URGENCIAS UROLÓGICAS (II)

Las urgencias urológicas, aunque a menudo pasan desapercibidas en el contexto de un paciente politraumatizado, pueden poner en riesgo la vida del paciente y comprometer la función de órganos vitales. Desde la hematuria, un signo de alarma que puede indicar desde infecciones hasta tumores, hasta la gangrena de Fournier, una emergencia que requiere una intervención inmediata, este capítulo te guiará a través de las principales patologías urológicas que requieren una atención urgente.

HEMATURIA

Sangre (macroscópica o microscópica) en la orina, de cualquier nivel de la vía urinaria. Diferenciar de la uretrorragia (sangrado uretral sin relación con la micción) o de la metrorragia (sangrado a nivel vaginal). Se considera hematuria a partir de más de 2-3 eritrocitos por campo de 400 aumentos.  A partir de 100 hematíes por campo: macrohematuria.

En función de su inicio durante la micción, distinguimos:

– Hematuria inicial: sospecha patología uretral, prostática o del cuello vesical.

– Hematuria terminal: sugiere origen vesical.

– Hematuria total: sugiere una hemorragia supravesical, pero cuando es franca e intensa su origen puede estar localizado en cualquier punto del tracto urinario.

En función de su intensidad distinguiremos:

• Hematuria leve: sin repercusión a nivel analítico (no anemización).
• Hematuria moderada: disminución del hematocrito y repercusión hemodinámica, precisando la transfusión de <6CH para mantener la estabilidad.
• Hematuria severa: precisa >6CH para mantener estabilidad hemodinámica.

Causas  frecuentes de hematuria son las litiasis o la infección en el tracto urinario. Siempre hay que descartar patología oncológica (renal, ureteral, vesical, prostática). Otras causas son: hiperplasia prostática, trastornos en la coagulación, traumatismos o nefropatías.

Diagnóstico: Situaciones clínicas que orientan al origen de la hematuria:

• Dolor suprapúbico, disuria: cistitis.
• Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.
• Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, fiebre: prostatitis aguda
• Dolor cólico renoureteral: litiasis urinaria.
• Consumo de ciclofosfamida: cistitis hemorrágica.
• Síndrome constitucional, hematuria con coágulos: proceso tumoral.
• Edema periférico, hipertensión arterial: glomerulonefritis.

Exploración física: estabilidad hemodinámica (TA, FC) y características de la orina (clara, teñida, colúrica, hematuria franca, coágulos).

Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica y coagulación (descartar anemia, fracaso renal y/o coagulopatía). Radiografía de abdomen en sospecha litiasis urinaria como causa de hematuria y ecografía urológica urgente en caso de antecedente traumático.

Tratamiento: en el servicio de Urgencias descartar causas tratables y orientar el estudio de forma ambulatoria en consulta de Urología. La hematuria franca que no cede con el lavado requiere valoración urgente por Urología de cara a valorar necesidad de ingreso hospitalario.

• Si hematuria leve, sin repercusión analítica/hemodinámica, sin coágulos: alta con ingesta hídrica abundante (3L/día) y explicando signos de alarma por los que reacudir (hematuria con coágulos que dificultan/impiden la micción). En caso de una hematuria sin filiar, remitir a la consulta de Urología solicitando previamente una ecografía urológica preferente y citologías de orina para descartar patología urológica tumoral (“Toda hematuria monosintomática es una neoplasia hasta que se demuestre lo contrario”)
• Si hematuria moderada/severa, con retención de orina por coágulos o con repercusión hemodinámica: Sondaje uretral con sonda triple vía 20-22Ch, lavado manual para eliminar coágulos e inicio de lavado vesical continuo. En caso de no ceder pese al lavado, requerirá valoración por Urología.

Casos particulares:

• Hematuria ex vacuo: tras descompresión brusca de la vejiga después de una distensión severa y mantenida (retención de orina, globo vesical). Es importante vaciar la vejiga de forma paulatina, pinzando 15 minutos la sonda cada 300 cc de orina evacuada.
• Hematuria post RTU/ post enucleación prostática /post fotovaporización: la cicatriz de la zona resecada se desprende a las 2-4 semanas, produciendo sangrado habitualmente leve. Tranquilizar al paciente y recomendarle las mismas medidas que en cualquier hematuria no anemizante.

GANGRENA DE FOURNIER

Fascitis necrotizante polimicrobiana que se extiende rápidamente, afectando a genitales externos, periné, área perianal y pudiendo afectar a los muslos e incluso la pared abdominal.

Es una enfermedad rara pero de elevada tasa de mortalidad (5-55%); es una auténtica emergencia urológica. Afecta principalmente a varones, mayores de 50 años, obesos, diabéticos e inmunodeprimidos. Se origina a partir de una infección del tracto urinario, un absceso perianal/perirrectal, instrumentación urológica o traumatismo peno-escrotal.

Es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz, antibioterapia de amplio espectro endovenosa y valoración por parte de Urología para realizar desbridamiento quirúrgico de los tejidos afectados.

• Clínica:

1. Primera fase (24-48 horas): Síntomas inespecíficos asociados a dolor local, prurito, edema y eritema.
2. Segunda fase (invasiva): manifestaciones inflamatorias locorregionales: dolor perineal, eritema escrotal y/o peneano y fiebre.
3. Tercera fase (necrótica): rápido empeoramiento del estado general, evoluciona a shock séptico en el 50% de los casos.
4. Cuarta fase (resolución): restauración de tejidos necrosados, cicatrización lenta, granulación profunda y, posteriormente, epitelización (durante varios meses).

• Diagnóstico: clínico por exploración perineo-genital. Eritema, edema y tumefacción en fases precoces; crepitación y placas de necrosis cutánea y exudado maloliente en fases más avanzadas. Si existen dudas del cuadro realizar TAC orientado a la búsqueda de gas en el tejido subcutáneo.
• Tratamiento: multimodal, requiriéndose:
  • Tratamiento de soporte: Sueroterapia, fármacos vasoactivos e ingreso en Cuidados Intensivos.
  • Antibioterapia: de amplio espectro, normalmente con carbapenemes (Meropenem 1g/8 horas o Ertapenem 1 g/24 horas) o ureidopenicilinas (Piperacilina/Tazobactam 4g/8 horas). Puede realizarse también triple terapia con cefalosporina de tercera generación + aminoglucósido + antianaerobio (Metronidazol 500 mg/8 horas o Clindamicina 600 mg/ 8 horas).
  • Tratamiento quirúrgico: sondaje vesical, desbridamiento quirúrgico urgente de todo el tejido afecto. Curas con vigilancia estrecha, pudiendo requerir nuevos desbridamientos.

PARAFIMOSIS

Retracción del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balanoprepucial, sin poder situarse en su posición inicial.

Clínica y exploración: Dolor y edema de mucosa de glande y prepucio, separado del resto del tallo peneano por un anillo de constricción. Si no se resuelve adecuadamente, puede producir infección e incluso gangrena del glande.

Tratamiento: Reducción manual, recolocando el prepucio en su posición habitual. Para ello, se identifica el anillo estenótico y se tracciona con los dedos índice y corazón mientras que con los pulgares se comprime el glande. En caso de no conseguirse la reducción manual puede ser necesaria la reducción quirúrgica.

PRIAPISMO

Erección patológica, de más de 4 horas de evolución, provocada por anomalías en la hemodinámica de la erección. Por su fisiopatología:

• Priapismo isquémico o de bajo flujo (>95%): urgencia urológica. La demora conlleva disfunción eréctil permanente o incurvaciones. Ocurre por una dificultad en el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. Erección completa, muy dolorosa, de pocas horas de evolución. El tratamiento consiste en restablecer el flujo arterial, primero con la irrigación y aspirado de cuerpos cavernosos, pudiendo requerir la inyección intracavernosa de agonistas alfa-adrenérgicos. En caso de no resolverse, el tratamiento es quirúrgico.
• Priapismo no isquémico o de bajo flujo (<5%): Secundario a una fístula arteriovenosa (arteria cavernosa y sinusoides cavernosos); habitualmente tras un traumatismo peneano/perineal. Erección incompleta, generalmente no dolorosa, muchas horas o días. No es una urgencia urológica; más del 50% se resuelven de forma conservadora, aunque puede requerirse la embolización supraselectiva de la fístula.

TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS

5.a) TRAUMATISMO RENAL

Es el órgano genitourinario que resulta dañado con más frecuencia. En la mayoría de las ocasiones requiere un manejo conservador, sin necesidad de tratamiento quirúrgico. En el 90-95% de los casos se produce por un traumatismo cerrado, generalmente en accidentes de tráfico, aunque también en caídas, deportes de contacto y agresiones.

Clínica y exploración: dolor lumbar y hematuria, abrasiones en el flanco o fracturas costales hacen sospechar lesión renal. Una masa en flanco sugiere hemorragia retroperitoneal cuantiosa y hace sospechar una lesión renal grave. Evaluar la estabilidad hemodinámica en el momento del ingreso y realizar un examen físico completo.

Pruebas complementarias: si sospecha de sangrado persiste con anemización progresiva, afectación de la función renal, especialmente si la lesión es bilateral o en pacientes monorreno.

Un TAC abdominopélvico con contraste es la prueba de imagen de elección en pacientes estables, con fase arterial que nos permita identificar si existen focos de sangrado activo, y con fase excretora para valorar la vía urinaria.

Indicaciones de realización de pruebas de imagen:

• Hematuria macroscópica (o microscópica con un episodio de hipotensión).
• Inestabilidad hemodinámica.
• Lesiones por desaceleración.
• Trauma penetrante.
• Signos sugestivos de trauma renal (dolor en flanco, fracturas costales, vertebrales, masa en flanco, distensión abdominal).

Tratamiento: En los traumatismos cerrados grado 1-4, en pacientes estables, el manejo es conservador con reposo absoluto, antibioterapia y analgesia. Se requiere control con prueba de imagen posterior y revisión ambulatoria para diagnosticar posibles complicaciones (anulación funcional, HTA, atrofia renal). En pacientes con inestabilidad hemodinámica y en algunos traumatismos penetrantes y/o grado 5, está indicada la exploración quirúrgica. En caso de pacientes estables, pero con objetivación de sangrado activo en el angioTC, debe valorarse la embolización endovascular, pudiendo evitar la nefrectomía en el 67% de los casos. En caso de extravasación urinaria, puede estar indicada la derivación con catéter ureteral o nefrostomía percutánea.

5.b) TRAUMATISMO URETRAL

Clínica y exploración: sospechar en traumatismos pélvicos con uretrorragia, hematomas perineoescrotales e imposibilidad/dificultad para la micción. La hematuria y el dolor miccional suelen estar presentes en roturas incompletas.

Pruebas complementarias: La uretrografía retrógrada es la prueba estándar en la valoración inicial del traumatismo uretral en el varón, mientras que en la mujer está indicada la cistouretroscopia.

Tratamiento: En caso de sospecha de rotura uretral debe ser valorado por Urología previo al intento de sondaje. Habitualmente la derivación urinaria se realiza con cistotomía suprapúbica o con un intento precoz de realineamiento con cateterización transuretral.

5.c) FRACTURA DE PENE

Se  produce generalmente por golpe directo en el pene en erección (contra la sínfisis del pubis y el periné), produciéndose la rotura de la albugínea del cuerpo cavernoso. En un 10-20% de los casos se acompaña de rotura uretral o del esponjoso. Se presenta como un sonido de estallido súbito, con dolor y detumescencia inmediata. Posteriormente se inicia hematoma peneano que puede propagarse hasta la pared abdominal inferior. El diagnóstico es clínico, aunque puede apoyarse en una ecografía peneana que identifique la rotura albugínea en casos dudosos. De confirmarse, está indicada la cirugía con sutura de la zona dañada.

5.d) TRAUMATISMO TESTICULAR

Traumatismo local con dolor y hematoma escrotal, náuseas y vómitos. Debido al edema escrotal, puede requerir ecografía escrotal para valorar una posible rotura de la albugínea testicular (cirugía urgente con sutura de la misma). En caso de hematoma escrotal sin rotura testicular se realiza manejo conservador con antiinflamatorios, reposo y antibioterapia.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Ester Fernández Guzmán.  Médico residente. Servicio Urología HUMV.

David López Fernández. Médico adjunto. Servicio Urgencias HUMV.

 Mario Domínguez Esteban. Médico adjunto. Servicio de Urología HUMV.

Sergio Zubillaga Guerrero. Médico adjunto. Servicio de Urología HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

• European Urology Guidelines 2021. Urological infections, Urolithiasis, Urological trauma, Priapism.
• Campbell-Walsh Urología. Alan Wein, Louis Kavoussi, Andrew Novik, Alan Partin, Graig Peters. 10ª Edición. Ed Panamericana
• Urología Práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. 5ª Edición. Ed Elsevier.