aislamientos previos, resistencias antibióticas de la comunidad…
  • Identificación y control del foco si es posible (dentro de las primeras 6 horas): cambio de SV, drenaje de colecciones, retirada de CVC, valorar IQ si fuera preciso (colecistitis, apendicitis o diverticulitis complicadas…)

Antibioterapia empírica inicial sin claro foco:

• Otras medidas:
  • Drogas vasoactivas:
    • Si a pesar de una infusión de 2-3 L de sueroterapia (en 1-3 horas) mantiene una PAM < 65 mmHg
    • Monitorización del paciente
    • Por CVC, aunque las nuevas guías recomiendan considerar administración periférica de forma inicial si no disponemos de acceso central, pudiendo mantener dicho acceso hasta 72 horas. Se recomienda asegurar la colocación del catéter por ecografía
    • La noradrenalina (0,04µg/Kg/min) es el fármaco de elección. Dopamina (4-8 µg/Kg/min) como alternativa o en asociación en caso de shock en pacientes con disfunción cardíaca y adecuada reposición de volumen.
  • Corticoides:
    • En pacientes con shock séptico con requerimiento continuo de drogas vasoactivas y persistencia de hipotensión arterial
    • Actocortina 200 mg/ día ev. (50 mg / 6h)
  • Transfusión de componentes sanguíneos:
    • Concentrados de hematíes sólo si Hb < 7 g/dl
    • Pool de plaquetas si < 10.000
  • Oxigenoterapia:
    • En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por Sepsis
    • No se dispone de mucha evidencia
    • En últimas recomendaciones, preferencia por oxigenoterapia de alto flujo frente a VMNI
  • Control de la glucemia
  • Administración de Bicarbonato ev: en acidosis metabólica graves (pH < 7,2) y fracaso renal agudo (AKIN 2-3)
  • Tromboprofilaxis:
    • Si no hay contraindicaciones (hemorragias)
    • HBPM
  • Profilaxis de úlcera gástrica de estrés: tratamiento con omeprazol en pacientes con factores de riesgo de sangrado gastrointestinal.

SITUACIONES ESPECIALES

• En pacientes con riesgo de infección por SARM (antecedentes de infección o colonización por SARM, administración de antibióticos ev en los últimos dos meses, portadores de CVC, hemodiálisis, hospitalizaciones recientes…) asociar antibióticos activos frente al mismo: Vancomicina o Daptomicina.
• En pacientes con alto riesgo de infección fúngica (Candida Score: nutrición parenteral, cirugía abdominal reciente, ingreso reciente en UCI, colonización por Cándida, shock séptico. Otros: neutropenia, inmunosupresión, ) asociar Caspofungina i.v (dosis de carga de 70 mg y posteriormente 50 mg al día).
• En pacientes alérgicos a la penicilina: Tigeciclina 100 mg (posteriormente 50 mg c/12h) + Levofloxacino 500 mg i.v. c/12h ± Amikacina 15mg/Kg/24h (si shock séptico) ± Daptomicina 8 mg/Kg/24h (si sospecha de SARM).

ERRORES FRECUENTES. PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Estela Cobo García. Médico adjunto.  Servicio de Urgencias. HUMV

Nuria Puente Ruiz. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV

José David García Palacios. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Singer M; Deutschman C.S; Seymour CW; et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
2. Fernando SM, Tran A, Taljaard M, et al. Prognostic Accuracy of the Quick Sequential Organ Failure Assessment for Mortality in Patients With Suspected Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018;168:266-75.
3. Gilbert DN, Kalil AC, Klompas M, et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA) POSITION STATEMENT: Why IDSA Did Not Endorse the Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Clin Infect Dis. 2018;66(10):1631-5.
4. Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018; 44: 925-28. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-38.
5. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y.
6. León Gil C, García-Castrillo L, Moya Mir M, et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en el Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias. 2007;19: 260-72.
7. Cortellaro F, Ferrari L, Molteni F, et al. Accuracy of point of care ultrasound to identify the source of infection in septic patients: a prospective study. Intern Emerg Med. 2017 Apr;12(3):371-378. doi: 10.1007/s11739-016-1470-2